インポテンスとは.勃起不全（国際的にはED）とも呼ばれ.性的な欲求があっても陰茎が勃起しない.あるいは勃起が弱い.あるいは勃起してある程度の硬さがあるにもかかわらず性交を十分長く維持できないために性交ができない.あるいは完遂できない状態をいいます。 インポテンスには先天性のものと病的なものがあり.前者はまれで治りにくい.後者は一般的で治る確率が高いとされています。 呉海人民病院泌尿器科 劉暁東
病因
1.器質的疾患
(1) 血管由来 動脈硬化.動脈損傷.動脈狭窄.陰部動脈シャント.心機能異常などの陰茎海綿体動脈の血流減少につながる可能性がある疾患.静脈還流・閉鎖機構を妨げる陰茎の白膜.陰茎海綿体の洞の平滑筋減少などの疾患を含みます。 (1) 陰茎海綿体洞の平滑筋の減少によって起こる陰茎静脈漏出。
(2)神経原性の中枢神経や末梢神経の病気やケガがあるとインポテンツになることがあります。
(3) 手術や外傷：大血管の手術.前立腺がんの根治手術.腹部・会陰・直腸がんの根治手術などや骨盤骨折.腰椎圧迫骨折.脊椎損傷などにより陰茎勃起に関わる血管や神経が損傷し.インポテンスとなることがあります。
(4) 内分泌疾患 内分泌疾患によるインポテンツは多く.主に糖尿病.視床下部-下垂体異常.原発性性腺機能不全に見られます。 海外の報告では.糖尿病患者の23％～60％が程度の差こそあれインポテンツを患っているとされています。 その発生メカニズムは.主に陰茎海綿体の自律神経線維の病変.陰茎血管の狭窄.内分泌異常.心理的要因などが関係していると言われています。
2.陰茎自体の病気
例えば.硬化症.屈曲性陰茎変形.重度の包皮炎.亀頭炎などである。
3.泌尿器系の奇形
先天性陰茎湾曲症.双小陰茎.陰茎陰嚢変位.膀胱後屈.尿道裂.先天性精巣欠如・異形成.陰茎海綿体線維瘢痕形成.精索静脈瘤などや勃起不能などです。
4.泌尿器系疾患
インポテンツに続発する泌尿器系の慢性炎症は.睾丸炎.精巣上体炎.尿道炎.膀胱炎.前立腺炎などが多く.このうち慢性前立腺炎でインポテンツが多くみられます。 前立腺肥大.前立腺切除.尿道破裂.陰茎や精巣の損傷など.泌尿器系の手術や特定の損傷は.インポテンツの原因となることがあります。 また.慢性腎不全の患者さんでは.精巣の萎縮やテストステロンの減少により.インポテンツになることがよくあります。
5.その他の要因
放射線被曝.重金属中毒など。 また.慢性疾患や特定の薬物の長期使用もインポテンツの原因となる。
6.心理的要因
緊張.ストレス.うつ.不安.夫婦間の不和など.精神的・心理的要因によって引き起こされるインポテンツを指します。
7.混合病因
精神心理的な要因と器質的な病因の両方によって引き起こされるインポテンツを指します。 また.器質的なインポテンスの治療が適時に行われず.患者の心理的ストレスや性交の失敗に対する恐怖が増大し.インポテンスの治療がさらに複雑になる。
臨床症状
インポテンスは.男性が勃起しない.または勃起しても性欲があるのに性交ができるほど硬くないという症状で現れます。 陰茎が全く勃起しない場合は完全インポテンスと呼ばれ.陰茎は勃起するが性交渉に十分な硬さがない場合は不完全インポテンスと呼ばれます。 インポテンツの主な症状としては.
1.陰茎が完全に勃起しない.または勃起がしっかりしていないため.通常の性生活が満足に行えない。
2.性的パートナーとの感情的なコミュニケーションが不十分であったり.性習慣に一貫性がないため.若い人がインポテンツに対する不安や焦りを感じる。
3.時々起こるインポテンスは.次の性行為の時には全く正常であり.一瞬の緊張や労苦によるもので.病的なものではありません。
4.インポテンスが頻繁に起こるが.早朝や自慰行為で陰茎が勃起し.一定期間維持できることがあり.これはほとんどが心理的要因によるものである。
5.インポテンスが持続し.進行する場合は.器質的病変によるものがほとんどである。
検査
1.インポテンツの原因の検査
（1）機能性インポテンツと器質性インポテンツを区別するために神経学的検査。
（2）心理学的検査 機能性インポテンスの有無を明らかにするために.心理学的調査.質問と回答のスコアリングを行う。
(3) 陰茎血圧測定 正常な陰茎血圧は脳動脈血圧より低く.その差は266kPaです。
(4) 陰茎脈容測定 血管病変があるかどうかを調べる。
(5)陰茎血流測定 インポテンツの患者では.陰茎の勃起時に血流が減少する。
(6)ドップラー陰茎動脈超音波検査 血管性インポテンツを判定するための検査です。
(7)薬剤性陰茎勃起テスト 血管性インポテンスを判定するための検査です。
(8)陰茎動脈造影 内陰動脈の機能を調べるための検査です。
(9)陰茎海綿体造影法 陰茎海綿体に直接造影剤を注入し.X線撮影を行う。
(10)球海綿体反射を調べる筋電図 神経因性インポテンツの診断に用いられる検査です。
（11）膀胱圧容積測定 膀胱圧容積曲線に異常がないかどうかを調べる。
2.身体検査
各患者は.生殖器系の発達.第二次性徴.心血管および神経学的検査に重点を置いた包括的な系統的検査を受ける必要がある。 生殖器系の発達と二次性徴の異常は.しばしば原発性または二次性腺機能低下症や下垂体病変による内分泌性インポテンツを示唆するものである。 また.足背動脈の触知がない.球海綿体反射の消失.会陰部知覚の鈍化などは.血管性または神経性のインポテンツの可能性を示している。
3.臨床検査
スクリーニング検査として.血液・尿のルーチン検査.肝機能.腎機能などを重点的に行う
（1）血糖値.尿糖 糖尿病は血管や神経の障害を引き起こすことが多く.糖尿病患者の約1/2にインポテンツの合併が起こる。 必要に応じてブドウ糖負荷試験を行い.insidious diabetes mellitusを発見することが必要である。
（2）特殊検査
①精神心理学的検査 ミネソタ多重人格目録（MMPI）.デロガティス性機能目録.カリフォルニア人格目録などは心理的・器質的インポテンスの特定に有益であるが.重要な根拠とはなりえない。
②夜間陰茎増大テスト 1970年にカラカンが初めて.夜間に自然に陰茎が勃起するという生理現象を利用して.心理的・器質的なインポテンスを識別することに成功しました。 このテストは心理的要因に影響されにくく.陰茎の勃起機能をより客観的に把握することができます。 健常者の場合.急速眼球運動睡眠中に.一晩に4～6回.25～40分間.陰茎を勃起させます。 硬度計で陰茎の硬さをモニターすると65%～70%まで確認できますが.この検査でも15%～20%の偽陰性があります。
③視聴覚性刺激テストは.性行為のビデオを見て.性刺激時のペニスの変化をモニターするものです。 この検査は.より陰茎の生理的な状態に近く.勃起能力の把握が可能ですが.総合的に分析・判断するためにはNPTモニタリングと併用する必要がある場合が多いようです。
(4)陰茎血流検査 陰茎血管の病理は.動脈血供給や静脈遮断機構の機能障害など.器質性インポテンツの重要な原因である。
(3)血管作動薬による勃起テスト 現在.ポピーベース.フェントラミン.プロスタグランジンEの単独または併用が主に使用されている。 海綿体に薬剤を注入し.陰茎が硬く勃起して30分以上維持されれば.重大な血管病変がないことを示すが.偽陰性の可能性もある。 注射に加え.性的刺激を与えることでより信頼性が高まります。 あざや血腫.陰茎の異常勃起などの合併症が起こる可能性があります。
（4）陰茎ドップラー超音波モニタリング 陰茎動脈血圧と上腕動脈血圧の比（PBI）を測定します。 0,6未満は陰茎動脈への血液供給が障害されていることを示す。 2つの収縮期血圧の差の絶対値は4kPa（30mmHg）以下であることが望ましい。
(5) 陰茎血流指数 陰茎血流指数は.ドップラー超音波プローブで橈骨動脈.陰茎背動脈.海綿体動脈の加速度を測定することにより算出します。PFI<6 は陰茎の血液供給が正常であることを示しています。 < p="">
(6) 陰茎動脈脈量記録 正常な陰茎脈量波形は.急激な上昇から鋭いピークを迎え.その後ゆっくりと下降し.二波状脈切れを示す。 ピークが丸くなったり.緩やかに減少して二重波の脈痕が消失する場合は.血管病変が疑われる。
(7) カラードップラー超音波検査は.海綿体の構造.血管の内径.血流速度.血管の拡張機能を検出し.勃起時の陰茎の動脈と静脈の血流動態変化や海綿体の抵抗指数をダイナミックに検出することができる。
(8) 海綿体灌流検査と海綿体造影法 通常.勃起時の灌流速度（IF）.勃起時の最小流量（MF）.灌流停止後30秒以内の海綿体圧損勾配（PL）を監視します。MFとPL値が大きいと静脈漏れインポテンツ機能であると判断されます。 正常なPLは30秒で＜3,3kPa（25mmHg）.MFは＜20〜40ml/min.IFは80〜120ml/minであることが望ましいとされている。 海綿体造影は.造影剤を注入して勃起時の静脈の異常還流の有無を観察するものである。 よくある異常還流は.陰茎深背静脈→前立腺神経叢・内陰部静脈.海綿体静脈→前立腺神経叢・内陰部静脈.陰茎海綿体・尿道海綿体間の漏れなどがあげられる。
(9)内陰部動脈造影 陰茎動脈供給障害が疑われる場合.陰茎動脈再建を行う前に.大腿動脈から両側の内陰部動脈造影を行い.両側の陰茎背側動脈と海綿体動脈の病変を可視化しておく。
(10)勃起神経検査 神経は勃起機構に重要な役割を果たすため.勃起に関連する神経系のルーチン検査は.特に頭蓋.皮質.骨盤外傷.糖尿病の既往がある患者では.病因診断に必須である。
（11）球海綿体反射潜時 陰茎背神経（感覚求心性）が仙髄に伝わり.次に運動求心性神経が球海綿体筋.坐骨海綿体筋.肛門括約筋に伝わる速度を検出する。
（13）陰核誘発電位 陰茎神経がクレマスター髄質に沿って大脳皮質に伝導する速度を検出するもので.正常範囲は36～47ms
（14）海綿体電気活動の単電位分析 海綿体電気活動の観察により.自律神経や平滑筋変性の度合いを把握
（15）Stiefの測定 インポテンツ112例中49％（55例）にSPACE異常がみられた。
（15）海綿体生検はまだ議論のあるところです。 平滑筋の萎縮・消失による機能低下がインポテンツの重要な要因と考える学者もいるが.MealemanとJevtichは年齢による構造の違いがあり.正常者と病人では大きな差はないと考えている。
4.臨床検査
(1)血液と尿のルーチン 空腹時の血糖値.高・低密度リポ蛋白.肝・腎機能など。
(2) 血清テストステロン.黄体形成ホルモン（LH）.卵胞刺激ホルモン（FSH）.プロラクチン（PRL）などのホルモンの測定。 テストステロンの分泌が少ないことが疑われる場合は.テストステロン値を2回測定する必要がある。
（3）染色体検査 必要に応じて.染色体検査を行う。
5.血管造影
静脈瘻が疑われる場合。 血管作動物質を注射して勃起を誘発し.30％パントパミンを海綿体に30～100ml急速注入し.直ちに陰茎の正面および側面のX線写真を撮影する。 静脈瘻を有するものでは大きな変化が見られることがある。
選択的陰茎動脈造影は.陰茎への異常な血液供給を局限し.特徴づける主な方法です。 侵襲的な検査であり.重度の高血圧.糖尿病.心筋梗塞.血管炎のある人には禁忌とされています。
6.神経学的検査
（1）自律神経検査 直接的な検査方法はなく.自律神経障害に関わる臓器やシステムの機能状態や神経分布.自律神経との関係を通じて間接的に把握し.神経機能を評価するのみである。 検査項目としては.心拍数制御検査.心血管反射検出検査.交感神経皮膚反応.海綿体筋電図.温度閾値検査.尿路肛門反射などがあります。
（2）体性神経系検査では.陰茎生体閾値測定検査.仙骨神経刺激反応.陰部神経伝導速度.体性感覚神経誘発電位などがあります。
7.カラー二重機能超音波（CDU）
陰茎に病的変化があるかどうかを観察するための高周波プローブと血流解析と血流量の決定のための4.5MHzパルスレンジプローブで.ICIと組み合わせて注射前後の陰茎血流を観察し.陰茎動脈血供給と静脈閉鎖のメカニズムを理解する非侵襲検査であり.このような検査を行うことで.陰茎の病的変化があることが分かります。
8.陰茎海綿体マノメトリー（CM）
は.勃起を維持するための灌流流量（MF）が静脈瘻に直接関係する静脈性インポテンツの診断に有効な方法です。 MF>10ml/minは静脈閉鎖を考慮することができます。
診断
1.インポテンツの初期症状
（1）心因性インポテンツ発症は急性で.夜間の睡眠時や初起床時.自慰やエロティックな連想で陰茎が自然に勃起するが.性交を望むときには勃起しない。 ペニスが初めて女性の体に触れたときに勃起することもあるが.その後.挿入しようとすると萎えてしまう。 また.不安.心配.抑うつ.精神的な落ち込みなどの精神症状を伴い.中には性交時に早漏や不射精を伴う場合もあります。
（2）器質性インポテンス どんな状況でも陰茎が勃起しないことが主な症状で.発症は遅く.徐々に増大します。 また.糖尿病などの対応する器質的疾患の症状もある。
2.病歴
性的能力は夫婦双方に関係するので.患者の性的能力は夫婦双方の説明を根気よく聞いて判断する必要がある。
慢性疾患.投薬.外科的外傷の有無.
喫煙.アルコール.薬物乱用の有無。
病歴から得られた情報は.心理的または器質的なインポテンスの識別の最初の印象を与えることができます。 心理的インポテンスは若い成人に多く見られ.心理的トラウマの既往がある人は.夜間や自慰行為時には正常な勃起を示し.性欲や射精機能には変化がなく.外傷.手術.慢性疾患.長期投薬の既往がない.突然の.断続的.状況的インポテンツを呈する。
鑑別診断
1.心因性勃起障害
また.勃起障害として現れる。 しかし.トラウマや同性愛.夫婦間の不和.精神的な不安や抑うつなどの病歴があることが多く.自慰行為や睡眠時.他のパートナーとの間など.特定の状況下では正常に勃起することがあります。 夜間陰茎勃起が正常である。 正常な陰茎の血流検査。
2.神経性勃起障害
陰部の神経経路の構造的.機能的完全性が破壊されたときに起こる勃起障害である。 末梢神経が損傷すると.身体検査で肛門指反射.海綿体筋反射の低下や消失.陰茎反射勃起の低下や消失が認められることがあります。 また.神経生理学的検査により鑑別診断が可能である。
3.動脈性勃起障害
陰茎動脈の病変や異常によって引き起こされる勃起障害である。 薬理学的陰茎二機能超音波検査（PPDU）を適用することで.海綿体動脈の直径.最大収縮期流速.血流加速度などの情報を得ることができます。
4.静脈性勃起障害
陰茎静脈の病変や異常によって引き起こされる勃起障害である。 静脈瘻の有無は.海綿体マノメトリーや海綿体造影を応用して把握することができる。
5.甲状腺疾患
甲状腺疾患とインポテンスには明確な関連性があり.甲状腺患者のインポテンスの存在は一般的である。 しかし.インポテンスで臨床を受診することは稀です。 その理由は.第一に.他の症状の方が重く.インポテンスによる影響を覆い隠してしまい.患者が性機能の状態について気にしないこと。 第二に.伝統的な考え方のため.患者は自分の症状のこの側面について.汚名を着せられることを恐れて話すことが困難である。 第三に.それについて考えたり話したりしてはいけないと考える.患者の自己抑制である。 第四に.医師や外科医がその状態を全く認識せず.特別なケアや治療は必要ないと考えていることである。 実際には.この点に関する医師の配慮や指導は.病気の回復を促進する効果があるのです。 甲状腺の病気の診断は.症状とT3.T4（T3は血中のトリヨードサイロニン.T4は血中のサイロキシン）の血中濃度の測定に基づいて行われます。 この2つのホルモンの値は.基本的に甲状腺の機能状態を反映するものであり.必須の検査といえます。
治療
1.原因解明のための特殊検査
インポテンツの複雑な原因に対しては.ハイテク最先端機器を用いて性機能障害に関連する様々な項目の特殊検査を行い.性機能障害の原因を正確に特定し.的を得た治療措置を取ります。
2.インポテンツの原因に対する心理的治療
患者の病態を総合的に理解し.そこから引き金となる原因を見つけ出し.心理的指導を積極的に行い.患者が思考の障害を取り除き.回復への自信を高めることができるよう支援します。
3.電子通信.ツボ治療
最先端の性機能障害診断治療器を使って.特殊な器具を通して人間の陰茎と関連するツボに治療を施し.大脳の機能を調整し.紋理髄質の活動を励起し.陰茎動脈と静脈血管を拡張し.海綿体の力を活性化して陰茎海綿体の容積を厚くするなど全体治療をします。
4.真空圧と吸引トレーニング
真空圧と吸引トレーニングを通じて.紋章髄質の性機能中枢を興奮させ.陰茎が勃起するのを助け.陰茎海綿体の血液充填を強化し血液逆流を減らし.陰茎硬度を向上させ勃起時間を維持し.陰茎筋の活力を高め陽茎の能動勃起機能を向上させることができるのです。 同時に.疑似膣温.漢方液マッサージ.電気刺激により.陰茎の受動的勃起機能を効果的に調節します。
5.漢方と西洋医学の併用.症状別治療
内分泌系の問題.生殖器系の炎症.血管への血液供給不足による性機能障害に対しては.症状の把握と分類による治療を行います。 漢方薬と西洋薬の組み合わせ.科学的な処方で.気血を整え.経絡を浚い.炎症を除去し.免疫力を高め.病気の回復を促します。
6.再発をなくすためのリハビリテーション検査
患者の性生活の状態を把握することで.性生活で遭遇する様々な心理的問題を早期に解決し.患者の性生活に対する自信を強固にし.向上させることができるのです。
7.薬物治療
プロスタグランジンE1.ポピーリン.フェントラミンなどの血管拡張剤を陰茎海綿体に注入すると.局所血管拡張作用により勃起を誘発することができます。
予防
1.セックスについて学ぶ
インポテンツ（性欲がない.勃起しない）と主張する未婚男性の中には.性欲を引き起こすのに十分な刺激がないだけの場合も多く.病的とは言い切れない。
2.生理的変動を理解する
男性が発熱.過労.気分不良などの場合.一瞬または一時的にインポテンツになることがありますが.それはほとんどが正常な抑制と生理的変動で.男性側は思考の負担を増やさないこと.女性側はそれを理由に文句や非難をしないことで.虚をついてインポテンツにつながらないようにすることです。
3.薬に注意する
インポテンツの原因となる薬の服用や中止は避けましょう。 病気のためにある種の薬を飲まなければならない場合は.性機能に影響を与えないものを選ぶようにするとよいでしょう。
4.性行為を控える
長期間の過度の性行為やポルノへの耽溺は.インポテンツの原因の一つです。
5.食生活の調整
犬肉.マトン.スズメ.クルミ.牛ムチ.羊腎など.牡蠣.牛.鶏レバー.卵.ピーナッツ米.豚.鶏などの亜鉛含有食品.山芋.銀杏.凍豆腐.ウナギ.ナマコ.イカ.タコなどアルギニン含有食品.いずれも性機能向上に役立つものです。
6.体力の向上
体力の低下.過度の疲労.睡眠不足.激しく持続的な精神労働などは.すべてこの病気の発症要因であり.積極的に運動をして体力を高め.休息に注意して過労を防ぎ.中枢神経系の機能失調を調整する必要があります。
7.心理的要因を排除する
性の知識を十分に理解するためには.精神的要因が性機能に与える影響を十分に理解することです。 双方は感情的なコミュニケーションを増加させ.不和な要因.暗黙の協力。 女は夫を気遣い.愛撫し.励まし.不満が夫に精神的圧迫を与えることを避けるようにする。 女性は性行為の間.特に性的快感のピークに達し.射精しようとするとき.思考を集中する必要があります。