乳がんは.女性に最も多い悪性腫瘍で.全世界で毎年約140万人が新たに罹患しています。 乳がんの悪性生物学的な行動特性を考えると.局所再発や遠隔転移はいずれ起こる可能性が高いです。
乳がんの転移は臓器選択性があり.進行乳がんの骨転移の発生率は65～70％.初発症状は27～50％が骨転移であることが分かっています。 乳がんの骨転移部位は.椎体が約50％と最も多く.次いで肋骨.骨盤.頭蓋骨.上腕骨の順となっています。
骨転移部位は.主に溶骨性病変として現れます。 痛みは.ほとんどの骨転移の最初の症状であり.その発生率は80％以上.また.非常に早い段階で痛みが発生するケースもあります。 乳がんの場合.骨転移だけであれば比較的予後が良いとされています。
乳がんによる骨転移は.難治性の骨痛.高カルシウム血症.病的骨折.機能障害など一連の骨関連事象を引き起こすことが多く.QOLに深刻な影響を与え.死に至ることもある。
I. 骨転移の診断
1.骨放射性核種スキャンは.乳がんの骨痛.骨折.アルカリフォスファターゼの上昇.高カルシウム血症などの骨転移が疑われる場合のルーチンの初期スクリーニング診断に使用されます。
2.MRI.CT.X線などの画像診断により.骨転移の診断を確定する。
3.PET/CTは乳がん治療後の骨転移のフォローアップに骨シンチより優れているが.臨床的にルーチンに推奨されていない。
4.必要に応じて.病理診断のために骨生検が必要です。
治療方針
乳がん骨転移の治療目標は.SREの予防と治療.疼痛の緩和.機能の回復.QOLの向上.腫瘍の進行の抑制.生存期間の延長です。
乳がん骨転移は全身疾患であり.その治療も全身治療が基本です。 化学療法.内分泌療法.標的治療.ビスフォスフォネート製剤などでSREを予防・治療することができます。
適切な局所治療により骨転移の症状をよりよくコントロールすることができます。そのうち.単発の骨転移に対しては手術が積極的に行われ.局所治療としては放射線治療が効果的であるとされています。
放射線治療は.乳がん骨転移に対する有効な緩和治療法であり.腫瘍患者の生存期間中.骨転移による症状や機能障害を予防・緩和することができる。
乳がん骨転移の治療における放射線治療の主な役割は.骨の痛みを和らげ.病的骨折のリスクを低減させることである。 ビスフォスフォネートや分子標的型抗腫瘍薬と併用することで.治療効果を大きく高めることができます。
1.体外照射の主な適応症。
疼痛緩和および機能回復を目的とした症候性骨転移.体重を支える骨転移（例：脊椎または大腿骨転移）に対する選択的予防的放射線療法。 一般的な照射量と分割方法：300cGy/回を10回.400cGy/回を5回.800cGy/回を単発で照射する。
2.放射性核種治療
ベータ線を出すことができ.適切な半減期を持つ骨親和性放射性核種を静脈から体内に導入し.骨転移部位に放射線を集中・放出することで.痛みを和らげ.腫瘍を死滅させるというものです。 放射性核種治療は.全身性の広範囲な骨転移の疼痛緩和に有効ですが.一部の放射性核種では治療後の骨髄抑制の発生率が高くなります。 臨床での使用を十分に考慮し.適切なケース.適切なタイミングで選択する必要があります。
放射線治療による骨痛の緩和効果は59％から88％です。 放射線治療が明らかになる前の患者さんや.放射線治療で痛みが十分にコントロールできない患者さんには.患者さんの痛みの程度に応じて.やはり鎮痛剤の投与や.必要に応じてビスフォスフォネート療法が必要となります。
外科的治療 乳がん骨転移患者さんの骨強度低下.病的骨折.腫瘍による神経圧迫に対応し.痛みの軽減.四肢機能の回復.患者さんの生活の質の向上を図るには.外科的治療が最も適しています。
骨転移のある患者さんには.骨転移の早期発見のために注意深く経過観察し.病的骨折の可能性のある長骨は手術が必要かどうか適切に判断し.骨折する前.麻痺する前に有効な外科的治療に努めなければなりません。
III.乳がん骨転移に対する外科的治療には.以下のものがあります。
1.簡単な内固定。
2.病変部除去＋内固定。
3.病変部除去＋人工関節置換術。
4.圧迫後の脊髄の減圧と脊髄の安定性の再構築。 固定療法は.病的骨折の治療や.脊髄圧迫による除圧後の生存期間が3ヶ月以上と予想される乳癌の骨転移患者に対して選択的に考慮されることがある。
予防的固定療法は.乳がんによる骨転移があり.予想生存期間が3ヶ月を超える患者さんで.以下のような場合に選択的に考慮されることがあります。
1.大腿骨転移の長さと直径が2.5cmを超えるもの。
2.大腿骨頚部からの骨転移。
3.骨皮質破壊が50％以上であること。
乳がん骨転移の痛みを和らげるには.鎮痛剤治療が中心となります。 骨転移の痛みの鎮痛剤治療は.WHOのがん疼痛緩和3ステップガイドラインに従うことが望ましいとされています。
1.経口及び非侵襲的な投与経路が望ましい。
2.段階的に薬を投与する。
3.タイムリーな管理。
4.個別投与
5.具体的なディテールにこだわる。
骨転移の疼痛管理は.非ステロイド性抗炎症薬が基本であり.鎮痛効果が不十分な場合や中等度から重度の疼痛が生じた場合は.オピオイド系鎮痛薬の併用が推奨されます。
オピオイド徐放性製剤を適時投与できるよう選択することで.骨痛の持続的な緩和が容易になります。
骨転移患者の約63％において.持続的な慢性疼痛と突然の疼痛発現が関連しています。 急な痛みが頻繁に起こる場合は.鎮痛剤を定期的に増量することで緩和されます。
突発性疼痛に対する主な対処法は.速効性または短時間作用型の鎮痛剤を通常1日量の5％～10％程度.単回投与する方法です。
難治性の突発性疼痛患者に対しては.患者管理下での薬剤ポンプ投与を考慮することができる。
ビスフォスフォネートは.破骨細胞を介した骨吸収を抑制し.SREを予防・治療し.腫瘍細胞の浸潤の広がりを抑制することができます。
IV.効能・効果
1.高カルシウム血症
2.骨の痛み。
乳がん骨転移にビスフォスフォネートを使用する主な目的は.SREの発生を抑制することです。
4.ビスホスホネート系薬剤の静脈内投与又はデノスマブの皮下投与に際しては.血漿カルシウム濃度.クレアチニン.リン及びマグネシウムの濃度を測定する必要がある。 投与中は低リン酸血症.低カルシウム血症が起こりやすいので.投与中はカルシウム.リン.マグネシウムの濃度を集中的にモニターすることが推奨されます。
5.ビスフォスフォネート.デノスマブともに顎骨壊死を起こす可能性があります。 ONJは乳がん患者において1,000人に3人の割合で発生しています。 ONJ発症の危険因子としては.ベースライン時の患者さんの口腔内の状態や治療中の口腔内の操作などが挙げられます。 したがって.ビスフォスフォネート製剤またはデノスマブの静脈内投与に先立って歯科検診を受けるよう患者に勧めるとともに.治療中の歯科処置は可能な限り避ける必要があります。
6.ビスフォスフォネートの長期併用療法では.カルシウム1200～1500mg/dとビタミンD3 400～800Uの用量のカルシウムとビタミンDのサプリメントを毎日投与する必要がある。
7.乳癌骨転移の全身療法にゾレドロン酸.イバンドロン酸.パミドロン酸二ナトリウム.デノスマブを1ヶ月に1回.病状が安定した人には12回連続投与後3ヶ月に1回追加する。 多くの研究で.1.5～2年の継続投与により.SREの発生を有意に抑制できることが示されています。
8.特定のクラスのビスフォスフォネート使用中に骨転移を伴う SRE が初めて増悪した場合.他のクラスのビスフォスフォネートへの切り替えが検討されることがありますが.これを支持するためにはより多くのエビデンスが必要です。
9.使用中に副作用が観察され.明らかにビスフォスフォネートに関連する場合.治療中に腫瘍が悪化した場合.他臓器転移が生じ生命に危険を及ぼす場合.および臨床医が必要と認めた場合.中止を検討することができます。 ただし.他の治療で骨痛が緩和されても.中止の適応にはなりません。
10.孤立性骨転移に対する骨調整剤の最適な投与時期及び投与期間は確立されていない。