脊椎は身体の背骨であり.特に腰椎は.腰より上の体重を単独で支え.屈曲.伸展.回旋などの多方向の運動を行うだけでなく.体重の負荷や運動時に脊髄神経を保護する役割を担っている。 その機能が複雑であるため.構造もそれに応じて複雑で.各椎骨セグメントは小さな関節と椎間板で互いに連結し.それぞれが滑膜と関節包で連結し.その周囲を様々な大きさと長さの多数の靭帯と.脊椎の動きを支配する筋肉が取り囲んでいる。
腰椎椎間板の機能と構造はさらに特殊で.軟骨板と線維輪に囲まれた弾力性のある入れ物で.ゼリー状の核で満たされており.流体力学的特性を持ち.椎骨の間にある水のクッションのようなもので.椎骨間のロッキングチェアのような動きを可能にし.背骨の骨性ショックを軽減します。 直立しているときの内圧は60～70kgで.前屈や背筋を伸ばしたときに30～50kg増加する。運動したり重いものを持ったりすると.内圧は瞬時に数百kgまで上昇し.正常な髄核は300kgを破裂せずに支えることができる。20歳を過ぎると環状線維の変性が始まり.背中を捻挫したり.酷使したり.冷やしたり.濡らしたり.あるいは過度な負荷をかけたりすると.環状線維が破裂してヘルニアを引き起こすことがある。 椎間板ヘルニアが腰痛や下肢痛の発症率に占める割合はわずかですが.ヘルニアが神経根を圧迫し.耐え難い坐骨神経痛を引き起こすこともあるため.人々にとってはさらに大きな関心事です。
アメリカでは腰椎椎間板ヘルニアの発症率は人口の約1％で.毎年成人10万人のうち約160人がこの病気に悩まされている。 スウェーデンの統計によると.腰痛の約35％が腰椎椎間板ヘルニアに発展するという。 中国では.まだ体系的な統計はありませんが.近年.診断ツールや手術方法の進歩により.この病気の臨床診断や手術治療が行われるようになってきています。
腰椎椎間板ヘルニアは限局性進行疾患
腰椎椎間板ヘルニアは限局性進行疾患（自己限定性疾患）であることは.学者たちの報告でも一致している。 成功率はいずれも90％である。 外科的治療の方が短期的には有効で.術後2～15日で痛みは治まる。非外科的治療では3ヵ月ほどかかるが.長期間の経過観察では両者にほとんど差はなく（Hekelins, Weber）.自己治癒する疾患と考えられている。
治療がうまくいかなかったり.症状が再発した患者の約10％は.術後に腰部を再傷害したために.同じ面や他の間隔で新たなヘルニアが発生するが.多くは誤診.誤治療.術中のミスによるものである。 無理に押したり動かしたりすることで人為的な損傷が生じ.手術の適応がなく手術すべきでないのに手術が行われるケースもあれば.神経根を誤って損傷したり.硬膜が破れたり.硬膜外神経叢が損傷したりして.過度の血液漏出や血腫形成が生じ.後に瘢痕組織や癒着が形成されるケース.小関節を切除しすぎたり.外側伏在窩や根管狭窄の管理を見落としたりするケースもある。 これらの手術ミスは.症状の自己軽減には含まれない。
術後の瘢痕組織や癒着の形成は.痛みを再発させる最も一般的な原因であり.再手術の率を高めます。 瘢痕は硬膜を後方に引っ張り.神経根の動きを制限し.硬膜自体に縦断裂を起こすことさえある（MeCulloch）。 また.硬膜と椎間板の癒着はヘルニアの動きを妨げ.硬膜断裂は馬尾との癒着を引き起こし.これらすべてが症状の再発の原因となる。
椎間板ヘルニアが小さくなるか.完全に吸収されるかについては.学者も注目しています。BushらがCTで調べた坐骨神経痛患者165人のうち96％にヘルニアがあり.治療を受けた患者の86％は症状が消失し.14％は手術を受けました。 非手術的治療を受けた111例のうち.76％のヘルニアは.1年後のCTで大吸収もしくは完全吸収がみられ.非手術患者と有意差はなかった。 Eagerlundは.坐骨神経痛患者30例にCT検査を行った。 Eagerlundは.ヘルニアの縮小と坐骨神経痛には密接な関係があると結論づけた。 発作のある患者を比較したが.結果は変わらなかった。 delauche-Cavallierは.非手術的治療を受けた21症例において.48％がヘルニアの縮小を認め.19％が中程度の縮小を認め.残りは変化がなかった。 ヘルニアはより顕著になった。 Bozzaoの26例の非手術的治療では.6-15ヵ月後に48%が70%減少.15%が30%-70%減少.29%が変化なし.8%が増加であった。
Marsuharaの研究では.縮小の診断がより顕著になった。 その理由は.ヘルニアが環椎を貫通し.硬膜外血管を破壊して血腫を形成したこと.椎間板内容物の流出により硬膜外腔で炎症反応が起こり.急性期には血腫と炎症組織が混在した像を示すことが考えられる。 より大きな突出がより早く縮小するのは.これらの物質の吸収に関連しているのかもしれない。 Callncci氏は.発症から6週間後に症状が拡大する患者もいるが.これはこれらの肉芽組織の成長に関連している可能性を示唆している。 椎間板自体には循環がないため.遊離片が後縦靭帯を貫通し.循環している脊柱管に入ると.比較的早く吸収される。
多発性椎間板ヘルニアの場合.椎間板の収縮はほとんど見られません。
ほとんどの学者が上記と同じような所見を述べていますが.ヘルニアの塊の大きさの変化と症状の関係だけが異なっており.今後の研究課題となっています。
三角法
腰椎椎間板ヘルニアの診断は単純であるが複雑である。 一般的に.画像上で確認されるヘルニアの位置によって.神経浸潤の程度や臨床的な痛みの性質が決定されるが.ヘルニアの大きさ.種類.位置だけでは神経浸潤の程度を正確に診断することはできない。
ヘルニアの存在は.無症状の人でもMRIで発見できることが多い。 小さな突出が激しい痛みを引き起こすこともあれば.大きな遊離片が神経障害を引き起こすことさえある。 そのため.痛みの原因については様々な意見があり.解剖学的な要因よりも.ある種の化学物質の影響が大きいと考える人さえいる。 したがって.解剖学的変化と橈骨神経痛の臨床症状を区別することが重要である。 画像診断では.椎間板ヘルニアが複数存在することが多いが.症状を引き起こすのは椎間腔のひとつであることが多い。
このような理由から.診断は1つの情報だけでは確定できない。 病歴における痛みの性質.分布.運動障害.身体診察における神経根の引き抜きなどの検査.画像検査における解剖学的変化などを組み合わせ.粗雑なものを取り除き.虚偽を取り除き.真実を保ち.それらを総合的に分析して診断の精度を高めることが必要である。 初心者が覚えやすいように.これを三角形で表すことができる（下図）。 三角形では.病歴と身体徴候に基づいて診断し.画像診断によって椎間板ヘルニアの存在と位置を確認する。
患者を診察する際には.姿勢と歩行を観察し.病歴を聴取する際には.痛みの部位と性質を明らかにし.直立挙脚テストでは.挙脚制限が坐骨神経によるradicular painによるものなのか.関節.筋肉.筋膜.末梢神経索など他の原因による痛みなのか.真陽性と偽陽性を区別することが重要である。 Spangfortでは.腰椎椎間板ヘルニアが証明された2504名の患者において.直立挙脚テストは96.8％の陽性率を示した。陽性率は年齢とともに減少し.30歳以下ではほぼ完全に陽性となる。 多くの疾患がそうであるように.神経根の病変がある患者だけでも反射は亢進することもあれば低下することもある。 筋力テストは.長趾伸筋がL5.大腿四頭筋がL2～L4.前脛骨筋がL4.中殿筋がL5.腓腹筋と外反母趾がS1～S2.大殿筋がS1に支配されていることを確認し.ルーチンに行うべきである。 距骨下部の症状がある患者では.L5神経根痛か腓骨神経損傷かを区別することが重要である。
画像診断.特にMRI(磁気共鳴画像法)は.椎間板ヘルニアの有無.位置.種類を判断することができ.神経や脊髄膜の圧迫の程度を知る参考となり.ヘルニアが痛みの原因かどうかを判断することができます。 CTは硬膜外椎間板ヘルニアを診断できる。MRIは粉砕された遊離椎間板片の診断においてより正確である。診断精度はMRIで90.3%.CTで77%.脊髄造影で70%である(Forristall, Fries)
手術結果
腰椎椎間板ヘルニアの外科的治療の成功は.外科的アプローチに左右されることはほとんどなく.主に外科的適応の選択に左右されることは.多くの学者が同意するところである。 手術前に正確な診断が可能でなければならない。 画像所見や解剖学的変化は.神経根の臨床的病変と一致していなければならず.画像所見に異常がない場合は椎間板手術の禁忌と考えるべきである。
1.強力な手術の適応
(1)排尿・排便機能障害を伴うコーダエキナ症候群で.鞍部麻痺を最低限伴うもの。
(2) より重度の進行性運動機能障害。 筋力がグレード3以下であれば.直立挙上テスト陽性にかかわらず手術適応と考えるべきである。
2.相対的適応
(1) 耐えがたい坐骨神経痛で.発症から6ヶ月以上経過しているか.または再発から3ヶ月以上経過しており.手術以外の治療で痛みが軽減しない場合。
(2)手術以外の治療で症状が治まっても.痛みを和らげたいという患者もおり.これも相対的な適応となる。
(3)脊柱管狭窄症を伴う坐骨神経痛は.先天性のものであれ後天性のものであれ.高齢者を中心に激しい痛みを引き起こすことが多く.手術も考慮されます。
椎間板を切除するのではなく.神経根の手術を行うのである。
特に細い血管と神経の吻合にマイクロサージェリーを用いることは.最近の腰椎椎間板摘出術の手術手技の分野では重要な発展であり.小さな硬膜外血管の裂け目を認識することができ.靭帯炎と線維輪の切り株を観察することができ.神経根入口の細い枝を可視化することができ.硬膜と神経根の損傷を避けることができる。 硬膜と神経根の損傷を避けることができ.髄核の微細な断片を見ることができる。 欠点は.術野周囲の視野が狭くなることである。 直径5cmを超えると何も見えなくなる。 より広い視野を得たい場合は.レンズの位置を調整する必要がある。 小さな切開創に長い器具を使用する余地はなく.術者は器具の先端しか見ることができず.手と目の協調運動が失われる。 位置が正しくない場合.伝統的なスタイルのように上から下へ棘の順番を数えることは困難である。 水晶体が切開部に近いため.水晶体が汚染されやすく.手術に影響する。 感染率も従来の手術よりはるかに高く（2％）.再手術率は16％である。 術者がヘッドミラーを装着したり.柄の長い咬合鉗子を使用した方が良いという意見もある。
経皮的椎間板摘出術は.最近開発された後側方切開による手術法で.ラミナを切除せず脊柱管へのアクセスも不要なため.硬膜外出血や癒着形成を回避できるという利点がある。 さらに.土方は生検鉗子を用いた経皮的穿刺によるヘルニア核の除去を報告し.自動髄核カッターも考案された。1987年にはChoyによる初のレーザー椎間板減圧術が行われたが.これらの方法はいずれもさらなる研究と検証が必要である。
様々な術式がありますが.手術は椎間板の摘出ではなく.神経根の解放や除圧であることを忘れてはならないので.椎間板の摘出によって誤って神経根を傷つけないように注意しなければなりません。
椎間板を深く摘出したり.探索したりすると.前部組織を損傷する危険性があるため.術者の経験にかかわらず.椎間板を完全に摘出することは不可能である。 術後の脊椎屈曲制限は.摘出した椎間板の量に正比例する。 文献の中には.完全切除が再発率を下げると主張するものもあるが.多くのものはそれに反対し.限定切除を支持している。 切除の量は.圧迫された神経根を十分に解放するのに十分でなければならない。
経験と教訓
腰椎椎間板ヘルニアは1934年にMixterによって初めて報告され.中国での手術は1945年にFang Xianzhi教授によって始まった。 筆者は1949年に縫製工を手術したが.術前に病歴と徴候だけで診断し.経験が浅かったため.手術中に硬膜外静脈叢を損傷し.血液の滲出が多く.術野が不明瞭であった。 術後数週間で痛みが再発し.1年後に再手術となった。 数年後の経過観察では.縫合に固執したにもかかわらず痛みの有意な軽減は見られず.神経根が未解決であるだけでなく.広範な癒着が形成されていた。 この患者は手術以外の治療.あるいは数週間の安静で回復できたかもしれないが.手術の失敗によって不可逆的なダメージを受けたのであり.今でも警告と遺憾の意を引用している。
筆者の意見としては.安静とは必ずしも絶対安静で硬いベッドである必要はなく.筋肉を弛緩させるような体勢であれば.患者にとって楽な方でよい。