概要
非器質的な要因による便秘は、排便困難、排便回数の減少、硬い便や乾いた便として現れることが多く、排便不良、食生活、運動不足、精神的要因、生活習慣の変化などが原因となることが多い。 治療は、生活習慣や食生活の改善、運動量の増加、薬物療法などが基本となる。
定義
便秘とは、排便回数が減少し、便が硬く、乾燥し、便が出にくい状態をいう。
このうち、排便回数の減少とは、排便回数が週3回未満であることを指し、排便困難とは、排便時の努力感、排便時間の延長、不完全排便感、肛門閉塞感などを指す[1-4]。
便秘は機能性便秘、器質性便秘、薬物性便秘に分けられ、慢性便秘はほとんどが機能性便秘である。
機能性便秘は一種の機能性腸疾患に属し、消化管の構造に異常がないのに消化管の蠕動運動が弱まり、腸の運動が協調しないために起こる便秘を指し、便秘型過敏性腸症候群の診断基準を満たさない。
病型分類
機能性便秘の病態生理的変化により、以下の4つのタイプに分類される。
正常伝搬型
より一般的なタイプで、自己の大腸輸送機能検査が正常であるにもかかわらず、便秘症状がある場合を指す。
遅発型
主に大腸の推進力不足、大腸動態の低下、大腸の推進性蠕動収縮活動の低下により、大腸を通過する便の時間が長くなり、排便回数減少、排便時のいきみ、便の乾燥などの重篤な症状が現れるが、排便協調性の障害はない。
排便障害型
排便障害は主に骨盤底筋群の矛盾した収縮と不完全な弛緩、または肛門安静圧の上昇によるものである。
混合型
上記のタイプの複数の症状がみられる。
罹患率
機能性便秘の有病率は、食生活構造の変化、生活のスピードの加速、心理社会的要因の影響により増加傾向にある。
中国の成人における慢性便秘の有病率は、4.0％～10.0％である [3] 。
慢性便秘の有病率は年齢とともに増加し、女性の有病率は男性よりも高い。
現在、中国における機能性便秘の有病率は地域によって異なり、サンプリング方法や診断基準も統一されていない。
原因
原因
機能性便秘の原因はあまり明確ではなく、日常生活における複合的な要因によって引き起こされることが多く、以下の2つに分類される。
不健康な生活習慣
食生活の乱れ
食事の量が少なすぎたり、繊維質の食品（野菜や果物）の摂取量が少なかったり、食品のカロリーが高すぎたり、水分摂取量が少なかったりすると、不規則な食生活と相まって胃腸への刺激が不足し、便秘を引き起こしやすくなります。
運動不足
運動不足、座りっぱなし、寝たきりなどの悪習慣があると、胃腸の力が弱まり便秘になりやすい。
悪い排便習慣
不規則な排便、正常な排便を阻害することが多い、排便姿勢が不適切などは便秘を招きやすい。
排便の意思抑制をしばしば繰り返すと、便が腸管を通過する時間が長くなり、感覚機能が低下するなどの原因になる[5]。
心理社会的要因
精神的要因
対人関係がうまくいかなかったり、家庭が円満でなかったり、さまざまなことが原因で気分が長期的に落ち込んだり、精神的な緊張状態が続いたりすると、体の神経機能が異常をきたし、腸の蠕動運動が異常になって機能性便秘が起こりやすくなる。
生活ルールの変化
病気、入院、旅行、残業、その他緊急事態など、生活ルールの変化により腸内環境が変化することがあります。
素因
現在の研究や疫学的データによると、以下のような特徴を持つ人は機能性便秘になりやすい：
高齢者
高齢になると、胃腸粘膜の分泌腺が縮小し、その結果、体液の分泌が減少し、排便に関連する筋肉の運動能力が低下する。
女性
特に妊娠中や産後の女性は精神状態が変化しやすく、機能性便秘になりやすい。
精神的・心理的な異常
学校や職場でプレッシャーにさらされ、精神的に緊張しやすい人は便秘になりやすく、機能性便秘の人は不安や抑うつなどの精神的な問題にも悩まされ、悪循環を形成することがある[6]。
症状
主な症状
排便回数の減少
排便回数が週3回以下。
排便困難
排便に時間がかかる、排便時に肛門が詰まった感じがする、手で腹部を押したり、指で直腸内の便を出したりするなど、排便を介助する必要があるなどが主な特徴です。
便意がない、便意があるのに出ない、便の量が少ないなどの症状があります。
不完全な排便感
排便しても便が排出されない感じ。
その他の症状
下腹部痛、腹部膨満感、食欲不振、疲労感、めまい、不安感、不眠などを経験する人もいる。
左下腹部に筋状の便塊を感じることもある。
硬い便を出そうと力むと、肛門痛や血便を起こす人もいます。
合併症
痔核
便が非常に粗くて硬く、肛門から出すのに力が必要な場合、肛門周囲の静脈への圧力が高まり、肛門やその周囲の静脈が腫れて痔になることがあります。
肛門部の出血、かゆみ、痛みが起こることがあり、これらの症状は時々起こることもあれば、繰り返し起こることもあります。
裂肛
便が乾燥して硬くなり、肛門から勢いよく排出されると、肛門の粘膜が裂けることがあります。
肛門痛を伴うことが多く、排便後に悪化する傾向がある。 裂肛は、便に血が混じったり、トイレットペーパーに血がついたりすることがある。
直腸脱
非常に乾燥した硬い便が肛門から排出されると、直腸粘膜の一部が下方に移動し、肛門から突出することもある。
直腸脱、粘液便、便秘、切迫感、肛門部の腫れや痛み、便失禁などの一連の症状が起こることがあります。
憩室症
乾燥した硬い便を勢いよく出そうとしたときに腸壁が損傷し、腸壁の一部が袋状に外側に突出することがあります。 複数の袋が存在する場合は憩室症と呼ばれ、ときに出血を起こすこともあります。
診察
内科
消化器内科
便意をもよおす、排便回数に変化がある、腹痛、腹部膨満感、便に血が混じるなどの症状がある場合は、病院を受診してください。
肛門・腸外科
排便後の出血、排便後に悪化する肛門周囲の痛みや膨満感、直腸脱などの症状がある場合は、早めの受診をお勧めします。
精神医学
排便回数や排便努力の低下について、精神的な理由が明らかな場合は、消化器内科や肛門外科とともに精神科を受診することをお勧めします。
診察の準備
診察の準備：受付、書類の準備、よくある問題
診療のポイント
受診前には飲酒、辛いもの、脂っこいものは食べない。
受診前のストレスの多い仕事は避ける。
診察前の激しい運動は避ける。
準備リスト
症状リスト
発症時期、特殊な症状などに注意する。
便が出にくいですか？ 便は乾いて硬いですか？
週に何回排便がありますか？ 排便はどのくらい続きますか？
症状はいつ始まりましたか？ 症状は持続的ですか、時々ですか？
腹痛や嘔吐はありましたか？
排便時にトイレットペーパーに血が付着していましたか？
何か薬を使いましたか？ どのような効果がありましたか？
病歴チェックリスト
野菜や果物をあまり食べなかったか、水分をあまり摂らなかったか、運動をあまりしなかったか。
慢性的にストレスを感じていたり、うつ状態にあったりしませんでしたか？
何か薬を服用していますか？
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果。
臨床検査：血液検査、便検査。
画像検査：胃バリウム食造影検査、大腸輸送検査、糞便画像検査など。
内視鏡検査：大腸内視鏡検査
投薬リスト
過去3ヶ月以内に使用した薬、箱やパッケージがあれば持参すること。
下剤：ラクツロース、ソルビトール、ポリエチレングリコールなど。
胃腸刺激薬：イトプリド、モサプリドなど
抗うつ薬：クロキサシリン、セルトラリン、アミトリプチリンなど
腸内微生物製剤：ビフィズス菌、乳酸菌など
診断
診断は以下に基づいて行われる
病歴
生活習慣が悪い、野菜や果物をあまり食べない、水をあまり飲まない、運動をあまりしない、腸内環境が悪いなど。
長期にわたる精神的緊張、またはうつ状態。
臨床症状
症状
主な症状は、排便回数の減少、排便困難、不完全排便感である。
腹部膨満感、食欲不振、疲労、めまい、神経過敏、不安、不眠などの症状がみられることもある。
硬い便を出そうと力むと、肛門痛や血便を起こす場合もあります。
身体的徴候
重度の便秘の場合、左下腹部に筋状の便塊を感じることがある。
臨床検査
以下の検査の目的は、器質性便秘との鑑別によって機能性便秘を診断することです。
血液検査
主に感染症や貧血などの有無の検出に用いる。
結腸、直腸、肛門の器質的疾患による便秘を除外するのに役立つ。
糞便検査
主に感染症の有無、血便の有無などを調べる。
画像検査
消化管バリウム検査
消化管運動機能の把握に有用な検査です。
大腸の拡張や腸管内腔の狭窄などの病変を発見することができ、便秘の原因診断に役立ちます。
大腸透過性検査
この検査は、便秘が遅発型か排便障害型かを評価するのに有用である。
具体的な方法：X線不透過性のマーカーを用い、経口投与後、一定時間ごとに腹部の平面フィルムを撮影し、マーカーが大腸内を移動する時間と位置を追跡・観察し、腸内でのマーカーの移動速度と閉塞部位を判定する。
排便検査
排便障害型の便秘の診断に役立つ。
具体的な方法：直腸内にバリウムを注入して排便の過程を模擬し、排便時の肛門、直腸、骨盤底の変化をX線下で動的に観察する。
その他の検査
内視鏡検査
大腸内視鏡検査は、結腸や直腸の粘膜に病変があるかどうかを直接観察することができる。特に血便や貧血、体重減少などの症状がある人は、器質的な病変の可能性を除外するためにこの検査を受けるべきである。
直腸内圧検査
肛門を収縮・弛緩させ、内肛門括約筋、外肛門括約筋、骨盤底、直腸の機能と協調性をチェックする。機能性便秘のタイプを見分けるのに役立つ。
肛門筋電図検査
電気生理学的手法を用いて、骨盤底筋のうち恥骨筋と外括約筋の機能をチェックする。
診断基準
機能性便秘は現在、Rome IV基準 [7-9] を用いて診断されている。
機能性便秘症は、便秘の症状が6ヵ月以前に始まり、緩い便が下剤なしではほとんどみられず、腸管および全身の器質的疾患、薬剤、その他の原因による便秘が除外され、過敏性腸症候群の診断基準を満たさず、過去3ヵ月間に以下の症状のうち2つ以上を満たした場合に診断される。
排便の少なくとも25％が苦しいと感じる；
少なくとも25％の症例で排便が不完全であると感じる；
排便の少なくとも25％が乾燥した球根状便または硬便である；
排便の少なくとも25％に肛門閉塞感または閉塞感がある；
排便の少なくとも25％が手作業による介助を必要とする（指介助排便、骨盤底支持など）；
排便回数が週3回未満。
鑑別診断
便秘型過敏性腸症候群
類似点：どちらも排便困難、便の乾燥、排便回数の減少などの便秘症状を呈する。
相違点：便秘型過敏性腸症候群は腹痛または不快感の再発を伴い、腹痛は排便および排便回数に関連する。
大腸がん
類似点：どちらも、排便回数減少、排便困難、不完全排便などの典型的な便秘症状を呈することがある。
相違点：大腸がんは血便、粘液便、腹部膨満感、腹痛を伴うこともある。 大腸内視鏡検査と病理検査で診断を確定することができる。
結核
類似点：両者とも腸内環境の変化や典型的な便秘を伴うことがある。
相違点：腸の結核は、微熱、寝汗、体重減少などの全身症状に加えて、腹痛や、場合によっては主に右下腹部に腫瘤を伴う。 ツベルクリン反応陽性。
薬剤性疾患
類似点：刺激性下剤（ルバーブ、センナなど）を長期間または大量に摂取した場合に二次的に便秘が起こることがある；麻薬、抗うつ薬などを使用した場合にも便秘が起こることがある。
相違点：通常、薬物使用歴は明らかである。
治療
治療の目的：
痔、裂肛、直腸脱などの合併症につながる便秘の再発を防ぐ。
症状を和らげ、不安や緊張を取り除き、排便生理を正常に戻し、生活の質を向上させる。
治療原則：便秘の重症度、病因、タイプに応じて、一般治療、薬物治療、バイオフィードバック治療、手術治療などの総合的な治療を行う。
一般治療
便秘の症状は次のような方法で改善することができる。
食物繊維を増やし、適度に水分を摂取する。 成人に推奨される食物繊維の摂取量は1日20～30g以上であり、1日1.5～2.0Lの水分を摂取する。
ジョギング、ウォーキング、太極拳などの適切な活動や運動は、胃腸機能の改善に役立つ。
定期的な排便は便秘の改善に役立ちます。
薬物療法
下剤
浸透圧性下剤
軽度および中等度の便秘の治療に適している。
ラクツロース、ソルビトール、ポリエチレングリコール、硫酸マグネシウムなどがよく使われる。
水分や電解質の分泌を促進し、便の硬度を下げ、便の量を増やすことで、腸の蠕動運動を促進し、便を排出しやすくする効果がある。
注意事項：過剰摂取は電解質障害を引き起こす可能性があるため、高齢者や腎機能が低下している人は慎重に使用する必要がある[10]。
容量性下剤
主に軽度の便秘の治療に用いられる。
一般的に使用される薬剤は、オキシテトラサイクリン、メチルセルロースなどである。
便の水分量を増やし、便の量を増やすことで、便をやわらかく排出しやすくする。
使用上の注意：機械的な腸閉塞の発生を防ぐため、薬を使用する際は水分を補給するよう注意する必要がある。
刺激性下剤
強力な下剤作用があり、短期間かつ断続的に使用できる薬剤です。
よく使用される薬剤はビサコジルなどです。
大腸粘膜の知覚神経終末を刺激して、腸の蠕動運動と腸管分泌を亢進させ、便を排出しやすくする。
服用上の注意：フェノールフタレインは、動物実験で発がん性の可能性が指摘され、市販が中止されている。 刺激性下剤の副作用に関する臨床的観察を継続する必要があり、特に刺激性下剤の長期使用により起こりうる腸神経障害および大腸黒皮症に注意する必要がある。
潤滑性下剤
高齢で体が弱く、高血圧や心不全で排便困難な人に使用できる。
代表的な薬剤はグリセリン、流動パラフィンなどである。
これらの薬剤を経口投与したり、浣腸にすることで、腸壁を刺激して便を軟らかくし、通過しやすくします。
浣腸治療
便が乾燥して詰まっている人の一時的な使用に適している。
便秘に痔を合併している人には、カラギーナン製剤を併用することもある。
これらの薬剤を経口投与することで、腸壁を潤滑・刺激し、便を軟らかくして通過しやすくします。
促進力のある薬
遅発性便秘に有効で、間欠的に長期間使用できる。
よく使われる薬には、イトプリドやモサプリドなどがあります。
これらの薬は腸神経を刺激して消化管平滑筋の蠕動運動を促進する。
微小生態学的製剤
高齢者の慢性便秘の補助的治療薬として使用できる。
一般的に使用される薬剤には、ビフィズス菌、乳酸菌、クロストリジウム・カゼイなどがある。
具体的なメカニズム：腸内フローラのアンバランスを改善し、腸の蠕動運動を促進し、便秘の症状を緩和する。
抗うつ薬
うつ病などの精神的要因による便秘患者に適用される。
一般的に使用される薬剤は、クロルヘキシジン、セルトラリン、アミトリプチリンなどの三環系抗うつ薬である。
非薬物療法
バイオフィードバック療法
バイオフィードバック療法は、骨盤底筋機能障害による便秘に効果的な治療法であり、排便が協調しない患者の短期および長期の治療に用いることができる。 しかし、機能性便秘でない人には勧められません。
バイオフィードバック療法は、便秘症状、心理状態、QOLを一貫して改善し、安定した結果が得られることが示されている。
仙骨神経刺激
機能性便秘の治療における仙骨神経刺激の有効性については議論があり、慢性便秘におけるこの治療法のエビデンスは不十分であり、さらに確認する必要があるというのがヨーロッパのコンセンサスである。
細菌移植
糞便細菌移植療法は特殊な微小生態学的治療法であり、有益な細菌を提供するだけでなく、腸管内の微小生態学的環境を構築し、腸管の正常な機能を回復させるのに役立つ。
まだ臨床実験研究の段階であり、臨床効果の検証には多くの試験が必要である。
中国伝統医学（中医学）
エビデンスに基づいた治療は中医学の特徴であり利点である。 伝統的な鑑別と類別治療は、虚実の概略に基づいており、熱の蓄積秘伝、寒の蓄積秘伝、気の停滞秘伝、血の不足秘伝、陰の不足秘伝、陽の不足秘伝に分けて治療する[2]。
漢方薬による内服治療
中気虚タイプ
排便の意思があるにもかかわらず排便しにくい、発汗による息切れ、排便後の脱力感、疲労倦怠感、舌が青白い、苔が白い、脈が弱いなどの症状があります。
中焦を補い、清を高め、濁を下げる中脘・気湯などの薬を用いる。
脾腎陽虚の場合
排便困難、腹部の冷痛、四肢の温感不足、尿が長く透明、舌が淡白、白苔、脈が弱い。
脾と腎を温める薬、例えば腸活カプセルやその他の独自の漢方薬を使用することができる。
陰虚腸乾燥タイプ
便の乾燥、のどの渇き、皮膚の乾燥、舌が赤く乾燥し、脈が弱い。
陰を養い腸を潤す薬、養陰潤腸内服薬、麻仁ソフトカプセルなどを用いる。
肝鬱化火
乾便、めまい、歯痛、目の充血・腫脹・疼痛、口苦・耳鳴、両肋骨の脹脹・疼痛、舌紅、黄燥苔、筋脈など。
肝を清め、火を消す薬、例えば当帰龍胆カプセルを用いることができる。
浣腸による治療
生のAtractylodes macrocephala、桃仁、Cistancheなどを煎じ、使用時に40℃に温めて浣腸し、20分間腸管内に留置した後、薬液を便中に排出することができる。 使用は1日2回まで、連続3日以内とする。
鍼治療
大腸兪、天柱、脾兪、三陰交などのツボを中心に鍼灸治療を行う。
予後
治療
機能性便秘の予後は、治療に積極的に協力するかどうかと、病気の重症度に関係する。
ほとんどの正常伝導型便秘と排便障害型便秘は治療によく反応するが、緩徐伝導型、特に大腸の右半分の通過時間が長い便秘は予後不良である。
ほとんどの治療法は一般的に有効であり、症状の改善は積極的な精神心理学的治療の後に顕著となる。
危険
積極的な治療を怠ると、痔核、裂肛、直腸脱などの合併症を引き起こすことがある。
長引く便秘は、特に精神疾患のある患者にとっては、気分や日常生活にまで影響を及ぼす可能性があるため、積極的な治療が必要である。
日常
日常管理
食事管理
穀類（全粒粉パン、オートミール、ふすまを含む食品など）、豆類（レンズ豆、黒豆、大豆など）、野菜、果物、ナッツ類（アーモンド、ピーナッツ、クルミなど）など、食物繊維の豊富な食品を多く摂る。 腸の蠕動運動を促進し、排便を促す食物繊維は、成人で1日20～30gを摂取することが推奨されている。
水を多めに摂る。成人の推奨水分摂取量は1日1.5～2.0L。
強いアルコール、濃いお茶、コーヒーなどの飲酒は避け、ネギ、ニンニク、唐辛子などの刺激物を食べないようにする。
腸の働きを良くするために、一定の間隔で規則正しい食事を摂る習慣をつけることをお勧めします。
生活管理
日常生活での活動や運動を適切に行い、毎日30分程度のジョギングや1時間程度のウォーキングで腸の筋活動を高め、胃腸機能の改善につなげる。
毎日規則正しく排便する習慣を身につけるために、早朝または食後2時間後に排便することをお勧めします。
心理的サポート
対人関係や家庭の雰囲気を改善し、仕事のプレッシャーにも過度な不安を抱くことなく前向きに対処できるようになるなど、良好で前向きな考え方を形成することが便秘症状の改善につながります。
予防
食物繊維を多く含む食品を摂り、水分を多く摂り、運動する。
定期的な排便を習慣づけ、旅行先や生活リズムの変化などで便意を我慢せず、便意を感じたらトイレでタイミングよく排便する。