鼠径ヘルニアの再発を防ぐには？ 再発鼠径ヘルニアの治療法は？
再発鼠径ヘルニアは臨床の現場では非常によく見られます。
私たちの臨床でも鼠径ヘルニアの再発を扱うことが多く.なかには外来で2～3回手術を受け.そのたびに再発を繰り返す患者さんや.外来で硬化療法の注射を受けたにもかかわらず.さらに再発を繰り返し.手術の難易度やリスクが高まり.執刀医が苦労したり.患者さん自身が苦しんだりするケースもあります。 したがって.再発ヘルニアの治療には特に注意が必要である。
鼠径ヘルニア手術後の再発率は1～10％で.患者のヘルニアのタイプ.外科医の手術アプローチの選択.手術手技によって異なります。 したがって.最初の手術が正しく行われることが非常に重要である。 たとえ経験豊富な外科医が手術を行ったとしても.一定の確率で再発することがあります。 ヘルニアの再発予防は.すべての外科医が考慮すべきことです。
どうすれば再発を防ぐことができるのでしょうか？
1.手術適応の厳格な把握：鼠径部の局所的な解剖学的欠損に加え.腹圧の上昇も鼠径ヘルニア再発の重要な原因です。 したがって.ヘルニア手術の治療においては.合併症に適切に対処する必要がある。
2.手術中の慎重な検査：術中の検査の目的は.(i)術前の診断を確認すること.(ii)腹壁の脆弱性と欠損の程度を評価し.手術方法を決定すること.(iii)ヘルニアが合併している可能性を除外することである。
3.手術の標準化：鼠径ヘルニアは患者ごとに異なることを十分に認識し.個々の患者に合わせた治療を行い.手術を標準化する。
4.適切な外科的アプローチの選択：原発性腹側ヘルニアに対する外科的アプローチは.原則として患者の年齢.発症原因（先天性か後天性か.素因の有無）.局所組織の欠損の程度と範囲に応じて決定されるべきであり.したがって一般的には手術中にヘルニア周囲の組織を評価した後に決定されるべきである。 どのような外科的アプローチにせよ.緊張のない修復は手術を成功させるための重要な条件である。 近年.tension-freeヘルニア修復術の導入により.腹部外ヘルニアの再発率は著しく減少している。
鼠径ヘルニア修復後の再発の原因：
1.病因の分類 再発ヘルニアの経過から.臨床的には2つのカテゴリーに分類することができます：
(1) 真性再発ヘルニア：これは最初のヘルニア手術部位でのヘルニアの再発を指します。 再発ヘルニアは解剖学的位置やヘルニアのタイプにおいて初回ヘルニアと同じである。 この再発ヘルニアは初回手術が満足のいくものでなかったことが一因である。
（2）偽再発ヘルニア：2つの状態を含む：
①レガシーヘルニア：初回のヘルニア修復手術で発見されず.術後にヘルニアが残存し再発したもの。
②再発ヘルニア：初回手術は成功したが.新たなヘルニアが再発した場合。
上記の3つの状況は同じではないので.それぞれを分析し治療すべきである。
上記の3つの状況は同一ではなく.それぞれを分析し治療すべきものであるが.臨床の現場では.再手術であること.手術の難易度が高いこと.組織構造が複雑であることなどから.再発ヘルニアのタイプを区別することは困難である。
再発ヘルニアに対する外科的アプローチ：
再発ヘルニアの具体的な治療法は.患者の年齢や体質.最初の手術の方法.再発のタイプによって異なります。 一般的には無緊張修復術.すなわちパッチによる修復が主流である。 その中で.低侵襲の腹腔鏡手術はより重要な位置を占めている。 このように，再発鼠径ヘルニアに対する手術の原則は一般的なヘルニア手術と同じであり，複数の術式から選択することができる。 現在.鼠径ヘルニアに対する外科的治療法としては.緊張を伴わないヘルニア修復術が好まれるようになってきており.腹腔鏡下緊張を伴わないヘルニア修復術は.再発鼠径ヘルニアに対する安全で効果的な治療法であり.普及に値するものである。
再発鼠径ヘルニアに腹腔鏡手術が有利な理由：
再発鼠径ヘルニアの診断は難しくないが.術前に再発ヘルニアのタイプや解剖学的部位を決定することは時に困難である。 また.従来の前方アプローチによる再手術の際にも.前回の手術による剥離や瘢痕形成により.局所の解剖学的レベルは程度の差こそあれ変化しているため.再発ヘルニアのタイプを鑑別することは時に困難である。 このような鑑別の難しさは.治療の盲点や術後の再発につながる。 腹腔鏡検査では.再発ヘルニアの位置.大きさ.前回の手術部位との関係.腹壁下の血管との関係を腹腔内や腹膜の前から直接描出することができるため.病歴と合わせて再発ヘルニアの種類を容易に同定することができる。
さらに重要なことは.前回の手術ですでに鼠径部が欠損・損傷しており.元の切開部からの再手術は解剖学的に不明確となり.再発や疼痛などの合併症を引き起こしやすいということです。 低侵襲腹腔鏡手術はこのように.異なる手術経路で手術を行うため.これらの欠点を回避することができる。 しかし.すべての患者が腹腔鏡手術に適しているわけではなく.手術アプローチの選択は.費用.経済性.患者の年齢.その他の要因を考慮し.外科医が患者とともに決定する必要がある。
再発鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下手術には次のような利点がある。 腹腔鏡下ヘルニア修復術の後方アプローチは解剖学的に明確であり.鼠径管や挙筋の解剖学的構造を破壊せず.精索を遊離させないため.精管や精索の血管や神経を損傷せず.虚血性睾丸炎を回避できる。 再発率は減少する。 腹腔鏡下ヘルニア修復術では.十分な大きさのパッチを筋孔-恥骨孔全体を完全に覆うように貼ることができるため.一度の手術で複数の問題を解決し.完全な修復が可能となり.残存ヘルニアをなくし.新たなヘルニアの可能性を減らし.術後の再発率を減らすことができる。 美容効果も高く.術後の痛みも軽く.回復も早い。