腰痛や下肢痛の外来患者の約15％を占める腰椎椎間板ヘルニアの発生率は一般的であり.多くの腰痛や下肢痛の患者は臨床検査の結果.腰椎椎間板ヘルニアと診断される。 最初は単純な腰痛で.後になって典型的な椎間板ヘルニアを発症する患者さんも多いので.腰椎椎間板ヘルニアの発症率は一般的な臨床統計よりも高いと言えます。 本疾患は.強年層の肉体労働者に多く.女性より男性が多く.男女比は10～15：1.発症年齢は20～50歳が多く.20歳未満はわずか6％.約70％に外傷歴がある.発症部位は.腰椎4～腰椎5および腰椎5～仙骨1の2節が多く.約90％を占めている。
後縦靭帯は背骨の全長にわたって切れ目なくありますが.第1腰椎の平面より下は後縦靭帯が徐々に狭くなり.第5腰椎.第1仙椎までは.元の半分の幅しかなく.腰仙部は最大の力と静力を負担する部分なので.後縦靭帯が狭くなると自然に構造的弱点を生み出し.髄核が後方側に突き出しやすくなっています。
この病気の原因は.内因性.外因性の両方があります。 内生的な原因としては.椎間板自体の変性や椎間板の発育不全.外生的な原因としては.怪我や歪み.寒さへの暴露などが挙げられます。
I. 症状
(i) 腰痛 関連統計によると.患者の大部分は腰痛を持ち.約50％の患者は腰痛が足の痛みの前に現れ.約33％の患者は腰痛と足の痛みを同時に持ち.約17％の患者は腰痛の前に足の痛みを持つ。 腰痛の主な原因は.椎間板の変性突出により.交感神経の2/3と体性神経の1/3からなる後縦靭帯の外側線維輪と洞神経線維を刺激し.椎間板ヘルニアがあれば硬膜を刺激して硬膜痛を生じさせることがあります。 痛みは数日から数年続き.腰部.腰仙部に発生します。 このタイプの痛みは.より深い部分で感じられ.発症が遅く.局在が不正確な腰部の限定的または広範囲な鈍痛として現れ.活動により増悪し.安静により緩和され.腰痛の症状により生活や仕事に全く支障がないことはほとんどない。 腰椎椎間板ヘルニアが突然発症した場合.腰痛の急性期.重い腰痛と筋肉の痙攣.腰部の活動が明らかに制限され.腰痛は我慢できず.仕事ができない.あるいは日常生活でも自分のことができない.安静にしなければならない.そんな患者さんが急に腰をひねったり重いものを少しの力で持ち上げたり.他のきっかけで.これは主に虚血性神経炎.つまり突然髄核が神経根を圧迫し.根の血管が出ることが原因である これは主に虚血性神経根炎によるもので.髄核が突然突出して神経根を圧迫し.根元の血管が圧迫されて.虚血.打撲.低酸素.水腫などの一連の変化が数日から数週間続くものです。
②下肢の放散痛
①腰や臀部から大腿後面（外側）.N窩.ふくらはぎ外側.かかと.足背.小指に至る放射状の鋭い痛み.鈍痛.持続性または断続性の痛みが突然または徐々に起こり.悪化していくもの。 腰痛と同時に.あるいはその前後に痛みが発生することもある。
2.ある姿勢での活動や腹圧の上昇（咳.くしゃみ.排便時の力みなど）により悪化するものや.電気ショック様の放散痛が突然起こり.刺激を止めるとすぐに消えるものもあれば.痛みの部位が広範囲.あるいは正確な位置がわかりにくく.刺激に対する反応が遅く痛みが不完全に消えるものもあり.痛みが持続したり突然悪化したりするものがあります。
3.ほとんどの患者さんは.腰痛で始まり.すぐに減少して下肢に放散痛が現れます。 これは.髄核がさらに突出すると.緊張状態にあった線維輪が破裂するため.そこにかかる神経線維の緊張が低下して痛みが軽減するためと.髄核がさらに突出して後縦靭帯を介して神経根を直接圧迫するため.下肢痛が増悪することがあるためである。 軽症の場合は.腰から大腿部.ふくらはぎ裏から足にかけての放射状のうずきやしびれで.おおむね我慢できる程度の痛みですが.重症の場合は腰から足にかけて激しい電気ショック様の痛みがあり.ほとんどがしびれを伴います。
4.軽症の場合はまだ歩けますが.歩行が不安定で足を引きずり.坐骨神経の緊張を和らげるために腰を前傾させたり手で抑えたりすることが多く.重症の場合は安静が必要で腰や膝を曲げた側臥位が好まれるそうです。 腹圧を高める要因があれば.放散痛を増悪させることができます。 首の屈曲は硬膜嚢を引っ張り脊髄神経の刺激を悪化させるので.頭頸部は仰臥位が望ましい。
5.放散痛は片側が多いが.ごくまれに両側下肢の放散痛や両側下肢の放散痛が交互に起こることがあり.これは大量の中枢突出がある患者に見られるものである。
6.発症時に明らかな下肢痛がない場合や.下肢に軽い違和感や重さを感じる程度で.腰を動かすと時々一過性の痛みを感じる患者も少なからずいます。
7.痛みの範囲や程度と坐骨神経の圧迫の程度には相関があり.軽い圧迫や刺激では臀部の痛みが現れ.やや軽度.中程度の圧迫や刺激では臀部.大腿骨.ふくらはぎの痛みが現れ.より重く.重い圧迫や刺激では臀部から足にかけて痛みが現れ.さらに重くなる。
③下腹部や大腿前部（内側）の痛み
高位腰椎椎間板ヘルニアの場合.腰椎1～腰椎4の神経根が関与し.神経根支配領域（下腹部.鼠径部）や大腿前内側に痛みが生じます。 また.低位腰椎椎間板ヘルニアの一部（L4-5.L5-S1）では.下腹部痛.鼠径部痛.会陰部痛を呈することがあるが.これらはほとんどが紹介痛で.外側鼠径部痛はL4-5椎間板ヘルニア.内側鼠径部痛や会陰部痛はL5-S1椎間板ヘルニアの疑いがあるなど局所診断的意味も持つ。
④間欠性跛行
歩くと腰痛や患側の放散痛やしびれが距離を伸ばすほど悪化し.ひどい場合は跛行を起こすことがあり.この距離は短いもので10メートル程度.多いものでは数百メートルで.一定時間しゃがみこんだり座ったりして症状を軽減し.また歩くと症状が再発します。 これは.椎間板組織が神経根を圧迫したり.脊柱管の容積が減少して神経根の鬱血や水腫.炎症反応が起こり.歩行時に脊柱管内の閉塞した椎骨静脈叢が徐々に拡張して神経根の圧迫が増し.低酸素状態になって症状が出るためです。 高齢者の腰椎椎間板ヘルニアの多くは.程度の差こそあれ腰部脊柱管狭窄症を伴うため.間欠跛行を起こしやすく.症状が顕著に現れると言われています。
⑤筋麻痺
腰椎椎間板ヘルニアによる神経根の圧迫が強く.長期にわたる場合.ごく少数ですが.神経麻痺や筋麻痺を起こすことがあります。 多いものは.腰椎4.5番椎間板ヘルニア.腰椎5番神経根麻痺.前脛骨筋.腓骨長短筋.【長伸筋.足指長伸筋】の麻痺.足脱.このうち【長伸筋麻痺.足指背屈不能が最も多く.腰椎5～仙骨1番椎間板ヘルニア.仙骨1番神経根病変.腓骨筋.ヒラメ筋の筋力低下があるが.ふくらはぎ三頭筋麻痺は稀である。 母親個人では.陣痛時の急激な腹圧上昇による椎間板組織の急性突出が.重症例では神経根を圧迫し.大きな痛みを伴わない分娩後に総腓骨神経の支配領域に限局した筋麻痺として突然発現し.新生児出生麻痺と区別して母体出生麻痺と呼ばれています。
⑥しびれ
罹病期間の長い患者さんでは.自覚的なしびれがあることが多いようです。 しびれや感覚のある部位は腰仙神経根の病変部に分布し.多くは下腿.足背外側.踵.足底外側に限られ.痛みのないしびれだけを呈する患者は5％に過ぎず.これは主に脊髄神経根内の固有感覚線維や触覚線維が刺激されているためであると言われています。
(g) 馬尾症候群
腰椎椎間板ヘルニアの中心型は.ヘルニアが巨大な場合.ヘルニア面の下方にある馬尾神経を圧迫することが多いようです。 馬尾神経は通常.第3腰椎から第1尾椎までの神経根を含むため.骨盤内臓および（または）会陰を支配する遠心性および求心性の神経線維が障害され.コーン症候群を発症する。 馬尾病変は通常.仙髄節だけでなく多数の腰仙神経線維を侵すため.馬尾障害と円錐体障害の鑑別は臨床的にかなり困難である。 初期症状は.両側の強い坐骨神経痛.会陰のしびれ.排便・排尿の弱さです。 時に坐骨神経痛は左右交互に出現し.その後坐骨神経痛は消失し.両下肢の後外側会陰部痛の消失とともに.足指が伸びない.足が下がるなどの不完全麻痺.排便機能障害（主に急性尿閉.無制限排便）が出現します。 女性では仮性尿失禁.男性では機能性インポテンツがみられることがある。
⑧脊髄円錐症候群
高位腰椎椎間板ヘルニアの場合.仙骨3-5節と尾髄腰椎節の仙髄の病変は.会陰・肛門周囲の皮膚感覚障害などの身体症状を伴う典型的な症候群として現れる。 仙髄2節が関与している場合は.大腿後面の鞍部のしびれとして現れます。 外肛門括約筋.膀胱括約筋.坐骨海綿体筋.球海綿体筋など骨盤の出口に筋力低下があります。 陰茎亀頭への刺激により球海綿体反射が起こり.陰嚢の触診後に内尿道の収縮や外肛門括約筋の収縮が現れることがある。 前交感神経である副交感神経の障害による徴候としては.膀胱括約筋の弛緩性麻痺（膀胱が満たされる感覚がない.痛みがない）.自発的な排泄ができないことなどがあります。 また.腹圧が高まると便意を催し.自発的に排便することができず.肛門括約筋の制御ができなくなり.陰茎の勃起と射精が完全に失われる。
患肢の冷感
患肢の痛みが反射的に交感神経の血管収縮を引き起こしたり.傍脊椎の交感神経線維が刺激されて下肢の血管壁の収縮を引き起こすことによって.下肢の冷感を感じる患者が少なからず存在する。 この皮膚温の低下は.腰部5神経根よりも仙骨部1神経根の圧迫でより顕著になる。 しかし.足背動脈の脈拍は正常で.患肢の発汗を認める患者もいる。
(x) 封鎖痛
ごく稀に封鎖痛を伴うことがあるが.その多くは椎間板ヘルニア組織の仙骨管への移動.あるいは腰椎や腰仙叢の解剖学的変異による神経への刺激によるものである。
(xi), ふくらはぎ水腫
ごく稀に患部のふくらはぎの水腫を呈することがあるが.これは局所の無菌性炎症によって機械的.化学的刺激を受けたときに神経根が癒着.水腫を起こし.下肢の交感神経の伝導機能に影響を与え.対応する血管神経の機能障害を引き起こすことが関係すると思われる。
サポートしてください
議論
あなたの経験を共有したり、仲間の患者から助けを求めたりしてください。
