乳がんの治療法が改善されるたびに.乳房再建の時期や方法にも大きな影響を及ぼしています。 その最たるものが.乳がん治療システムにおける放射線治療の位置づけの変化です。 1980年代初頭.局所放射線治療は乳がん患者の生存率を向上させないと考えられていたため.ほとんど使用されていなかった[1-8]。 この間.乳房温存手術や即時乳房再建術が増加しました。 しかし.1990年以降.一連の無作為化比較試験により.術後放射線治療が早期乳癌患者の局所再発率を低下させ.生存率を向上させる効果があることが示されています［9-10］。 そのため.即時乳房再建の主な対象でもある早期乳がん患者に対して.術後放射線治療を行うことが多くなっています。 このように乳がんの治療方法が変化したことで.乳房再建の方法や時期を調整する必要が出てきました。 放射線治療と乳房即時再建はどのような関係にあるのでしょうか？ どう対応すべきか？ 本稿では.この2つの問題についての文献をレビューし.分析する。 1.乳癌における術後放射線治療の適応 1997年.デンマーク［9］とカナダ［10］で行われた無作為化比較試験の結果がNew England Journal of Medicineに掲載された。 この画期的な研究の結果.術後放射線治療が早期乳がん患者さんの局所再発率を低下させることが明らかになりました。 それ以来.早期乳がん患者に対して.術後放射線治療が行われるようになりました。 乳がんの術後放射線治療に関する権威あるガイドライン（米国臨床腫瘍学会ASCOなど）のほぼすべてが.「腋窩リンパ節転移が4個以上あるT1またはT2」「腫瘍径5cm以上」の患者に対して術後放射線治療を推奨するようになっています[11]。 多くの施設では.リンパ節転移が1～3個の患者さんには.術後の放射線治療を推奨しています。 また.多くの施設では.リンパ節転移が1～3個陽性の患者さんには.術後の放射線治療を積極的に検討することを推奨しています。 再建乳房に対する放射線治療の影響 多くの著者が乳房再建後に術後放射線治療群と術後放射線治療なし群を比較し.術後放射線治療群では術後放射線治療なし群に比べ合併症発生率が有意に高いことを明らかにしています。 これらの研究では.プロテーゼ.TRAMフラップ.DIEPフラップなど.さまざまな乳房再建術が用いられました。 発生した合併症は.包皮の拘縮.プロテーゼの露出.感染.脂肪壊死.皮膚のしわ.フラップ拘縮などである。 1997年.Williamsらは.TRAMフラップによる乳房再建後に術後放射線治療を受けた患者（19例）.TRAMフラップによる乳房再建後に術後放射線治療を受けなかった患者（572例）.術後放射線治療終了後に延期した乳房再建を受けた患者（108例）の3群のレトロスペクティブ研究を実施しました[12]。 放射線治療後群では.52.6%の患者に著しいフラップの変化が見られ.31.2%の患者に再手術が必要であった。 2000年.Spearらは生理食塩水による乳房再建後に術後放射線治療を受けた患者40人と.術後放射線治療を受けずに同じ手術を受けた患者40人をレトロスペクティブに調査し［13］.術後放射線治療群の合併症率は対照群より有意に高く（52.5%対10%.p<0.001）.術後放射線治療群の約2/3で心膜拘縮の症状が見られたが.一方では 対照群では.拘縮の症例はなかった。 2001年.テキサス大学M.D.アンダーソンがんセンターは.TRAMフラップによる術後即時乳房再建と術後放射線療法を行った32例と.TRAMフラップによる術後放射線療法終了後の遅延乳房再建70例について検討した[14]。 その結果，早期のフラップ合併症（血管閉塞，フラップの一部または全壊など）の発生率は両群間に有意差はなかったが，長期合併症（脂肪壊死，フラップ萎縮，拘縮）の発生率は即時再建群の方が遅延再建群より有意に高かった（87.5％対8.6％，P<0.001）． 即時乳房再建群の28％までは.放射線治療による重度のフラップ拘縮と変形を修復するために.他のフラップを用いた場合でも再手術を必要としました。 2002年.RogersらはDIEPフラップによる乳房再建後に術後放射線治療を受けた患者30人と.術後放射線治療を受けずに同じ手術を受けた患者30人を比較し［15］.術後放射線治療群の方が対照群よりも合併症率が有意に高いことを明らかにした。 発生した合併症は.脂肪の液化（23.3%対0%.P<0.001）.線維化と皮膚のしわ（56.7%対0%.P<0.001）.フラップ拘縮（16.7%対0%.P<0.001）であった。 放射線治療による傷害のメカニズムには.微小血管閉塞説と細胞の直接傷害による染色体変異説がある[16]。 最近の研究では.ほとんどが後者を支持している[17]。 ヒト［18］および動物［19］の放射線被曝皮膚の電子顕微鏡による研究では.微小血管塞栓症は散発的であったが.線維芽細胞の超微細構造（ミトコンドリア.粗面小胞体.核など）に広範囲な永久障害があり.それが数十年後に持続したことが明らかになった［18-19］。 放射線治療は.線維芽細胞と線維芽細胞幹細胞に損傷を与え.幹細胞の複製と新生血管の形成を阻害することにより.創傷治癒とフラップや皮膚片の生存を遅らせることができる[14-16]。 乳房再建が放射線治療に及ぼす影響 乳房再建を直ちに行うと.術後の放射線治療野設計に悪影響を及ぼすことがある[20-21]。 乳房の内側リンパ節領域への術後放射線治療が生存率を有意に改善することが.即時比較試験で示されました[22-23]。 しかし.乳房再建後に胸骨の横にできる傾斜は.この部分の放射線治療の精度に影響を与え.内側リンパ節領域の線量不足や隣接組織（特に心臓や肺）への過剰な放射線治療バイパスをもたらすことがあります。