放射線中毒



概要

放射線被曝による肺組織の障害によって起こる無菌性の炎症性疾患で、微熱、咳、痰、息切れ、胸痛などの症状がある。治療の中心は薬物療法であり、軽症例であれば治療可能であるが、重症例では予後不良であり、生命を脅かすこともある。

定義

放射線性肺臓炎（RP）は、放射線性肺臓炎とも呼ばれ、放射線事故、腫瘍に対する放射線治療、原発事故など、1回または数日以内に数回、大量の放射線に被曝した結果、肺組織が障害されて起こる肺の無菌性炎症である。

初期は滲出性炎症が主体で、6～12週後に間質性肺炎が出現し、その後徐々に慢性炎症に移行し、最終的には肺線維症、あるいは固形肺病変を発症する患者もいる。

臨床症状としては、咳、痰、胸痛、息切れ、微熱などがみられ、重症例では胸部圧迫感、呼吸困難、高熱、激しい咳、喀血などがみられる。

罹患率

放射線治療は高齢者の忍容性が低く、放射線肺炎を発症しやすいことが研究で示されている。

罹患率は国内外で異なっており、約8～8.25％と報告されている [1] 。

いくつかの研究では、アジアの肺がん患者は欧米やオーストラリアの患者よりも放射線治療後にRPを発症しやすいと報告されている [2] 。

病因

疾患の原因

腫瘍に対する放射線療法

放射線量

放射線量が高いほど、放射線肺炎を発症する確率は高くなり、肺損傷の程度も重くなる。 放射線量が40Gyを超えると放射線性肺臓炎を発症し、60Gyを超えると重篤な肺障害を引き起こす。

放射線領域

同じ放射線量であれば、局所的な照射よりも広い範囲に照射した方が、肺組織の損傷が重篤になる。

その他の影響因子

個人の電離放射線に対する感受性など、感受性が高いほど放射線肺炎を発症しやすい。

核事故

核兵器の爆発、原子炉の制御不能、核燃料の加工や取り扱いの事故など、周囲1,000～2,000メートルの人身事故は、放射線肺炎を引き起こす可能性がある。

放射線事故

放射性線源が紛失した場合、放射性線源を拾った運搬者や周囲の人が放射線肺炎を起こす可能性がある。

リスクのある人

閉塞性肺疾患や糖尿病などの基礎疾患の既往歴のある患者、高齢者、放射線治療の併用歴のある患者は、放射線肺炎を発症する確率が高くなります。

症状

放射線治療開始から1～3ヵ月後に発症し、微熱、咳、痰、胸痛、息切れなどの症状が現れます。

主な症状

発熱

軽症例では微熱が主体ですが、重症例では高熱を伴うこともあります。

咳

軽症例では乾いた咳が主で、重症例では咳がひどく、喀血することもある。

胸痛

胸膜痛や胸骨下痛の場合もある。

息切れ

息切れ、激しい呼吸困難を伴うことが多く、末期には活動後に呼吸困難が残ることもある。

動悸

人によっては動悸を感じることがある。

チアノーゼ

重症例ではチアノーゼが起こることがある。

局所の皮膚硬化

放射線治療を受けた部位の皮膚が局所的に萎縮し、硬くなることがあります。

合併症

放射線肺線維症

制御不能な放射線肺炎の一部の症例では、肺障害が悪化して肺線維症が発症し、活動後に明らかな進行性の呼吸困難が現れ、通常は放射線治療後2～6ヵ月で発症する。

急性呼吸窮迫症候群

重症例では、呼吸困難、多量の発汗、過敏性、不安感によって現れる急性呼吸窮迫症候群に発展することがある。

急性心不全

重症例では、急性心不全を起こすこともあり、1分間に30～40回までの呼吸、座位呼吸、灰色の顔、青い唇、大量の発汗が現れ、重症例では、口や鼻腔からピンク色の泡状の液体が大量に噴出することもあります。

診察

内科

呼吸器内科

発熱、咳、痰、胸苦しさ、息切れなどの症状が現れたら、医療機関を受診してください。

腫瘍内科

腫瘍があり、抗腫瘍薬治療が必要な患者さんは、医師の処方により腫瘍内科を受診してください。

準備

相談：登録、書類の準備、よくある質問

相談のコツ：登録、書類の準備、よくある質問

発熱のある患者さんは、体温の変化を記録しておくと、医師が病状を把握しやすくなります。 解熱剤を自己判断で服用するのは、病状を見誤らないためにも避けたほうがよいでしょう。

準備リスト

症状リスト

症状発現の時間、特別なパフォーマンスなどに特に注意する。

発熱はあるか？ 最高体温は？ 発熱の頻度は？ 発熱は持続するか？

咳は発作性か？ 咳は発作性か、頻回で激しいか？

胸部圧迫感、胸痛、息切れ、呼吸困難はありますか？

その症状は放射線治療後どのくらいで現れましたか？ 症状はどのくらい続いていますか？

病歴チェックリスト

腫瘍性疾患の既往歴はありますか？

放射線治療を受けたことがありますか？ 放射線治療は何回受けられましたか？ 治療期間はどのくらいでしたか？ 放射線治療の線量はどのくらいでしたか？

放射線治療を受けた部位はどこですか？ 化学療法薬はどのようなもので、どのように使用されましたか？

COPD、糖尿病などの基礎疾患はありますか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参できるもの

臨床検査：定期的な血液検査、動脈血ガス分析、血沈。

画像検査：胸部X線検査、胸部CT検査。

その他の検査：肺機能

投薬リスト

過去3ヵ月間に使用した薬で、箱やパッケージがある場合は診察時に持参すること。

ステロイド：プレドニンなど。

抗生物質：セフタジジム、レボフロキサシン、シプロフロキサシンなど。

去痰薬：例、アンブロキソール。

その他の薬剤：還元型グルタチオン、アミフォスチン、フルバスタチン、セレン製剤、ケラチノサイト成長因子など。

化学療法薬：ドセタキセル、パクリタキセル、シクロホスファミド、ドキソルビシン、ゲフィチニブなど。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴。

以下の病歴が考えられる。

腫瘍、放射線治療の既往歴。

閉塞性肺疾患や糖尿病などの基礎疾患の既往歴、高齢者、化学療法の併用歴などの危険因子の存在。

臨床症状

症状。

咳嗽、喀痰、発熱、胸痛、息切れおよび動悸を呈し、重症例では胸部圧迫感、呼吸困難、チアノーゼ、高熱、激しい咳嗽、さらには喀血を伴う。

身体的徴候

放射線治療部位の皮膚の萎縮および硬化。

肺の線維化が強い場合は、毛細血管拡張、呼吸音の減弱、破裂音や捻転音が聴取されることがある。 時に胸膜摩擦がみられ、乾性または湿性のラ音が認められることがある。

急性心不全、肝腫大、圧痛を併発すると、頸静脈充満が起こることがある。

肺機能検査

目的：症状がCOPDの増悪によるものか、間質性病変によるものかを鑑別し、呼吸障害の重症度を判断するのに役立つ。

意義：放射線肺炎は、肺線維症、肺コンプライアンスの低下、肺容積、残気量、全肺容積、労作時一秒呼気量の減少、ガス拡散障害、換気/血流比の低下による制限性換気障害であり、低酸素血症を引き起こす。

臨床検査

血球数と血沈

目的：白血球、好中球および血沈のルーチン血球数を測定する。

意義：軽度の白血球増加、好中球増加、沈降促進が細菌感染と合併してみられることがある。

動脈血ガス分析

目的：動脈酸素の状態を知る。

意味：動脈酸素分圧が正常より低く、低酸素血症の存在を示唆する。

画像診断

胸部CT

目的：放射線療法に関連した肺炎の有無を検出する。

意義：主な症状は、斑状の高密度陰影、肺の肉眼的なガラス状変化、大きな固形陰影または線維性筋である。

早期には、境界が不明瞭で、陰影の中に肺の質感が認められる、X線学的領域内の軽度増加した均一密度の陰影を呈する。

急性期では、肺の放射線野内にラメラ状の均一な密度の不鮮明な陰影、境界が不明瞭な複数の小さな斑状の陰影を呈する。

進行期では、放射線野の肺葉全体に三角形または棒状の密な影が分布し、影内に気管支膨張徴候が認められ、境界は明瞭である。

肺線維症では、肺のX線野に薄い帯状または薄い網状の陰影があり、それらが融合して腫瘤を形成していることがあり、主に肺門側または縦隔側、および他のX線野に、縁から多数の毛羽立ったトゲが突出している。

胸部X線検査

目的：放射線治療に関連した肺炎の有無を調べる。

意義：胸部X線検査では、密な影の斑点や大きな固い影を認める。

胸部CTでは胸部フィルムよりも病変が明瞭に描出される。

悪性度判定

National Radiation Therapy Cooperative Group, RTOGRP grading criteriaによると、放射線肺炎は重症度に応じて6段階に分類される。

グレード2：咳が持続し、咳を抑える薬が必要で、活動後に呼吸困難が起こる。

グレード2

咳が持続し、乾性で、咳を抑える薬が必要で、活動後に呼吸困難が起こる場合。

グレード3：著しい咳嗽を伴う肺炎で、薬物療法による咳嗽のコントロールが困難で、呼吸困難が持続し、肺画像検査で放射線学的肺炎が認められ、症状緩和のためにホルモン療法を行う場合。

グレード3

明らかな咳嗽があり、薬物によるコントロールが困難で、呼吸困難が持続し、肺画像検査で肺炎の放射線学的変化が認められることがあり、症状緩和のためにホルモン療法が必要な肺炎。

グレード4は放射線肺炎の進行期で、息切れ、激しい呼吸困難、高度の低酸素血症が現れ、持続的な酸素療法が必要となり、人によっては呼吸不全となり、生命維持のために人工呼吸器による補助呼吸が必要となる。

グレード4

放射線肺炎の進行期で、息切れ、重度の呼吸困難、重度の低酸素血症が現れ、持続的な酸素療法が必要となり、人によっては呼吸不全を発症し、生命維持のために人工呼吸器補助人工呼吸が必要となる。

グレード5は重症で死に至る。

グレード5

重症で死に至る。

鑑別診断

腫瘍の進行

類似点：肺腫瘍も放射線肺炎も、咳嗽や呼吸困難の症状を呈することがある。

相違点：画像診断では、腫瘍の腫大が気道を圧迫し、肺に多発性の転移がみられることから、腫瘍の進行が示唆される。 放射線性肺炎は、画像上、斑状の均一で高密度なぼやけた影、あるいは細い紐状の帯や細長い網状の影として認められる。

肺感染症

類似点：両者とも発熱、咳嗽、喀痰を伴う。

相違点：肺感染症患者は通常、腫瘍に対する放射線療法の既往がないこと、病原性検査により関連病原体が明らかになること、腫瘍患者は放射線療法/化学療法中に呼吸器感染症のリスクが高まること、重度の放射線肺炎は肺線維症の画像所見により鑑別可能であること。

急性肺塞栓症

類似点：両者とも胸痛、胸部圧迫感、息切れ、喀血などの症状を呈する。

相違点：急性肺障害の症状は通常突然現れ、血中Dダイマーの急激な上昇を伴う。一方、放射線肺炎の症状は突然ではなく、鑑別診断にCT肺血管造影を用いることができる。

薬剤性肺障害

類似点：両者とも咳嗽と呼吸困難の症状がある。

相違点：化学療法薬の中には肺組織障害を引き起こすものがある。 薬剤性肺組織傷害では、肺の損傷部位はより広範囲であるのに対し、放射線肺炎では、肺の損傷部位は放射線が照射された部位である。

治療方法

治療の目的：症状を改善し、疾患の再燃を抑制し、患者のQOLを改善する。

治療の原則：病態に応じた個別の治療計画を立てる。 画像所見のみで臨床症状がない場合は治療の必要はない。 放射線肺炎の症状がある場合は、医師の管理下でグルココルチコイド、去痰薬、フリーラジカル消去薬などを使用し、低酸素治療を改善する。

支持療法

去痰薬

一般的に使用される薬剤はアンブロキソールである。

薬効：粘液性の痰を希釈し、痰を排出しやすくする。

使用上の注意：副作用として吐き気、胃痛、皮膚や粘膜のアレルギー反応などが見られる。

低酸素治療の改善

活性酸素吸入により低酸素血症などを改善することができる。

抗感染症薬

抗感染薬は、重症度や関連感染症の臨床症状、検査結果に応じて選択する。

放射線肺炎は一般に無菌性リンパ球性肺炎に属することがいくつかの研究で示されているので、抗生物質の使用は予防的である[4]。

グルココルチコイド療法

グルココルチコステロイドは放射線肺炎の治療によく使用され、その有効率は80％に達する。

よく使用される薬剤はプレドニゾン、デキサメタゾンなどである。

症状消失後、状態に応じて徐々に減量し、通常は6週間以上投与する。 ホルモン剤の長期使用は、二次感染、電解質異常、その他の副作用を起こしやすい。 グルココルチコイドに対するアレルギー、活動性の消化性潰瘍、全身性真菌症などは禁止されている。

その他の治療法

予防薬

アミフォスチンは現段階で最も使用されている予防薬であり、特定の腫瘍に対する放射線療法における毒性の副作用を軽減し、シスプラチンなどの化学療法薬の毒性を減弱させることができる [11] 。

フロンティアの進歩

活性酸素除去剤、アンジオテンシン変換酵素阻害剤、サイトカイン阻害剤、プロテアーゼ阻害剤などの新薬が治療に希望をもたらしているが、そのほとんどは動物実験や細胞実験などの前臨床段階にあり、臨床でのさらなる検証が必要である。

最近の研究では、幹細胞移植も様々な肺損傷に対してより良い修復効果を持つことが確認されている。

アザチオプリンとシクロスポリンが放射線肺炎の症状に有効であることを示した研究もある。これらの薬剤は、ステロイドに耐えられない患者やステロイド治療に難渋する疾患を患っている患者に対して考慮することができる[3]。

予後

治癒

全予後

未治療

症状が軽度または無症状の場合は、自然に症状が落ち着くことがあるが、医師の管理下での迅速な診察と治療が必要である。

未治療の場合、症状が悪化し、重篤な合併症を引き起こし、死に至ることもある。

治療後

ほとんどの軽症患者は積極的な薬物治療により治癒する。

重症例では心不全や呼吸不全などの合併症を起こすことが多く、予後は不良なことがほとんどである。

危険

生理的危険

放射線肺炎は重篤であり、治療効果が不十分な場合、日常生活に支障をきたしたり、呼吸不全、心不全、死亡に至ることもある。

心理的危険

放射線肺炎は長期にわたり予後不良であるため、抑うつ、不安、恐怖が生じ、病気の回復に影響を及ぼす可能性がある。

日常生活

自宅療養中は、医師の指示に従い、服薬、安静、適度な運動、感染症の予防に努め、病状が改善・安定した場合は、医師の指示に従い、定期的に再検査を受ける必要があります。 科学的かつ合理的な日常生活管理は、身体の正常な機能を確保し、病気の回復を促進することができる。

日常生活管理

食事管理

十分なカロリーと良質のタンパク質を補給する；

軽食、栄養バランスのとれた食事、少食、新鮮な野菜や果物を多く摂る；

生もの、冷たいもの、脂っこいもの、ワイン、トウガラシ、唐辛子、タマネギなど刺激性のある辛いものは厳禁、漬物や脂っこいものは避ける。

生活管理

休養に注意し、夜更かしを避け、十分な睡眠を確保する。

室内の温度を調節し、空気の循環に注意し、新鮮な空気を保つ。

ウォーキング、太極拳、ヨガなど適度な運動を行い、疲れにくい体を作る。

寒暖差から身を守り、風邪やインフルエンザの予防に気を配る。

禁煙、禁酒。

痰を吐く人は、背中をなでて痰を出しやすくする。 呼吸が苦しい人には、座位や半座位の姿勢をとり、深呼吸をするように指導する。

心理的サポート