1.病歴の概要 男性 67歳 2005年2月8日.「7年前から両下肢の腫脹を繰り返し.2ヶ月前から脱力感が増した」ことを主な理由として入院した。 高血圧症ステージIII.高血圧性良性腎動脈硬化症」と診断され.北京降圧0.複合ルイボス.プラゾシン塩酸塩.ニフェジピン徐放錠を投与して血圧を下降させることになりました。 2003年4月.血液Cr133.1μmol/L.Ccr81.98ml/min.BUN8.6mmol/L.24時間尿蛋白定量0.398g.超音波検査で両腎にびまん性の異質な変化があり.病院を受診し.こう診断された。 慢性腎不全と腎性高血圧」と診断された。 入院時.両下肢の浮腫.腰痛.脱力感.時折咳があり.便通は1日1〜2回.夜間尿は2回と正常であった。 50年以上の慢性胃炎の既往があり.40年以上の喫煙歴があり.最大で2箱/日であった。 50年以上の慢性胃炎の既往と40年以上の喫煙の既往がある。 左上肺の呼吸音は粗く.明らかなdry or wet raleは聴こえない。 打診による心窩部の拡大はなく.心拍数は76拍/分.リズムは均一で.心尖部.大動脈.肺動脈聴診部にグレードIII/VIの収縮期雑音を聴取できる。 腹部は軟らかく.肝臓.脾臓は肋骨の下に触知できず.両腎部の打診痛はなく.両下肢は軽度の浮腫を認める。 舌は明暗があり.脂肪が多く.側面に歯形があり.舌苔はやや黄色っぽく脂っぽい.脈は細かく滑らかである。 臨床検査：血液 RT：RBC3.79×1012/L, WBC4.70×109, HGB124.0g/L, N67.4%, L26.4%; 尿 RT：PRO-, GLU-, ERY10/UL; 血液生化学：GLU5.4mmol/L, TP65g/L, ALB38g/L, CHO3.7mmol /両腎の超音波検査：右腎8.0cm×3.5cm.皮質厚0.8cm.左腎10.5cm 胸部レントゲン写真：異常なし。 心電図：T波が低く.平坦であった。 診断：中医学的診断：水腫（脾腎の気虚で湿と鬱滞がある）.西洋医学的診断：代償期の慢性腎不全.腎性高血圧症。 治療：慢性腎不全の主因が不明であり.両腎の大きさが明らかに非対称であったため.2005年3月17日に経皮的腎動脈造影を実施した。 腎動脈造影所見と合わせて.診断を明確にし.次の治療法を決定するために.2005年3月18日に症例検討会が開催された。 2.病歴の考察 上級医である泉紅先生：この患者は主に「7年前から両下肢の腫脹を繰り返し.2ヶ月前から脱力感で悪化した」ため.中医学の診断では水腫と診断された。 浮腫とは.体内に水分が滞留し.頭部.顔面.手足.腹部.背部.さらには全身にむくみが生じることをいいます。 水腫を見分けるポイントは.陰の水か陽の水かを見分けることです。 水腫の発症はより急で.数日以内に起こる。 腫れた皮膚は張りと艶があり.押すと陥没した部分が盛り上がる。 金殺法の風水やピシュイもこのカテゴリーに属します。 陰水は脾・腎の不足と気の変換の不利が主な原因です。 浮腫の多くは徐々に起こり.時間とともに蓄積されるか.あるいは陽水の変質によって起こる。 浮腫は通常.下から上に向かって起こり.全身に続き.腫れた部分の皮膚が緩み.押してもなかなか回復しないか.あるいは泥のようになり.喉の渇きを気にしない.尿は少ないが赤くて渋くない.便が細く.疲れやすくて息切れがするなど内虚または冷えの証拠を伴う。 金匱要略』にある水腫のタイプです。 この患者さんの浮腫はゆっくりと始まり.下肢が中心でしたので.陰証の範囲に入ります。 水腫のほか.腰痛.脱力感.夜間頻尿.青黒い舌.側面に歯形がある太い舌.やや黄色がかった脂っぽい舌苔.スベスベした脈拍などがあります。 中国医学では.これを腎気虚と水湿の停滞と認定しています。 腎を補い気を益し.血を活性化させ.水の流れを促進させる治療法です。 処方：当帰と芍薬散.プラスとマイナス。 処方内容：Astragali根15g.Angelicae Sinensis根15g.Ligustici Chuanxiong根12g.Paeoniae Alba根12gずつ.Panax Notoginseng根15g.Poria15g.Radix Zedoariae 15g, Plantago Ovata 15g, Dagastrodiae根15g.Winter Clawbark根15g腎動脈撮影の結果から.虚血性腎臓病と診断することができ.中医エビデンスに基づく治療に加えて介入治療ができるか.上級医の指導を受けてください。 レジデント Dr. Zhao Yu：中医学の診断とエビデンスに基づく分析は.Quan Hong先生の分析と基本的に一致しています。 この患者は7年前から水腫を繰り返し.それが持続して治りにくく.舌も青黒い。 したがって.腎気虚に加えて.瘀血との関係にも特に注意が必要で.瘀血が三焦の水路を塞ぐと水腫が持続して治りにくくなることが多いからである。 血の理論。 陰陽水火気血の論語には.「水と火.気と血は確かに相反するものであるが.互いに支え合っている」とある。 したがって.水が病むと血が関与する……そして.瘀血が水になると浮腫も起こり.これは血の病であると同時に水の病でもある」つまり.水は血を病み.血は水を病むことができるのです。 したがって.ゼレン.桃核.紅花などの活血化瘀薬の使用を増やし.血液が水をも動かす効果を得るための処方とする。 腎動脈造影の所見では.右腎動脈は主幹の始点で狭窄し.狭窄度約1M.狭窄度75％以上.血中クレアチニンが上昇し.高血圧を伴うことから虚血性腎臓病と診断できる。 いわゆる慢性虚血性腎臓病は.腎動脈の狭窄や閉塞（60％以上）.腎血行動態の著しい変化により.糸球体濾過量が減少し腎不全を起こす慢性腎臓病であると一般に言われています。 腎動脈狭窄の原因としては.動脈硬化.線維筋性異形成.大動脈炎が多く.高齢者では動脈硬化が.若年者では大動脈炎や線維筋性異形成が優勢であることが知られています。 近年.高齢化に伴い.動脈硬化性腎動脈狭窄症は慢性腎不全の重要な原因となっており.透析患者の約12%から24%を占めています。 したがって.慢性虚血性腎臓病.特に動脈硬化性腎動脈狭窄症の理解を深めることは非常に重要である。 虚血性腎臓病の治療については.現在の漢方のエビデンスに基づく治療や降圧治療に加え.インターベンション治療の可能性について.私の知識は限られています。 主治医 王力：趙玉先生は.水腫と瘀血の関係について.漢方の腎臓病の治療では.特に瘀血を活性化して熱と湿を取り除くことに注意しなければならないと話されました。 瘀血の治療について.私なりに理解したことをお話ししたいと思います。 漢方の「瘀血」とは.体外に出る前の血液が静脈に停滞すること.あるいは静脈の血液が痰や火.湿熱によって滞ることを指す。 一般に.滞血の病態には.邪毒の陣中への侵入や脉の外塞.出血の処理が不適切で内部に残血がある場合.産後の悪臭の持続.脉や膠質の挫滅.その他気血の病などがあると考えられている。 瘀血の治療は状態によって異なり.例えば内瘀なら道仁成気湯などで瘀血を分解し.瘀血が滞っているならば気を動かして血を活性化させたり.血淋湯などで血を活性化させて瘀血を取り除いたり.経絡の寒凝による瘀血なら温経湯などで温め活性化させたりします。 漢方医学では.瘀血の主な原因は「虚証による瘀血」「水血相互の瘀血」「長病血」等であるため.気を益して血を元気にする.血を元気にして水の循環を促す.虚を元気にして血を元気にするなど.様々な工夫が必要です。 そのため.腎臓病の治療では.気を益し血を盛んにする.血を盛んにし虚血を補うことが一般的な方法となっています。 この患者さんの処方では.第一に.ハトムギなどの気の薬で気を益し.血を元気にするものを増量すること.第二に.マコモやパナックスキンケフォリウムなどの血を元気にする利尿作用のあるものを追加することが提案されています。 動脈硬化性腎動脈狭窄症の治療には.主に薬物療法.インターベンション.外科的治療があります。 薬物療法は.腎動脈狭窄による高血圧をコントロールし.血行動態の変化による腎機能への影響を軽減し.腎機能の進行を回復または遅延させることに重点を置いています。 片側の腎動脈に狭窄がある場合.降圧療法は疾患側の腎臓にはほとんど効果がないが.対側の非血管障害性の腎臓には効果がある場合がある。 したがって.軽度で管理可能な高血圧.あるいはびまん性動脈硬化症合併による手術リスクの高い患者には.薬理療法が優先されるべきなのだ。 降圧剤としてはカルシウム拮抗薬.β遮断薬が一般的で.利尿剤は慎重に使用し.アンジオテンシン変換酵素阻害薬.アンジオテンシン変換酵素受容体拮抗薬は禁忌である。 両腎動脈の高度狭窄や腎動脈狭窄の孤立腎の患者では.血圧低下により腎機能低下につながることが多く.薬理治療中の注意すべき点は.薬理治療は困難であることだ。 この患者はインターベンションの適応があり.カテーテル検査室と相談の上.経皮経管右腎動脈血管形成術が推奨される。 主治医の李瀋：この患者は気虚で血液を動かすことができず.血管や静脈が停滞している。気虚で統合ができないため.頻尿.舌苔.脈の細さなども気虚.瘀血の証である。 したがって.この患者さんの瘀血は主に気虚と瘀血によるものであり.補気.活血.清熱によって治療する必要があります。 強陽還五湯は.気虚と瘀血を治療する代表的な処方です。 この処方は.ハトムギで脾胃の気を養い.気が盛んになり血が流れ.うっ血が取れるようにするものです。 Radix Angelicae Sinensisは血を活性化させるのが得意で.血を傷つけずに瘀血を解消する利点があります。 傳統.桃仁.桃核.紅花は.瘀血を改善し.瘀血を取り除き.地竜は.経絡を開き.経穴を活性化します。 この処方の特徴は.気を補う生薬が多く.血を活性化する生薬が少ないので.気が強くなると血が流れ.本来の働きを傷つけずに血を活性化し.合わせて気を補い.血を活性化させ.道を開くことができることである。 腎動脈血管再建術は.腎臓の血流を回復させる最も実現性の高い方法であり.主に外科的手術と経皮的介入から構成されています。 外科的介入は外傷性が高いだけでなく.患者の死亡率も高く.広く実施することが困難であることが研究により明らかになっています。 血行再建手術に比べ.介入は全身麻酔が不要で外傷性が低く.入院期間も短く.繰り返し実施可能で手術と同様の治療効果が得られることから.近年は多く実施され腎動脈狭窄治療の第一選択として位置付けられています。 インターベンション治療には.経皮経管腎動脈血管形成術や腎動脈ステント留置術などがあります。 主治医 Zhanyongli：1988年10月に北京国際瘀血研究会議が定義した瘀血の診断基準によると.以下のいずれかがあれば.瘀血と診断される。紫色の舌や点状出血を伴う瘀血.典型的な収斂脈または無脈.場所が固定した疼痛.腹部の瘀血証拠.停滞.月経から離れた血液（出血または外傷性の瘀血）.異常静脈の皮膚と粘膜の瘀血.黒い塊または無月経がある異経.皮膚が瘀血の 爪の障害.片麻痺と痺れ.瘀血と躁病.理化学検査で血液循環の停滞の徴候がある。 臨床の中で.中医学的な内科的観点から瘀血を診断する指標として.舌の紫色や点状出血が最も多いことを学んできました。 この患者さんの中医学的診断には.全人的な観点から原虚と症候性虚証の両方が含まれています。 脾腎の気の不足が主な症状で.瘀血と湿熱が主な症状として現れます。 瘀血の主な原因は気虚と血流の弱さですが.湿熱と瘀血が絡み合って.さらに瘀血を悪化させます。 そのため.補気・補血・止瀉の処方が必要です。 選択された処方は.補陽と帰経の加減で治療することが合意されています。 強陽還五湯は.清の時代に王慶仁が創始した気虚・瘀血説の代表的な処方である。 この処方は主に脳卒中後の治療に用いられますが.実際には気虚・瘀血の多くの症例に応用できます。 血小板凝集抑制・血栓症予防.抗凝固.血中脂質低下.血管拡張.血流増加などの機能があることが.現代の多くの研究で明らかにされており.臨床現場で広く使用されている処方です。 原典ではハトムギの量は120gですが.実際の使用では30～60gから始めて.効果がはっきりしない場合は徐々に量を増やしていけばよいでしょう。 本来の処方では.瘀血を取り除く生薬の量は少ないのですが.この処方では.益気・活血の生薬を並行して使用し.さらにプランタゴ・オバタなどの清熱・清湿の製品も使用することが必要です。 米国心臓協会が定めた基準によれば.経皮経管腎動脈形成術および／または動脈ステント留置術は.以下の場合に実施することができる。軽度.中等度または重度の高血圧.軽度または中等度の腎障害の有無を問わず.片側または両側の腎動脈狭窄が50％超.あるいは収縮期20mmHg超および平均10mmHg超の圧較差を伴う経腎狭窄症。 ただし，次のような場合には介入は禁忌である：造影剤アレルギーの既往，重度の腎機能不全の存在（例：内因性クレアチニンクリアランス）。