乳がん手術の臨床管理をエビデンスベースドメディスンに照らし合わせて検証する
エビデンスに基づく医療とは.多数の症例を総合的に分析し.前向きな無作為化比較臨床試験を行った臨床実践と定義されています。 臨床現場は.Evidence-based Medicine (EBM)に基づいて見直されるべきである。 乳がん治療の継続的な改善として。
エビデンス・ベースト・メディシンでは.臨床文献を5つのレベルに分類している。
レベル1：多くの前向き無作為化比較臨床試験の結果を厳密に統合し.結論を導き出すことができるものを指す。
レベル2：少数のプロスペクティブな無作為化比較臨床試験で.決定的な結論に至っていない。
レベル3：前向き臨床ケースグループ研究。
レベル 4: 厳密には前向き無作為化臨床試験ではない.比較臨床事例研究である。
レベル5：臨床ケーススタディによる分析。
レベル1の臨床試験は.エビデンスに基づき.臨床の指針となる可能性のあるものだけであるべきです。
乳房温存手術.ネオアジュバント化学療法.乳房形成術など.社会経済的条件に完全に適合したがん治療の選択肢は.中国では常に発展しています。ただし.主観的な美的要求.乳房切除後の客観的放射線治療.経過観察.マンモグラフィーがない患者を除いては.この限りではありません。 しかし.プライマリーケア病院や患者さんの意識と要望から.エビデンスに基づく医学に則った乳がん治療計画策定のための健全な原則を打ち出すことが急務となっています。
乳房の自己検診で気になるところ
乳房の自己検診では.次のような疑わしい点に注意する必要があります。
1.鏡の検査を通じて.両側の乳房の外観は.次のような変更を持っていることが判明：局所的な乳房の隆起.乳首が侵略されているかどうか.乳房の赤み.等の皮膚の色の変化。
2.手で乳房を触ると.1つのしこり.あるいは複数のしこり.大小さまざまなしこりがあることがわかります。
3.乳房の皮膚を手で引っ張り.乳房のしこりに付着させる；またはその他の変化。
4.正常な乳首の場合.乳首の落ち込みが大きく.引っ張っても乳首が動かない。
5.圧力の蓄積または乳首の非集積.オーバーフローがある;オーバーフローは.より暗く.赤と黒です。
6.乳房に明らかなしこりはないが.乳房のしこりや結節は.豊胸手術の通常の部分よりも.結節の実際の分布と比較している。
7.脇の下にリンパ節の腫大が見られるが.圧迫感や痛みはない。
医師が乳房を診察する際の注意点
診察の際.医師は正常な乳房と異常な乳房の違いについて.次のことを厳重に注意する必要があります。
1.乳房の外観：両側乳房の形状が対称であるかどうか.乳房の形状に変化があるかどうか.一般に乳房の形状に変化は少ないが.以下の乳房の形状の変化には特に注意が必要：乳房の皮膚の異常：突起.陥没.赤み.浮腫.しわ等.乳房の皮膚の異常範囲。
2.乳首の観察：乳首が左右対称かどうか.乳首が陥没しているかどうか.乳首からの溢水の有無.溢水の性質.溢水の量など。 一般的なオーバーフロー異常は.血性オーバーフローですが.他の色のオーバーフローを除外することはできません。
3.乳房を触る：両方の乳房を触り.その違いを比較する。乳房を触ったときにしこりが触知できるかどうか.特にしこりの大きさ.境界.可動性の程度.癒着の程度.固さ.嚢胞性.痛みの有無などに注意する。 結節と顕微鏡的乳房腫脹の違いに注意してください。
4.子宮筋腫に注意：子宮筋腫の大きさは様々ですが.子宮筋腫の有無.子宮筋腫内の変化を必ず確認しましょう。
5.両側の腋窩と両側の鎖骨上部のリンパ節に触れ.腫大.圧痛.可動性を確認する。
6.検査結果に応じて.超音波検査.マンモグラフィー.MRI.乳房撮影.核医学検査.乳房穿刺など.様々な特殊検査を行います。
マンモグラフィーの疑わしき点
マンモグラフィーの適応となるのは.乳腺腫瘤のある方.超音波検査で腫瘤が疑わしい方.40歳以上の方.などです。
乳房のマンモグラフィーでよくある問題。
乳房に大小さまざまな腫れが単発または多発する.腫れの形が不規則.腫れの縁がはっきりしない.乳房の皮膚の変化.乳房実質の変化.両側非対称.血管影が厚いなどの兆候があれば.悪性である可能性が高くなります。 リンパ節の変化など
乳房のマンモグラフィーで見える微小石灰化。
乳房の石灰化病巣の大きさは様々です。粗い石灰化病巣は.乳房組織内の動脈の老化.古傷.炎症など乳房の良性病巣であることが多く.通常は生検の必要はありません。
石灰化の小さな病巣は.通常.細胞の成長および分裂が急速に進んでいる部分に存在します。 小さな石灰化が複数個まとまって局在している場合は.小さな乳がん病巣がある可能性を示唆します。
乳癌の診断における微小石灰化の価値について
1.乳がんにおける石灰化の発生率：石灰化は乳がんの一般的な画像所見の一つです。 ある特定の石灰化は乳がんの危険因子となります。
2.早期乳がんの唯一のX線的徴候：微小石灰化の集まりは.早期乳がんの唯一のマンモグラフィーの徴候であることが多いのです。 病変の性質や広がりは.微小石灰化の形.大きさ.数.密度によって反映されます。 微小石灰化は.しこりの中や周辺にあり.その総数は6～15個で.密度は不均一.大きさもまちまちです。 マンモグラフィーは.潜伏がん.微小がん.早期がんの診断を向上させることができます。
3.乳房悪性病変における微小石灰化の形成：乳房悪性病変の単位面積当たりの微小石灰化の数は多く.これは癌組織の壊死と癌細胞の分泌などの複合作用によるものと考えられます。 石灰化箇所によって密度や大きさが異なるのは.カルシウム塩が沈着する時間の長さが異なるためと考えられ.時間の経過とともに最初に形成された石灰化は.比較的密度が高く.体積が大きいことが分かります。
良性石灰化と悪性石灰化の違い：良性石灰化に比べ.悪性石灰化群の平均密度は低く.その密度や大きさは乳腺疾患の良性・悪性の鑑別に大きな価値を持つ。 マンモグラフィにおける微小石灰化の分布は不規則に見えますが.病理検査で末端管に癌が発生していることが判明した場合.石灰化は壊死した組織の広い範囲や癌細胞の間に存在したり.所属する上管や管の分岐部.隣接する肺胞腔に存在することがあります。
5.がん局所石灰化の形成：がん局所石灰化は細砂型と混合型があり.管内石灰化は虫型があるが.これは管内に排出される腫瘍の異常分泌と関係があると思われる。 癌が太い管にある場合.病巣から離れた石灰化は末梢下管に多く.細砂型が主体で.癌細胞の異常代謝物や癌細胞の逆流が末端管や腺房を刺激して生成することがある。 多数の細かい顆粒状で.縁は粗く.腫瘤影の内側にある場合と外側にある場合があり.悪性であることが示唆されます。
乳房内の微小石灰化と結石の違いについて
1.乳房のマンモグラフィープレーン検査で乳房結石が見つかる。 乳房結石の概念は.石灰化した塊が大きく.単発または多発であることである。 乳房結石は微小石灰化とは完全に区別されます。
2.乳房結石は臨床的にはあまり見られず.乳房切除でも乳腺腫瘍でもない。 通常.乳房に硬いしこりを感じることがあり.意図的であろうとなかろうと.平坦または円形で.直径は大小さまざまで.大きいものは1～3cm程度です。 石灰化が大きい場合.乳房のしこりの表面は滑らかではっきりしていて.痛みなどの違和感なく指で押せるようになっています。
3.乳房の炎症は.症状の有無にかかわらず.乳管の狭窄や閉塞を引き起こし.乳汁の停滞をもたらすことがあります。 乳房に母乳がたまりすぎると.母乳が肺胞や乳管の壁を破ってこぼれてしまうことがあります。 破壊された多くの肺胞と管は融合し.大きな乳汁嚢胞を形成する。 時間が経つと.嚢胞内の水分が徐々に吸収され.硬い乳房石が形成されます。 乳房結石は一度できると解消するのが非常に難しく.マンモグラフィーで発見することができます。
クラスター化した石灰化を有する患者の解析と生検
1.集塊性石灰化の診断法：臨床的に触知できない乳房の集塊性石灰化に対して.さらに診断を明確にするために用いられる主な方法は.X線ガイド下粗針吸引生検.X線ガイド下金属線切除生検.超音波ガイド下粗針吸引生検.超音波ガイド下金属線切除生検である。
2.金属線切除生検の利点：乳房内の小さな石灰化病巣の正確な位置確認.針の挿入方向が胸壁と平行.「逆フック」付き金属ロケーターワイヤーで石灰化領域にマーキング.石灰化領域の位置に応じて針の挿入方向を調整.ロケーターワイヤーの設置本数は石灰化領域の分布に依存します。 位置決めワイヤーを設置した後.患者の位置が変わることがあるので.特に注意が必要である。
3.微小石灰化の切除の完全性の判断：生検法は常に金属製のロケーターワイヤーの誘導下で行われ.ロケーターワイヤーの前方でより多くの腺組織が切除される。標本切除後にX線写真を撮影し.すべての石灰化点が切除されたかどうかを確認する。 ただし.撮影時に放射線の強さを表記しています。
乳癌の診断における乳房石灰化の価値について
1.乳がんにおける石灰化の発生率：石灰化は乳がんの画像所見として一般的なものです。 石灰化の具体的な形は乳がんのリスクファクターとなります。
2.早期乳癌における石灰化の徴候：微小石灰化の形態.大きさ.数.密度により病変の性質や程度を反映することができる。 微小石灰化は.しこりの中や周辺に存在することがあります。 密度は比較的濃く.総数で6～15個程度が一般的な診断意義とされる。 潜伏がん.微小がん.早期がんの診断率を向上させます。
3.乳房内の悪性微小石灰化の形成：がん組織の壊死やがん細胞の分泌など.複合的な原因によって生じることがあります。 石灰化スポットの間で密度や大きさが異なるのは.カルシウム塩の沈着期間が異なるためと考えられ.時間をかけて形成された石灰化は.相対的に密度が高く.範囲も広いです。
一般的な乳房のしこりと乳癌の鑑別診断
1.嚢胞性腺腫様過形成：乳房の異常増殖の段階で.主に高齢者に多く.多発しやすく.時には境界がはっきりしない紐状の結節のような前癌病変もあります。
2.乳房痛：これも乳房過形成の段階であり.乳房に小さな結節が多数存在し.触ると滑らかでなく.軽い自発痛があることが特徴である。 特に月経開始前の痛みが顕著で.触れないこともあり.患者さんにとっては大変つらいことです。
3.乳頭腫：単発と多発がある。 孤発性の症例の多くは高齢の女性で.50％に血性分泌物が認められます。 複数の症例は.明らかな腫瘤を伴わないびまん性の結節である。 この腫瘍は悪性化する可能性があります。
4.腺線維腫：内分泌疾患を持つ若い女性に発生し.その多くは20歳から30歳代である。 しこりは明らかで.境界がはっきりしていて.滑らかで.可動性があり.柔らかく.結節性である。 ゆっくりと成長し.痛みを伴うことはほとんどありませんが.悪性腫瘍が発生する危険性があります。
5.脂肪壊死：肥満女性の乳房の外側部分に多く見られ.その多くは外傷の既往があり.切除生検で確認する必要があります。
6.乳房結核：胸壁結核の広がりのほとんどは.潰瘍化し.チーズのような膿の流出をすることができます。 検査によって.他の部位に結核性病変が併存していることが多いので注意が必要です。
7.形質細胞性乳房炎：非乳汁性乳房炎とも呼ばれる。 頻度は低く.ほとんどが急性発作の既往があり.痛みや発熱を伴うことがありますが.抗炎症治療によりすぐに治まります。
8.葉状嚢胞性肉腫：35〜40歳の方に多く.ゆっくりと進行します。 腫瘍はしばしば巨大化し.時に潰瘍化し.まれに胸部に固定されることがあります。 進行した乳がんと間違われることが多いのですが.根治手術後の経過は良好です。 転移はまれで.通常は血行性転移が主体で.リンパ節転移が見られることもあります。