I. ネフローゼ症候群の原因となる原疾患の治療について
1.グルココルチコイド療法
グルココルチコイドは.主に抗炎症作用があるため.腎臓疾患に用いられます。 急性炎症における滲出液の減少.リソソーム膜の安定化.フィブリン沈着の抑制.毛細血管透過性の低下.尿中タンパク漏出の抑制が可能であり.さらに慢性炎症における増殖反応の抑制.線維芽細胞活性の低下.組織修復による線維化の緩和が可能である。 ネフローゼ症候群に対するグルココルチコイドの有効性は病態の種類に大きく依存し.顕微鏡的ネフローゼのみが最も積極的に有効であると一般に言われています。
ホルモン製剤は.短時間作用型（半減期6～12時間）：水素添加プレドニン（20mg）.中時間作用型（12～36時間）：プレドニン（5mg）.プレドニゾロン（5mg）.メチルプレドニゾロン（4mg）.フルオキシプレドニゾロン（4mg）.長時間作用型（48～72時間）：デキサメタゾン（0.75mg）.ベータメタゾン（0.60mg）である。 ホルモンは消化管から速やかに吸収されるため.錠剤が最も一般的な剤形とされています。 初回治療は通常プレドニン1mg/(kg・d).小児は1.5-2mg/(kg・d)を投与します。 8週間投与後.効果のある人はその状態を維持し.その後は徐々に減量する。一般に1-2週間ごとに元の用量の0-20%ずつ減量し.低用量ほど減量幅は小さくなり.速度も遅くなる。
ホルモン維持の量と期間は症例によって異なり.臨床症状なしに使用される最小量は15mg/日以下で十分とされています。 体重変化.感染症.手術.妊娠の場合.維持期のホルモン投与量を調整する。 8週間以上定期的に投与しても効果がない場合は.感染症.浮腫による体重増加.腎静脈血栓症など.効果に影響を与える要因を除外する必要があり.できるだけ速やかに診断・管理する必要があります。 経口ホルモン療法の効果が不十分な患者.消化管でのホルモンの吸収に影響を与える浮腫が多い患者.全身性疾患（全身性エリテマトーデスなど）による重症ネフローゼ症候群.病理的に有意な間質性腎病変.びまん性糸球体過形成.半月形成.血管フィブリノイド壊死の患者はホルモンショック療法を静注することができる。
ショック療法では.メチルプレドニゾロンとして0.5～1g/dを3～5日間投与するが.臨床経験からプレドニゾロンとして240～480mg/dを3～5日間投与し.1週間後に経口投与に変更する小～中用量投与が一般的である。 これにより.大量のホルモンショックによる感染症などの副作用が軽減され.臨床効果に影響を与えることがありません。 これに対応するデキサメタゾンのショック用量は30～70mg/日ですが.水・ナトリウム貯留や高血圧などの副作用の悪化に注意が必要です。
ホルモン剤の長期投与は多くの副作用を生み.時には非常に深刻な事態を招くことがあります。 ホルモンによるタンパク質の高代謝状態は.高窒素血症を悪化させ.血中尿酸の増加を助長し.痛風を誘発したり.腎機能障害を悪化させたりすることがあります。 高用量は.時に高血圧を増悪させ.心不全の一因となることがある。 ホルモン剤散布時には感染症状がはっきりしないため.診断が遅れ.感染が拡大する可能性があります。 ホルモン剤の長期使用は.ネフローゼ症候群の骨疾患を悪化させ.大腿骨頸部の無菌性虚血壊死を引き起こすことさえあるのです。
2.細胞傷害性薬剤
ホルモン療法が無効なネフローゼ症候群や.ホルモン依存型・再発型で.ホルモンの副作用に耐えられず薬物療法の継続が困難な場合.細胞障害性薬剤を試験的に使用することができます。 これらの薬剤には性腺毒性.体の抵抗力の低下.腫瘍の誘発などのリスクがあるため.適応症や投与期間を慎重にコントロールする必要があります。 例えば.巣状分節性糸球体腎炎は細胞障害性薬剤への反応が非常に悪いので.使用しない方がよい。 CTXは2～3mg/(kg・d)を8週間投与し，累積300mg/kgを超えると性腺毒性を発現しやすくなる。 CTXとして0.1mg/(kg/d)を3回に分けて8週間経口投与するが.累積で7～8mg/kgとなり.毒性副作用が発現する可能性がある。 寛解後の再発例には.毒性回避のため2回目の投与は推奨されません。 ループス腎炎や膜性腎炎によるネフローゼ症候群に対しては.CTXショック療法として12mg～20mg/(kg/回)を週1回.5～6回投与し.その後患者の忍容性に応じて投与間隔を延長し.総量9～12gとすることが勧められている。ショック療法の目的はホルモン量の減少.感染症の合併の軽減.効果の向上であるが.以下にしたがって選択する必要がある。 糸球体濾過機能により投与量を選択するか.禁忌とする。
3.シクロスポリンA(CyA)
CyAは.有効な細胞性免疫抑制剤であり.近年.様々な自己免疫疾患の治療に用いられています。 現在.顕微鏡的病変.膜性腎症.膜増殖性腎炎に臨床的に有効である。 ホルモン剤や細胞障害性薬剤と比較して.CyAの最大の利点は.蛋白尿の減少や低蛋白血症の改善に確実に効果があり.成長発育や造血細胞機能に影響を与えないことである。 主な副作用は.腎毒性および肝毒性です。 腎毒性の発現率は20-40％であり.長期間の使用により間質性線維症を引き起こす可能性がある。 また.薬を止めた後.再発しやすいケースもあります。 CyAの治療量は3～5mg/(kg・d)で.血中トラフ濃度は75～200μg/ml（全血.HPLC法）であり.通常.投与後2～8週で効果が発現する。 治療期間中に血中クレアチニンの上昇が認められた場合は.CyA毒性の可能性について患者に注意を促す必要があります。 治療期間は通常3～6ヶ月で.再発時に再度使用しても効果が期待できます。
4.漢方薬による総合治療
ネフローゼ症候群の中には免疫抑制療法が効きにくいものもあるため.尿から大量のタンパク質が継続的に失われることになります。 このような患者さんには.対症療法に加え.漢方薬も試してみることができます。 漢方医学の理論によれば.浮腫の段階では.主に脾腎両虚で間質組織に水液が溜まっており.これは原点に虚があり.症状に実があることの現れなので.治療は攻めと補の両輪.つまり腎を温め脾を強くすることを基本に.利尿とむくみをとることが必要です。 この治療法は.以下の原則に基づいています。
(1) 治療は.腎を温め脾を強め.同時に利尿を促すものである。 (1) 脾腎虚のタイプには.腎を温めて脾を強め.同時に水分の保持を促す治療が行われます。
(2) 脾腎の気虚のタイプ：治療は気を益し.脾を強め.腎を温めることである。
(3) 腎臓の陰陽両虚：治療は陰陽両虚を補うことである。
対症療法
1.低アルブミン血症の治療について
(1) 食事療法：ネフローゼ症候群の患者さんは通常.窒素バランスがマイナスであり.高タンパク食を摂取できれば窒素バランスがプラスに変化する可能性があるため.食事療法を実施します。 しかし.ネフローゼ症候群の患者さんにおける高タンパク質摂取は.血漿アルブミン値の上昇なしに尿中タンパク質の増加を招き.糸球体障害を悪化させる可能性があるのです。 したがって.1日のタンパク質摂取量は1g/kgが推奨され.これに毎日尿中に失われるタンパク質の量を加え.タンパク質1gを摂取するごとに.138kJ（33kcal）のタンパク質以外のカロリーを同時に摂取しなければならない。 供給するタンパク質は.牛乳.卵.魚.肉などの良質のタンパク質である必要があります。
(2)アルブミン静注用：アルブミン静注用は1～2日で腎臓を経由して尿中に失われるため.高価である。 また.大量のアルブミン静注は.免疫抑制.C型肝炎.心不全誘発.寛解遅延.再発率上昇などの副作用があるため.アルブミン静注の適用にあたっては.厳格な適応を遵守する必要があります。
(1)全身浮腫がひどく.タキフィラキシー静注で利尿効果が得られない患者には.アルブミン静注の直後にタキフィラキシー静注（タキフィラキシー120mgをブドウ糖液100～250mlに加え.1時間ゆっくり点滴）すると.これまでタキフィラキシーが無効だった患者でも良好な利尿効果が得られる場合が多くあります。
(ii) タキフィラキシーを伴う利尿後の血漿量不足の臨床的症状。
(iii) 間質性水腫による急性腎不全のあるもの。
2.浮腫の治療
(1)ナトリウム制限食：浮腫そのものは体内のナトリウム過剰を示すので.ネフローゼ症候群の患者さんでは塩分摂取を制限することが重要です。 健常者の1日の食塩摂取量は10g（ナトリウム3.9g含有）ですが.ナトリウム制限後の食事は味気なく食欲が落ちることが多いため.タンパク質やカロリーの摂取量に影響します。 したがって.ナトリウム制限食は食欲に影響しない程度に耐え.減塩食の塩分は3～5g/dとする。慢性期の患者では.長期のナトリウム制限食により.細胞内ナトリウム不足に陥ることがあり.注意が必要である。
(2) 利尿剤の適用：作用部位の違いにより.利尿剤は次のように分類される。
主な作用機序は.酵素（タキヒヨー）やブメタニド（ブテニュラム）などの髄質連行枝からの塩化物やナトリウムの再吸収を阻害するもので.最も強力な利尿薬である。 タキヒヨーでは20～120mg/日.ブメタニドでは1～5mg/日を投与する。
チアジド系利尿薬：主に髄質連行枝の厚壁部（皮質部）と遠位輸液細管の前部分に作用し.ナトリウムと塩化物の再吸収を阻害し.カリウムの排泄を増加させることにより利尿作用を発揮する。 通常.ジヒドロクロルペラジンとして1日75～100mgを投与する。
(iii) ナトリウム・カリウム保持性利尿薬：主に遠位尿細管と集合管に作用し.アルドステロン拮抗薬である。 通常.アンセリンとして60～120mg/日を投与するが.単独では効果が乏しいため.カリウム除去性利尿剤と併用することが多い。
(4) 浸透圧利尿薬：腎尿細管で再吸収されずに糸球体で自由にろ過されるため.腎尿細管の浸透圧濃度を高め.近位および遠位尿細管による水とナトリウムの再吸収を防ぎ利尿作用を発揮する。 通常.低分子デキストランは500Ml/2-3d.マンニトールは250Ml/dを投与するが.腎機能の低下している患者には注意する。 タキフィラキシーはネフローゼ症候群の患者さんに選択される利尿剤ですが.個人差が大きく.ブドウ糖液100Mlまたはマンニトール100mlにタキフィラキシー100mgを加えて1時間かけてゆっくり投与すると効果的です。タキフィラキシーはカリウムを奪う利尿剤なのでアンブロキソールとの併用が多くなっています。 Tachyphylaxisを長期間（7～10日間）適用すると.利尿効果が低下し.時には増量が必要となる。間欠投与に変更する.すなわち.本剤を停止してから3日後に投与するのが最善である。 重度の浮腫には.作用部位の異なる利尿剤を交互に組み合わせて選択することが推奨される。
3.凝固能亢進状態の治療
ネフローゼ症候群の患者さんは.凝固因子の変化により高凝固性状態にあり.特に血漿アルブミンが20〜25g/L以下になると.静脈血栓症の可能性があることになります。 臨床の現場では.以下の抗凝固剤がよく使用されています。
(1) ヘパリン：主にアンチトロンビンIII（ATIII）活性の活性化を介する。 ATIII活性単位を90％以上にするために.50～75mg/日を点滴静注するのが一般的。 ヘパリンがネフローゼ症候群のタンパク尿を減少させ.腎機能を改善することは文献的に報告されているが.その作用機序は不明である。 注意すべきは.ヘパリン（MW65600）は血小板凝集を引き起こす可能性があることです。 低分子ヘパリンは現在も1日1回皮下注射が可能です。
(2) ウロキナーゼ（UK）：フィブリノーゲンを直接活性化し.線維素溶解を起こす。 通常.1日20～80,000Uを投与しますが.少量から開始し.ヘパリンと併用して点滴で使用します。 オイグロブリンの溶解時間を90-120分の間になるようにモニターしてください。UKの主な副作用はアレルギーと出血です。
(3) ワルファリン：肝細胞におけるビタミンK依存性のII.VII.IX.X因子の合成を阻害する。 通常.2.5mg/日を経口投与し.プロトロンビン時間が正常値の50～70％となるように観察される。
(4) パンセンチン：血小板拮抗薬で.通常1日100～200mgを投与する。 高凝固性状態における静脈内抗凝固療法の期間は通常2～8週間で.その後ワルファリンまたはパンセンチンの経口投与に変更される。
静脈血栓症がある場合。
(1) 外科的に血栓を除去する。
(2)インターベンショナル血栓溶解療法。 腎静脈血栓症を溶解するために.インターベンショナルラジオで腎動脈にUK24万Uを1回だけ注入し.それを繰り返す方法。
(3) 全身性静脈内抗凝固療法。 これは.ヘパリン＋ウロキナーゼを2～3ヶ月間投与するものです。
(4) 血栓の再形成を防ぐため.ネフローゼ症候群が治るまでワルファリンを経口投与する。
4.高脂血症の治療
ネフローゼ症候群の患者さん.特に多発性再発の患者さんでは.高脂血症の期間が長く.ネフローゼ症候群が寛解した後も持続することがあります。 近年.高脂血症が腎疾患の進行に影響を与えることが認識され.副腎皮質ホルモンや利尿剤などネフローゼ症候群の治療に用いられる薬剤の中には.高脂血症を悪化させるものがあり.ネフローゼ症候群の高脂血症に対して脂質低下剤の使用がほとんど提唱されるようになっています。 以下の脂質低下剤を使用することができます。
(1)フィブリン酸薬(fibricacids)：フェノフィブラート（fenofibrate）1日3回.1回100mg.ゲムフィブロジル（gemfibrozil）1日2回.1回600mg.その血中中性脂肪低下効果はコレステロール低下より強力である。 本剤は.時に胃腸の不快感や血清トランスアミナーゼの上昇を伴うことがあります。
(2) Hmg-CoA還元酵素阻害剤：ロバスタチン（メボリピッド）.20mg Bid.シンバスタチン（スルフォラファン）.5mg Bid；これらの薬は主に細胞内Chを下げ.血漿LDL-Ch濃度を下げ.肝細胞によるVLDLとLDL生成を減少させます。
(3) アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）：主な作用機序は.血漿中のChとTG濃度を低下させること.血漿中のHDLを増加させ.その主要アポリポ蛋白であるApoA-IとApoA-Ⅱも増加し.周辺組織からのChの除去を促進できること.動脈の内膜へのLDLの侵入を抑え.動脈壁の保護に役立つことである。 また.ACEIは程度の差こそあれ.蛋白尿を減少させる効果も有している場合があります。
5.急性腎不全の治療
急性腎不全を併発したネフローゼ症候群の治療は.その原因によって様々です。 血行動態因子を持つ患者に対しては.利尿剤.副腎皮質ホルモン剤の合理的な使用.低血糖の是正.透析療法が主な治療方針となります。 血液透析は.高脂血症を抑制し.電解質・酸・塩基平衡を保つだけでなく.体内に滞留した水分をより早く除去することができます。 間質性水腫による急性腎不全では.上記の治療により腎機能の回復がより早くなります。
利尿剤を使用する場合は.注意が必要です。
(1) 適切なタイミングで利尿剤を使用する：重症の低蛋白血症を伴う急性腎不全のネフローゼ症候群では.血漿蛋白の補給をせずに大量の利尿剤を使用すると.低蛋白血症と低血糖を悪化させ腎不全を悪化させるので注意が必要です。 したがって.血漿アルブミン補充（ヒトアルブミンを1日10～50g静脈内投与）後に利尿剤を投与する必要があります。 しかし.適時の利尿剤投与なしに一度に血漿アルブミンを過剰に補給すると.肺水腫を引き起こすことがある。
(2) 利尿剤の適正使用：ネフローゼ症候群の患者は相対的な血液量不足と低血圧の傾向があるため.利尿剤の使用は1日の尿量2000～2500mlまたは1日の体重減少1kg程度が適正とされる。
(3) 血漿レニン値が上昇している患者では.利尿剤を使用すると.血液量が減少した後に血漿レニン値が上昇し.利尿剤の治療効果がないばかりか.病態を悪化させることになります。 低タンパク血症と低ボリューム血症を改善した後にのみ.これらの患者に利尿剤を使用し.腎機能を回復させることができます。
急性腎不全を併発したネフローゼ症候群は一般に可逆的であり.ほとんどの患者は治療により尿量が増加し徐々に回復していく。 また.病気の経過中に急性腎不全を何度も起こした患者さんも少数ですが.回復することがあります。 予後は急性腎不全の原因に関係し.一般に急性糸球体腎炎や腎静脈血栓症は予後が悪く.ネフローゼ症候群のみに関連するものは予後が良いとされています。