レプトスピラ症



概要

病原性レプトスピラ症は、発熱、倦怠感、筋肉痛、リンパ節の腫脹などを伴う急性感染症である。ほとんどの患者は、一般的な対症療法に加え、抗菌薬により治癒するが、重症患者の予後は不良であり、致死的となることもある。

定義

レプトスピラ症（leptospirosis）はレプトスピラ症と呼ばれ、病原性レプトスピラ症（leptospirosis）によって引き起こされる急性感染症である[1]。

中国の感染症管理法に規定されたB類感染症に属する[2]。

レプトスピラは病原性と非病原性の2つに分けられる。 レプトスピラによって引き起こされる病原性レプトスピラ感染症のみをレプトスピラ症と呼ぶ[3]。

初期の典型的な臨床症状は、3つの主要症状（悪寒、発熱、疼痛、全身倦怠感）と3つの主要徴候（目の充血、下肢痛、リンパ節腫大）である。

分類

レプトスピラ症の病態

レプトスピラ症は世界的には23グループ、223型が確認されているが、中国で確認されている主なものは18グループ、70型である。

中国のレプトスピラ症流行では、水田によるレプトスピラ症感染は黄疸出血型が多く、雨水や洪水によるレプトスピラ症感染はポモナ型が多い。

主な流行の種類

レプトスピラ症は感染地域の特徴により、主に水田型、雨水型、洪水型に分類される[1]。

主な細菌叢

黄疸出血性グループ

ポモナ群

ポモナ群

感染要因 げっ歯類の尿汚染 雨水の蓄積 洪水

感染要因

げっ歯類の尿汚染

雨水

洪水の浸水

感染地域 水田、池 低平地の村 洪水地域

感染地域

水田、池

低地の村

氾濫原

発生がより集中している 散在がより集中している

発生率

より集中

分散

より集中

国内地域 南部稲作地域 北部と南部 北部と南部

国内

南部稲作地帯

南北

南北

罹病率

世界全体

レプトスピラ症は、熱帯・亜熱帯地域を中心に、世界で最も広く分布する人獣共通感染症であると考えられている。

この病気は過少報告率が高く、信頼できる世界的な発生率データはない。 全世界で毎年100万人以上の患者が発生し、そのうち約60,000人が死亡していると推定されている[4-5]。

国内

国内の大部分で播種または流行している。

発症は雨の多い暖かい夏から秋にかけての季節に集中し、大雨の発生後に短期的な流行が起こることもある。

感染者は若年層が中心で、女性より男性の方が多い。

地球温暖化、気候災害、海外渡航の増加に伴い、中国ではレプトスピラ症の罹患が増加しており、2021年の国内患者数は403人、罹患率は0.03/10万人、死亡者数は2人であった[2]。

病因

病因

レプトスピラ症の流行には3つの要因がある。

感染源

ネズミ、ブタ、イヌなどレプトスピラ症に感染した動物の血液や尿、それらに汚染された水や土壌が主な感染源である。

近年、中国ではネズミが媒介するレプトスピラ症は減少しており、主にブタやイヌなどの家畜が媒介する[1]。

レプトスピラ症の患者はレプトスピラ症の感染源ではないことに注意すべきである。

感染

感染のほとんどは直接接触によるものである。

レプトスピラ症は感染した動物の尿とともに排泄され、水や土壌を汚染し、汚染された水や土壌に接触すると、皮膚の小さな傷から侵入して感染を引き起こす。

また、河川での釣り、遊泳、坑内労働者、下水道作業員などが、ネズミに汚染された汚水に接触することでも感染・発症する可能性がある。

鉤虫に汚染された食物や水を食べると、消化管から人体に侵入することもある。

感染しやすい人

一般的に人が感染しやすい。

農民、漁師、屠畜作業員、獣医、軍人、クロスカントリー乗馬をする人など、畑仕事や動物労働に従事する人がかかりやすい [1,6]。

感染地域に初めて来た人は感受性が高く、感染後に重症化する割合が高い。

病原

レプトスピラ症の病態は、初期、中期、後期の3段階に分けられる。

初期にはレプトスピラが体内に侵入し、急速に増殖して急性レプトスピラ症を形成する。 初期が終わると寛解期があり、また発作が起こり中期に入ります。

中期のレプトスピラ症では、レプトスピラが内臓に入り込み、程度の差こそあれ内臓を傷つけ、多臓器障害を引き起こす。 病変の基本は全身の毛細血管感染に対する毒性障害である。

後期には免疫病理学的反応により後熱、眼、神経学的後遺症が生じることがある [1] 。

症状。

レプトスピラ症の臨床経過は様々である。 ほとんどの患者は無症状であるが、重症例では致死的となる可能性がある [7] 。

一般的に、潜伏期間は7～14日、平均10日の傾向がある。

主な症状

臨床的特徴から、この疾患は3つの病期と5つの病型に分けられる [1] 。

早期（レプトスピラ症敗血症期）

発症後3日以内に起こり、主な症状は急性発熱で、体温は39℃前後が多い。

寒気や悪寒を伴うこともあり、頭痛、全身の筋肉痛、表在リンパ節腫大、結膜充血、両側ふくらはぎ後部の腓腹筋の圧痛を認めることもある。

中期（臓器障害期）

発症後3～10日で明らかな臓器障害がみられ、主に以下の5つのタイプに分けられる。

インフルエンザ腸チフス型

臨床症状はインフルエンザに似ており、発熱、倦怠感、筋肉痛、結膜充血などがみられる。

表在リンパ節腫大がみられ、多くは鼠径リンパ節と腋窩リンパ節にみられ、大きさは大豆からそら豆大で、圧痛を伴うが化膿はない。

肺出血

肺普通出血型とびまん性肺出血型がある。

肺普通出血型：咳や痰に血が混じることがある。

びまん性肺出血型：肺出血とも呼ばれ、より危険で、喀血、顔面蒼白、易刺激性、少数の患者では口や鼻から多量の血液が噴出するなどの症状が現れることがある。

黄疸出血型

外耳炎とも呼ばれ、中国ではまれ。

皮膚が黄色くなり、食欲不振、吐き気、嘔吐などの症状が現れます。重症になると、肝性脳症、腎不全、あるいは死に至ることもあります。

腎不全

尿の泡立ち、血尿、尿量の減少が現れますが、ほとんどの場合は正常に戻ります。

ごく少数の重篤な症例では、高窒素血症、乏尿、無尿、あるいは腎不全に至ることもある。

髄膜脳炎型

激しい頭痛、易刺激性、嘔吐、頚部硬直、眠気、けいれん、さらには昏睡が起こり、重症例では脳浮腫、脳ヘルニア、呼吸不全が起こることもある。

病状は重篤で、予後は不良である。

後期（回復期または病後期）

発症後2週間から6ヶ月で発症することが多い。

発症後の発熱

熱は1～3日で自然に下がり、治療の必要はない。

反応性髄膜炎

頭痛、易刺激性、頚部硬直など、発作後の発熱時に髄膜炎の徴候が現れますが、脳脊髄液検査は正常で予後は良好です。

後眼球麻痺

主に虹彩毛様体炎、脈絡膜炎、ぶどう膜炎。

眼痛や羞明があり、眼がかすみ、充血が発熱とともに持続する。

神経学的後遺症

脳内動脈炎、くも膜下出血、脊髄炎、末梢神経炎は、レプトスピラ症の急性期では解熱後2～5ヵ月、個別には9ヵ月後に発症する。

中でも閉塞性脳動脈炎が最も多い。

臨床症状は片麻痺と失語症で、短期間に再発することもある。

前脛骨熱

ごく少数の患者で、両側の脛骨（ふくらはぎの内側）前面の皮膚に結節性の紅斑が出現し、発熱を伴うことがありますが、約2週間で軽快します。

その他の症状

心血管症状

心不全を伴う心筋炎や心原性ショックを含む心血管系の異常が起こることがある。

重症レプトスピラ症患者の半数以上に心電図異常がみられ、その最も多いものは非特異的な心室再分極障害である [8] 。

小児患者を含む重症患者では、四肢壊死を伴う血管炎も起こりうる [9-11] 。

内科的治療

内科

感染症内科

感染地域に行ったことがあり、発熱、悪寒、筋肉痛、全身倦怠感、結膜充血、ふくらはぎ後面の腓腹筋の圧迫感、リンパ節腫大を呈する場合は、速やかに感染症内科を受診してください。

発熱クリニック

急性発熱を主症状とする患者さんは、速やかに発熱外来を受診してください。

準備

登録方法、書類の準備、よくある質問などを掲載しています。

心得

熱がある場合は、温かいタオルで額や脇の下を拭くと熱が下がります。

準備チェックリスト

症状リスト

発症時期、特別な徴候や症状などに特に注意する。

熱はありますか？ 体温は？ 疲労を伴いますか？

頭痛、ふくらはぎの痛みや圧痛はあるか？

脇の下や鼠径部に腫れはあるか？

目は赤くなっていますか？

皮膚は以前より赤くなっていませんか？

吐き気、嘔吐、下痢はないか？

咳や喀血はあるか？

病歴チェックリスト

最近、動物の排泄物やそれに汚染されたものに接触したか？

最近1ヶ月間、どこにいましたか？ 田んぼに降りたり、大雨、水たまり、洪水にさらされたりしなかったか？

職業は何ですか？ 周囲に同じような症状の人はいないか？

薬物アレルギーの既往歴は？

他の病院を受診しましたか？ 結果はどうでしたか？ どのような治療を受けましたか？

チェックリスト

最近1ヶ月間の検査結果（診察時に持参できるもの

臨床検査：血液検査、尿検査、病理検査、脳脊髄液検査など

画像検査：胸部X線検査など

診断

以下に基づいて診断する。

病歴

以下の病歴が考えられる：

発症前5～30日以内にレプトスピラ症の流行地域で感染動物との接触、または感染した水、土壌、レプトスピラ症に汚染された食物との接触。

川での釣り、水中での徒渉、遊泳などの経験。

臨床症状

以下のような症状がみられる：

発熱：発症は急激で、悪寒を伴うこともある。 体温は短時間で39℃程度に達することもある。

痛み：頭痛が顕著で、ふくらはぎ、腰、大腿、大胸筋に多い全身の筋肉痛。

脱力感：全身の脱力感、特に脚の脱力感が顕著。

結膜充血：充血を伴う痛みや羞明が発熱後も持続する。

腓腹筋の圧迫：ふくらはぎの後側に両側性の圧迫痛があり、重いが触知できない。

リンパ節腫大：鼠径リンパ節および腋窩リンパ節に多く、大豆大からそら豆大で、圧痛を伴うが化膿はない。

臨床検査

定期検査

血液：末梢血白血球総数と好中球は軽度上昇または正常 [1] 。

尿：約70％の患者に軽度の蛋白尿がみられ、尿中に赤血球、白血球、尿細管パターンがみられる。

ヘモシデローシス：ヘモシデローシスはしばしば増加する。

病理検査

病理学的検査は、主に患者のレプトスピラ症の有無を確認するためのものである。 主な方法は以下の通りである：

暗視野顕微鏡検査：陽性率は約50％で、早期診断に役立つ。

動物接種：約3～6日かかり、陽性率は70％以上であるが、時間がかかる。

血液培養：培養に1～8週間かかり、陽性率は20～70％。 培養期間が長いため、急性期の患者にはあまり有用ではない。

核酸検査：DNAプローブハイブリダイゼーションとPCRが主に用いられ、レプトスピラ症の早期診断に用いられる。

血清検査

レプトスピラ症の血清学的診断法として、現在中国で最も一般的に用いられているのは凝集溶菌試験である。

酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）は、血清および脳脊髄液中のレプトスピラ症IgM抗体を測定するために使用でき、高い特異性と感度を有する。

その他の検査

脳脊髄液検査

髄膜脳炎患者の約70％では、脳脊髄液検査で高血圧、軽度の蛋白上昇、少数の白血球（通常は500×106/L以下）が認められ、リンパ球が優位である。

糖は正常かわずかに低く、塩化物は正常である。

脳脊髄液からレプトスピアが分離されることがある。

胸部X線写真

肺出血性表現型の患者の胸部X線検査では、両肺に肉眼的なガラス状またはびまん性の点状、層状または融合した層状の陰影を認める。

鑑別診断

レプトスピラ症の臨床症状は複雑であり、さまざまな発熱性疾患や他の疾患との鑑別に注意する必要がある。

上気道感染症およびインフルエンザ

主に冬から春にかけて流行し、飛沫やエアロゾルによって感染し、主に上気道症状を呈するが、レプトスピラ症では血痰の喀出があり、まれに鼻水が出ることもある。

流行性出血熱

流行性出血熱は、冬から春にかけて最もよくみられ、脇の下や肩の皮膚にピンポイント大の出血斑が、しばしば線状に分布する。

デング熱とデング出血熱

デング熱の症状は、主にイエネコによって媒介されるレプトスピラ症との区別が難しい。 最初の発熱は微熱で、特徴的な発疹が生じる；黄疸はまれである [12] 。

急性黄疸ウイルス性肝炎

ウイルス性肝炎の一部の症例では、最初に悪寒、発熱、めまい、全身の痛みなどのウイルス血症の症状が現れ、その後、黄疸性出血性レプトスピラ症と同様の黄疸が現れる。

肝炎は発症が遅く、ほとんどの症例で微熱、感染と毒性の軽い症状、顕著な胃腸症状、まれに結膜出血、リンパ節腫大、腓腹筋の圧痛を伴う。

流行性B型脳炎

流行性B型脳炎は小児に多く、持続する高熱と激しい頭痛を呈することが多い。

髄膜脳炎型レプトスピラ症は昏睡と痙攣を伴い、疫学的データ、病原学的検査、血清学的検査の組み合わせが診断に役立つ [13] 。

治療

治療の目的：感染を制御し、内臓の損傷や合併症を軽減または緩和し、重症化率や死亡率を低下させる。

治療の原則：「三早一病」、すなわち早期発見、早期診断、早期治療、局所治療の原則に従う [1] 。

一般的治療

早期の安静、高カロリーの水分または半流動食の維持、水分と電解質のバランスの維持。

対症療法

高熱に対しては、物理的冷却と鎮静を行うことができる [1] 。

重度の頭痛に対しては、コデインの経口投与が可能である。

吐き気と嘔吐には、ベナドリルまたはプロクロルペラジンを投与する。

びまん性肺出血の患者には、早期にヒドロコルチゾンをゆっくり静脈内投与して鎮静を強化する必要がある。 心不全によっては、強心剤を投与することもある。

黄疸出血型の患者に対しては、肝保護、解毒、止血の治療を強化することが重要であり、ウイルス性肝炎の治療に参考にすることができる。 腎不全がある場合は、急性腎不全の治療を参照する。

病原体の治療

病原体を死滅させることがこの病気の治療における重要かつ基本的な対策であり、有効な抗生物質を早期に投与することが重要である。

レプトスピラ症はペニシリン、ゲンタマイシン、テトラサイクリン、第三世代セファロスポリン、キノロン系抗菌薬など多くの種類の抗菌薬に感受性があるので、医師の指導のもとに適切な薬剤を選択する必要がある。

ペニシリン

レプトスピラ症の治療に選択される薬剤で[14]、治療期間は通常7日間、または熱が下がってから3日後までである。

患者はペニシリンの初回投与後にヒルシュスプルング反応を起こしやすく、これは悪寒、高熱、頭痛、全身の痛み、心拍数と呼吸の促進、元の症状の悪化、一部の患者では体温の急激な低下と四肢の悪寒によって現れる。

ヒルシュスプルング（Hirschsprung）反応は、ペニシリンの投与量が多い場合に起こりやすく、ペニシリンによって死滅した多数のレプトスピアの毒素が放出されるために、ペニシリンの最初の投与から30分～4時間後に起こることがほとんどである。

ゲンタマイシンまたはドキシサイクリン

ペニシリンアレルギーの既往歴のある患者は、ペニシリンと同じレジメンで、ゲンタマイシンまたはドキシサイクリン [3] に切り替えることができる。

いくつかの研究では、ドキシサイクリンは他のテトラサイクリン系薬剤よりも妊娠中の使用が安全であることが示されている [15] 。

ドキシサイクリンは、レプトスピラ症と診断されず、ネズミチフスである可能性が高い場合、ネズミチフスに対してアジスロマイシンよりも有効であるため、考慮すべきである [15] 。

テトラサイクリン。

は通常6時間ごとに5～7日間経口投与されるが、正確な投与量は医師の指示に従う必要がある。

予後

治癒。

この病気の治癒は、病気の重症度、治療の初期か後期か、治療の正しいか正しくないかに関係する [1] 。

軽症の場合の予後は良好である。

発症から2日以内に抗生物質と対症療法を受ければ、回復は早く、死亡率は低い。

びまん性肺出血型、肝不全、腎不全などの重症例や、迅速かつ正確な治療が行われなかった症例は予後不良で、致死率も高い。

高齢で虚弱な患者、妊婦、重度の合併症を持つ患者は予後が悪く、後遺症が残る可能性がある。

積極的な治療を受けなかった患者の罹患率と死亡率を合わせると2.2％であり、重症例では19.1％に達する [16] 。

危険性。

眼および神経学的後遺症は、適切な治療を受けなければ長期化し、視力は簡単には回復しない。 神経学的には、動脈炎による脳虚血により、進行性の麻痺を引き起こすことがある。

妊婦が感染すると、胎児死亡や流産を引き起こすことがある [17] 。

日常

日常管理

毎日の食事は、高カロリー、良質の蛋白質、消化の良いものが必要である。

安静と活動性の低下。

疾患のモニタリング

この病気は再発を繰り返すので、症状を軽く見ずに経過を観察することが重要である。

中期の発病後は療養し、その後の発病を抑えるように注意する。

予防

総合的な予防対策、ネズミの駆除、豚・犬の適切な管理、ワクチン接種がレプトスピラ症の流行を抑え、発病率を低下させる鍵となります。

感染源のコントロール

ネズミの駆除