非小細胞肺がんに対する放射線療法
I. 非小細胞肺癌で.内科的疾患により手術が禁忌である場合.または患者が外科的治療を受けることを望まない場合。
手術に適さない.あるいは手術管理を受けたくない非小細胞肺がん患者には外部放射線治療が適しているが.生存率は手術による切除に及ばない.患者選択の違いからか.手術から放射線治療に移行した患者の中には全身状態が悪く.特に肺機能が低下して放射線肺炎を併発しやすい患者がいる.手術後と手術前の病期に差があり.手術前の肺がん患者の25～50％はI期であった ～また.肺がんは手術前とステージが異なります。
I期.II期の非小細胞肺がん患者に対する放射線治療では.どの程度の放射線治療を行うべきか.つまり放射線治療量と腫瘍の大きさ.局所制御率.生存率との関係が大きな問題となります。 3M未満の肺の原発巣に対しては.一般に65Gyの根治的放射線治療が必要である。大きな腫瘍では.この線量では完全寛解を得ることが困難であるため.肺癌の放射線治療量は腫瘍の大きさと病期に依存すべきである。
ほとんどの学者は.早期肺癌.特に末梢肺癌に対する縦隔リンパ節照射を提唱していない。 これは.放射線の範囲が広いほど肺へのダメージが大きいためで.縦隔リンパ節への転移がなければ.原発巣への放射線治療で十分です。 縦隔リンパ節に放射線を照射しない肺がん患者のうち.早期肺がんでは10％しか縦隔リンパ節転移を起こさず.治療失敗につながること.縦隔リンパ節に40Gyの予防放射線治療を行っても.放射線治療後に10％の患者が縦隔リンパ節転移を起こすことが報告されており.縦隔リンパ節への放射線治療40Gyが十分ではないことが示されています。
局所進行肺癌に対する放射線治療
手術で切除できない局所進行肺がんに対しては.放射線治療が重要な治療手段の一つですが.放射線治療単独では生存率が低く.化学療法や放射線治療後に手術を行うことが最適な治療方法となります。
放射線治療単独：アメリカの放射線治療共同研究グループ（RTOG）は.30年前に局所進行肺癌患者に対して.40.50.60Gyの異なる線量を照射し.生存期間中央値9ヶ月.5年生存率5%.短期生存率60Gyで376例を調査し.局所再発率は40Gy群53%〜58%.60Gy群35%であることを明らかにした。
放射線治療の順次併用と放射線治療単独：局所進行の非小細胞肺がんでは.放射線治療後に遠隔転移を起こし.治療が失敗することが多いため.放射線治療と化学療法の順次併用は.お互いを補い合うという利点があります。 これまでの放射線順次照射の臨床試験では.白金系抗がん剤がないこと.患者の全身状態が悪いことなどから.良好な結果が得られていませんでしたが.今回の臨床試験では.白金系抗がん剤を用いた放射線順次照射が可能となりました。 その後.カセットスコア80点以上.体重減少5％以下.ヘモグロビン圧30％以上の患者を対象に.白金製剤含有（DDP100mg/O×2.ビンクリスチン5mg/O）と局所放射線治療60Gyの併用により.放射線治療単独群（n=77）10カ月に対し.放射線治療順次群14カ月（生存期間中央値）となりました（p＝0.006）。 3年生存率は.それぞれ23％対11％でした。
同時照射と放射線治療単独：EORTCは.DDP 6mg/Oと55Gyの併用による毎日の放射線治療が.30mg/ODPによる毎週の放射線治療や放射線治療単独よりも有効で.3年生存率はそれぞれ16%.13%.2%と報告した。
順次化学療法＋放射線治療と同時併用放射線治療：順次化学療法＋放射線治療と同時併用放射線治療の臨床成績を比較した4つの臨床試験が報告されています。 56Gyの放射線治療と組み合わせたMVP導入化学療法は.同じレジメンの同時放射線治療と比較して5年生存率が9％から16％に上昇したが.放射線食道炎も増加した。
RTOG比較：1）DDP/ビンクリスチン＋放射線治療60Gy順次.2）DDP/ビンクリスチン＋放射線治療60Gy同時.3）DDP/経口VP16＋超分割放射線治療69.6Gy同時。最終解析では.放射線治療同時の方が生存期間中央値が長い（14.6カ月 vs 17.1カ月）ことが示された。
放射線治療：カルボプラチン＋タイソディによる化学療法と66Gy放射線治療の3つのシークエンスが行われた。 1つ目は化学療法後に放射線治療.2つ目は導入化学療法後に同期化放射線治療.3つ目は同期化放射線治療後に地固め化学療法を行うものです。 同期放射線療法では食道炎の発生率が有意に高く.生存期間中央値は1回目.2回目がそれぞれ11カ月.12.5カ月であったのに対し.3回目のアプローチでは16.5カ月であった。
コンソリデーション化学療法：SWOG9019では.放射線治療と同時にDDP/VP16を投与したステージIIIの非小細胞肺がん患者の3年生存率は17％.SWOG9504では.Tysodiの3年生存率は37％であると報告されています。 コンソリデーションケモセラピーは.さらに検討する必要があります。
III.非通常型分割放射線治療
分割照射：放射線治療を何回かに分けて行い.通常2～4週間の照射間隔を空けて回復させる。 しかし.RTOG73-01では.40Gyの分割放射線治療は.40Gyの連続放射線治療よりも局所制御率が悪いことが示されています。 そのため.現在では分割（2〜3週間の間隔）した放射線治療レジメンは使用されていない。
ハイパーセグメンテーションによる放射線治療。
1日2回1.2Gyの放射線治療レジメンは.従来の放射線治療（1日1回2.0Gy）に比べて線量を増加させたハイパーセグメンテーション放射線治療であります。 理論的には.腫瘍細胞の殺傷力も高まり.正常組織（反応の遅い組織）への副作用は増加しない。
第I/II相臨床試験において.Coxは局所進行非小細胞肺がんに対して.過分割放射線治療を用いて69.6Gyを照射し.生存期間中央値が13カ月であったが.第III相臨床試験では有効性が確認されなかった。
加速過分割放射線治療：1日3回1.5Gy.12日間合計54Gy。加速過分割の理論は.放射線治療を受けた腫瘍細胞は再増殖速度を加速させるというものである。
第II相臨床試験では.放射線食道炎100％.放射線肺炎10％.2年生存率34％を示した。
第III相臨床試験：英国では13のユニットが協力して第III相臨床試験を行い.従来の60Gy放射線治療に対して加速過分割放射線治療で29％.従来の分割放射線治療で20％の5年生存率を示しました。 重度の放射線食道炎も従来の分割放射線治療で3％から19％に増加し.2年後の放射線線維化は従来の分割放射線治療で4％だったのに対し.加速過分割放射線治療では16％であった。
加速度過分割放射線治療は.放射線治療部門の仕事量を増やし.入院を必要とするため.患者の治療費を増加させる。
コンフォーマル・ラジオセラピー
CTと放射線治療計画システムを連動させ.画像再構成により腫瘍の範囲を求め.複数の入射角で放射線治療を行う。 RTOG9311研究プロジェクトの結果.肺組織の37%に20Gy以下の放射線を照射した場合.コンフォーマル・ラジオセラピーの安全線量は77.4Gyとなり.肺組織の25%に20Gy以下の放射線を照射した場合.腫瘍の最大線量は90.3Gyとなりうることが示された。
ターゲットエリアの決定
標準的な標的領域は.目に見える原発巣と不顕性病巣を含むべきである。例えば.リンパ節は照射野に含まれるべきで.同側の肺門.すべての縦隔リンパ節.鎖骨上リンパ節が考慮されうる。 呼吸に伴う肺組織の動きや放射線治療ごとの位置の誤差により.照射マージンは1～2M程度拡大します。 不顕性病巣に対しては.上記のリンパドレナージ領域に転移が認められない場合.40Gyの放射線治療で十分であり.その後.臨床病巣に対する放射線治療が行われます。 リンパドレナージ領域への放射線治療を増やすと肺への放射線治療の合併症が増えるため.リンパドレナージ領域への照射を妨げない施設もある。 SKCCはリンパ節への選択的放射線治療でリンパ節再発率8%.局所再発率65%と報告しており.縦隔および鎖骨上リンパ節放射線治療を検討する前に既知の病巣（臨床病巣）を十分に制御することが示唆される。
IV.PETの応用
PETは放射線治療計画の参考となり.Mahは3人の経験豊富な放射線治療医に.CTまたはPETと融合したCTを参考に.肺がん放射線治療病変30箇所の概要を説明させたことを報告した。 PET参照では.30人中7人。