1 ステージ上の時間だけには頼れない 腹腔鏡を学ぶには通常.器具の使い方をマスターする必要がある もし.それができる立場にあるのなら.自分でシミュレーターを作ることもできる 実は.それも簡単だ 段ボール箱のインスタントラーメン.pcカメラ.ノートパソコンまたはデスクトップパソコン.ライト.使用済みのペンチ2本（腹腔鏡用）と針差し（腹腔鏡用）はステージ外で借りて練習できる。 主に感覚と基本動作：分離.結び.縫合の手技だ。
2 米粒のクランプ：緩い米粒を小さな箱にクランプする。 習熟後.2本のペンチで米粒を通過させることができる。
3 ブドウの皮むきエクササイズ：エクササイズマシンにブドウを数粒入れ.ペンチやハサミを使ってブドウの皮を完全に剥き.手の感覚と機器からのフィードバックを練習する。
4 結び方練習：短い糸を取り.2本のペンチで結びます：ダブルノット.サージカルノット。 個人的な感覚では.2本のペンチを90度の角度で使うと.1本のペンチで巻いた後.もう1本のペンチで結び目を少し上に送れば簡単に落ちると思います。
5 縫合練習：ウサギやブタの腸を採取し.針を入れる.抜く.持つ.回すなどの感覚を味わいながら.端から端までの吻合法を練習します。
次は動物実験です。 子豚を選んで.外科の研究所に連絡して.具体的な手術を依頼することができます。 また.手術映像を録画して繰り返し見るのも良い。 その場で説明したり.質問したりするのも良い。
腹腔鏡下手術のトレーニング方法について
(i) シミュレーショントレーニングのボックス操作技術に関するトレーニング
トレーニングは.初めて腹腔鏡下手術を行う者が.直視下での立体視からモニターを用いた平面視への移行に適応し始め.方向付けや調整を行い.様々な器具の使い方に慣れるのに役立つものである。
深部腹腔鏡手術と直視下手術の違いは.深さや大きさだけでなく.視覚の方向性や協調性の違いもあります。 腹腔鏡カメラとテレビ監視システムで得られる映像は.単眼視と同等であり.立体感がないため.距離や近接の判断に誤差が生じやすいとされています。 スコープの魚眼効果（腹腔鏡が少したわむと.同じものが同じ形状でテレビ画面に映る）は.術者が徐々に適応していかなければならないものである。 そのため.トレーニングでは.画像中の対象物の小ささを把握し.原体の小ささとの関係で腹腔鏡との距離を推定して.器具を操作できるようにすることが重要である。 術者・助手は.透視後の手術部位の臓器や器具の形や小ささ.画像光の強弱を利用して.操作する器具や臓器の正確な位置を判断し.意識的に平面視の感覚を強化する必要があります。
外科手術を成功させるためには.正常な方向性と協調性が不可欠です。 操作者は.視覚と方位で得た情報をもとにターゲットの向きや距離を判断し.運動系が動作を調整して操作を行う。 これは.日常生活や直視型手術で培われ.当たり前のように行われている完全な反射です。 膀胱鏡下尿管挿管術などの内視鏡手術では.スコープの向きを操作方向と一致させることで.操作者の向きや運動協調性を容易に調整することができます。 しかし.テレビ中継される腹腔鏡手術では.これまでの経験で培われた方向性や協調性から.誤った動きをしてしまうことが多々あります。
例えば.術者が仰臥位患者の左側に立ち.患者の足元にテレビ画面を置いた場合.テレビ画像には精嚢の位置が写っており.術者は習慣的にテレビ画面に向かって器具を伸ばし.これを精嚢にアプローチしていると勘違いし.実際には奥側に伸ばして精嚢に到達すべきところ.奥側に伸ばして精嚢に到達してしまうということがあります。 これは.過去に直視下手術や顕微鏡内操作で培われた方向反射で.TV腹腔鏡の場合.術者はTV画像を観察しながら.手に持った器具と患者の腹腔内臓器の相対位置を意識的に決め.適切な出し入れ.回転.傾斜の動作を行い.手術部位に正確にクランプ.プル.切開.クランプ.結びなどをできるように範囲を習得することが適当であると考えられる。 オペレーターとアシスタントは.同じテレビ映像から.それぞれの位置関係に応じて.持っている機器の位置を判断し.連携して作業する必要があります。 腹腔鏡の位置はできるだけ変えないこと。わずかな回転で画像が回転したり.反転したりすることがあり.方向や調整が難しくなる。 トレーニングボックスや酸素バッグの中で.互いに連携して練習を繰り返すことで.新しい状況に適応するための方向性や協調性を高め.手術時間の短縮や外傷の軽減を図ることができるのです。
1 アイ・ハンドコーディネーション（目と手の連動）トレーニング
トレーニングボックス内の底板には.16個の文字と数字が書かれた図面と.それに対応する文字と数字が書かれた小さなカードボードが16枚置かれています。モニター画面を見ながら指示を聞き.右手で対応する位置を.左手でグリッパーを指し.それぞれ左手と右手で.段ボールの位置を自在に切り替えていきます。
トレーニングボックスの底に一握りの大豆と細口ボトルを置き.両手に持ったグリッパーで豆を一つずつボトルの中に移動させます。 細口ボトルに対する豆の位置を調整することで.正確な位置決め能力をさらに鍛えることができます。
2 両手協調訓練（ラインパス訓練）
トレーニングボックスの底板に約50cmの縫合糸を置き.両手で把持鉗子を持ち.片方の手で縫合糸の端を持ってもう片方の把持鉗子に渡し.縫合糸の端から端へ徐々に渡していきます。
3 基本的な外科手術のトレーニング
(1)紙切り訓練
トレーニングボックスの底に正方形の紙を置き.左手に把持鉗子.右手にハサミを持ち.あらかじめ描いた簡単な図形に従ってカットします。
(2) クランプトレーニング
腹腔鏡手術では.組織を挟んだり.止血のためにチタンクリップやシルバークリップがよく使われます。
(3) 縫合・結紮訓練
中央が楕円形にくぼんだ長方形のフィルムをトレーニングボックスの底面に置き.簡単な縫合を施し結びます。 結んでいる間.もう一人がアシスタントとして.結び目を固定したり.糸の端を切ったりするのを手伝ってもらうのです。
単純な突合せ縫合をマスターしたら.アシスタントの助けを借りて連続縫合をさらに練習することができます。 フィルムやガーゼを使ったトレーニングのほか.動物の単離臓器.腸管.血管などもトレーニングに利用できる。
(ii) 実験動物の訓練
トレーニングボックスでは.各種腹腔鏡手術の基本技術を習得した後.実験動物手術を行うことができます。 気腹の確立.組織の分離・結紮.縫合・止血などの基本技術に習熟すること.生体内の各種特殊器具の使用や各種臓器の生体内操作に習熟すること.術者と助手の操作連携をより強化することを主目的にしています。
使用される動物は.通常.豚や犬です。 麻酔は3％ペントバルビタールナトリウムを30mg/kg体重で腹腔内投与し.その後.皮膚の準備.静脈アクセスの確立.麻酔科医による気管挿管による吸入.そして体位固定を行います。
通常.仰臥位で行います。
穿刺法と切開法をそれぞれ実践して.気腹膜を作成します。
気腹が確立されたら.まずは腹部臓器の向きを確認する訓練です。 腹腔鏡下で内臓の位置をモニターで確認することは.手技を行う上で重要なステップです。 これは.すでに解剖学や手術のルーチンの知識を身につけた外科医にとっては難しいことではありませんが.テレビ監視システムで得られる映像は単眼視と同等で.立体感がないため.距離や近さの判断に誤差が生じやすく.やはり実践での適応訓練が必要です。 腹腔鏡下手術では.スコープを持つ助手が術野の正しい方向を確認することが重要であり.これを怠ると術者の判断が誤ってしまうからです。 次に腹腔鏡のガイダンスにしたがって他のトロッカーを穿刺する練習をする。
腹腔鏡下尿管切開術と必要に応じての縫合術の練習 腹腔鏡下腎臓切除術 腹腔鏡下膀胱部分切除術 止血法はトレーニングの中心となるべきものであり.手技の最終段階で血管を意図的に傷つけながら様々な止血法を練習することができる。
(iii) 臨床的学習
以上のようなシミュレーショントレーニングボックスや動物実験でのトレーニングを経て.腹腔鏡手術に使用する各種器具を基本的に熟知し.腹腔鏡手術の基本的な操作技術を習得している。 次のステップは臨床段階です。 研修生は.様々な泌尿器科腹腔鏡手術を見学し.一般的な泌尿器科腹腔鏡手術で使用する特殊な体位などに慣れることができます。 その後.研修生はステージに上がり.経験豊富な腹腔鏡医にスコープを持たせ.徐々に手技をスムーズに行えるようになり.腹腔鏡下精索静脈結紮術などの比較的簡単な腹腔鏡下手術を指導医の監督のもとで行うようになる。