歴史的変遷
1950年代.Clowardらが初めて経孔的後方腰椎椎体間固定術(PLIF)の概念を導入し.骨移植の十分な癒合床.豊富な血液供給.良好な生体力学的環境により.癒合率の大幅な向上と臨床転帰の改善をもたらした。 しかし.PLIF手術には限界がある。例えば.腰椎の両側で広範な傍椎骨筋ストリッピングを行う必要があり.その結果.術後に傍椎骨筋がある程度脱神経されること.両側でより多くの後方構造物.例えば層板や椎間結節を除去する必要があり.客観的に腰椎セグメントの安定性が弱くなること.技術的に両側の神経根をある程度牽引する必要があり.神経根損傷の可能性が高くなることなどである。1982年.Harms et al. Harmsらは腰椎椎体間固定術(TLIF)に経椎間孔アプローチを提案した。 このアプローチはPLIFの欠点をある程度補うもので.TLIFは腰椎の片側の後方構造を弱めるだけであり.術中の神経根牽引の必要性も一般的に排除された。 このような技術的な利点から.TLIF術式は急速に拡大した。しかし.開腹による腰椎後方手術のいくつかの欠点は.依然としてTLIF手術の有効性に影響を及ぼしている。
1997年.FoleyとSmithはtubular retractor techniqueを導入し.脊椎後方への低侵襲アクセスの問題を解決し.ルーチンの腰椎後方手術における傍椎骨筋の緊張と剥離を軽減した。 2002年.Kooが初めて低侵襲腰椎後方経腔固定術（MIS-PLIF）を報告し.2003年.Foleyが初めて低侵襲経腔アクセス腰椎椎体間固定術（MIS-TLIF）を報告した。 10年近い開発の後.MIS-TLIFは手術手技と適応の点で絶えず充実し.改良され.脊椎外科医にますます受け入れられている。
7.冠状/矢状不均衡を伴う腰椎変形。
1.多椎間板病変（3椎間板以上）。
2.腰痛や分節の不安定性を伴わない.神経根圧迫を引き起こす1分節の椎間板。
3.重度の骨粗鬆症。
麻酔と体位
麻酔：静的吸引剤を用いた全身挿管。 可能であれば脊髄神経モニタリング。
体位：標準的な手術台で腹臥位とし.4点アンドリューフレームを装着するか.胸部パッドや腸骨パッドを使用して腹腔への圧迫を避け.腰椎の正常な生理的前凸を回復させる。 術中のCアーム透視が容易になるように手術台の向きを調節する。 L4/5セグメントでは手術台は床と平行に.L5/S1セグメントでは手術台は床に対して20～30度の角度をつけ.目標とする椎骨腔を明瞭に示す。
手術手技
1.減圧術
手術切開はCアーム透視法を用いて決定する。 両側の椎間結節をマークし.直交相で.手術した椎間腔の上下にペディクルの位置をマークする。 最後に上下のペディクルの側線をマークする。 切開はこの線上で行う。 切開は2～3cmの長さで.通常正中線から指2本分の位置に行う。 深筋膜を剥離した後.Wiltseアプローチに沿っ て傍脊椎筋の外側で間隙を分離する。 グレードごとに引き込み管を設置し.拡張完了後.作業溝の底を椎間結節複合体に設置し.固定アームをねじ込む。 片側の神経根圧迫の場合.切開は症状のある側を選ぶ。 下関節突起と部分的上関節突起を切除して椎間孔を完全に露出させ.神経の圧迫を取り除く。 中心性脊柱管狭窄症や対側の外側脊柱管狭窄症がある場合は.ベッドを反対側に傾け.作業チャンネルを内側に傾けることで.肥厚したligamentum flavumや過形成骨を明瞭に確認することができ.lamina bite forcepsや曲率を持つ高速研削ドリルで十分な除圧を行うことができる。
2.椎間腔の準備と椎間固定
作業チャンネルの下で.椎間スペーサーを段階的に配置し.軟骨内板と線維輪と髄核の大部分を除去し.骨内板を露出させる。 椎間腔の準備完了後.椎間骨移植固定を行う。 自家三顔面皮質腸骨は骨移植に理想的な材料であるが.同時に外科的外傷が増え.骨採取部に合併症を引き起こす。 代替案として.自家海綿骨を組み込んだ椎間固定装置（ケージ）が.高い固定率と臨床転帰を達成するために.現在一般的に使用されている。 組換え型骨形成蛋白2（rBMP2）を併用した椎間固定装置も.良好な臨床経過を伴って使用されている。 また.癒合器具に使用される材料にも改良と革新が加えられている。 オリジナルのチタンから.骨組織に近い弾性率を持つポリエーテルエーテルケトン.そして生分解性の多形材料であるPL-DLAへと。
椎間固定を基本に.後側方骨移植固定と組み合わせて360度固定も可能です。
3.経皮的ペディクル・スクリュー留置術
ペディクル・スクリューのエントリーポイントは.Cアーム透視法を用いて選択する。 エントリーポイントは通常.横突起の付け根と上関節突起の付け根を結ぶ線の交点に位置する。 開腹による腰椎後方手術に比べ.ペディクル・スクリューの進入点をより外側に向けることで.内向きの角度が大きくなり.スクリューの抜去に対する抵抗力が増す。 進入位置が決まったら.ジャムシディ針でアーチを穿刺し.正側位で透視により進入方向を修正する。 理想的な進入方向と深さは.正側位でジャムシディ針の先端がアーチの突起の内側縁に近づき.側位で先端が椎体に入るような方向である。 上記の方向と深さを確認した後.アーチ根部ガイドを装着し.アーチ根部を中空タップでタッピングする。 ガイドピンの位置には注意が必要で.術中にガイドピンが抜けないようにするためと.タッピング中にガイドピンが椎体前面に入り込むと内臓や大血管を損傷する恐れがあるためである。 タッピング終了後.適切な長さのペディクル・スクリューをねじ込みます。 残りのペディクル・スクリューについてもこの手順を繰り返します。
ペディクル固定システムの各ブランドの具体的な手順に応じて.固定バーを配置し.セグメント圧迫を行い.腰椎前方の凸部を復元し.最終的な固定を完了します。 特に対側の孔が減圧されていない場合.椎間孔狭窄を引き起こす可能性があるため.圧迫のしすぎには注意が必要である。
著者によっては.対側のペディクル・スクリューを留置して椎間孔を支えた後に一時的に固定し.その後同側の減圧と椎体間固定を行うことを提唱している。
切開は層ごとに閉じられ.ドレナージチューブは通常必要ない。
術後管理
術後初日は離床し.3日以内に退院して療養する。
臨床成績
一般的に.MIS-TLIFの成績は従来のTLIF手術と同等であるが.手術に関連した外傷.術中出血.入院期間.回復時間の点で大きな利点がある。 もちろん.MIS-TLIFにも急峻な学習曲線.放射線被曝.その他の関連する注意すべき特徴がある。
Pengらは.MIS-TLIFと従来のTLIF手術の2年間の追跡結果を比較し.同様の臨床転帰を示したが.MIS-TLIFの方が術後早期の疼痛が少なく.入院期間も短く.早期に回復し.合併症も少なかった。dhallは.MIS-TLIFと開腹TLIFの臨床追跡結果をレトロスペクティブに比較し.同様の臨床転帰を示したが.開腹群の方が術中出血が多く.入院期間も長かった。 Selznick氏は.MIS-TLIFは腰椎再置換術を受ける患者に.神経損傷や術中出血を増加させることなくうまく使用できるが.硬膜断裂の発生率は増加すると報告した。 著者らは.腰椎再置換術患者に対するMIS-TLIFは困難であり.経験豊富な外科医が行うべきであると指摘している。 われわれの施設で131例の連続したMIS-TLIF症例を追跡調査した結果.MIS-TLIFの臨床転帰は開腹TLIF手術に劣るものではなかったが.術中出血.入院期間.術中合併症.手術と治療にかかる相対的費用の点では.MIS-TLIFの方が有意に有利であった。 また.腰椎椎間板すべり症や腰椎椎間板性腰痛症に対するMIS-TLIF技術の応用や.コンピュータナビゲーション技術を用いたMIS-TLIF手術についても.有用な検討と経験を積み重ねてきた。
結論
特殊な術式であるため.独自のルールがある。 まず.学習曲線が急である。 不十分な除圧.硬膜断裂.神経のズレ.ペディクル・スクリューの脱臼なども.経験の浅い外科医にはよくある合併症である。 第二に.X線被曝である。MIS-TLIFの術中ポジショニングと内固定は.いずれも画像診断の補助に依存するため.外科医と患者の双方にとって長時間のX線被曝となる。しかし.Voyadzisが指摘するように.どんな新しい手技の習得にも.外科医側には時間と忍耐と粘り強さが必要である。 低侵襲脊椎手術手技の訓練と学習は強化されるべきであり.手術精度の向上と手術手技のリスク軽減のために.コンピュータナビゲーション手技と低侵襲脊椎手術手技の組み合わせの実現可能性を検討すべきであると考える。