下垂体腺腫は一般的な頭蓋内腫瘍であり.近年その発生率は増加傾向にあり.頭蓋内腫瘍の約15％を占める[1.2]。下垂体腺腫は良性腫瘍ですが.腫瘍の増殖により視交叉.海綿静脈洞.正常下垂体などの構造物が圧迫され.視野障害.頭痛.下垂体機能低下症を引き起こすことがあります。一方.機能性腺腫はホルモン分泌過多により無月経.授乳.不妊.性腺機能低下.先端巨大症.クッシング病などの臨床症状が起こり.患者のQOLに重大な危機が迫っています。内分泌学.病理学.放射線学.神経眼科学.マイクロサージェリーの発展に伴い。
下垂体腺腫の外科的切除は.下垂体腺腫の治療の主な手段であり.下垂体腺腫の臨床および基礎研究は.大きな飛躍を遂げ.診断と治療のレベルはますます高くなった。経蝶形骨手術は1907年にSchofferが初めて採用しましたが.当時の手術器具や深部照明装置の後進性により満足な手術結果が得られず.次第に経頭蓋手術に置き換わっていきました。その後.経蝶形骨手術による下垂体腺腫手術は新たな生命を得.発展を続けています。現在では.国内外の脳神経外科医により.翼状片洞アプローチによる下垂体腺腫のマイクロサージェリーが広く採用されるようになりました。継続的に発展しています。経蝶形骨洞アプローチは.経験と技術の発展により.翼状片の腫瘍を切除するだけでなく.鞍上に発生する大きな腺腫.さらには巨大な下垂体腺腫も安全に切除することができるようになりました。経蝶形骨洞アプローチは.下垂体腺腫の治療において徐々に最も一般的な手術方法となり.約96％が経蝶形骨洞アプローチで切除できると文献に報告されています。
脳神経外科領域における神経内視鏡の適用は前世紀初頭に始まり.最初は水頭症の治療で.機器や技術の関係で長い間脳神経外科医に広く受け入れられることはありませんでした。その後.内視鏡機器・器具の継続的な改良と手術技術のさらなる向上により.神経内視鏡下経蝶形骨下垂体腫瘍切除術は大きく発展してきました。内視鏡の光学的照明特性や内視鏡角度と魚眼効果により.病変部を至近距離で容易に確認できるため.明視範囲が広がり.重要な解剖学的ランドマークを明確に確認することができる。顕微鏡下経蝶形骨下垂体切除術と比較して.神経内視鏡は手術時間の短縮.術中出血の減少.術後合併症の減少.患者の早期回復.臨床症状の緩和率の向上などの利点があることが多くの研究により示されています。過去10年間.下垂体手術の主流であった顕微鏡下経蝶形骨手術は.徐々に内視鏡下経鼻手術に移行しています。
顕微鏡下手術と比較した内視鏡手術の利点は.次のとおりです。①外傷が小さく.神経内視鏡手術器具が直接鼻腔の自然な通路を使って手術部位に到達し.鼻腔を拡張するための拡張器が不要で.鼻中隔とその粘膜への損傷が軽く.鼻腔の正常構造への損傷が軽く.鼻腔と副鼻腔の合併症の可能性を有効に減少させることができます。術後は鼻腔内にガーゼを充填せず.翼状片洞の腹壁欠損部のみを充填するため.鼻腔内の換気に影響を与えず.術後の痛みも小さく.回復が早いです。神経内視鏡は術者に近く.広く.良い照明を提供し.顕微鏡手術の死角の問題を解決し.翼状片洞の全体を直接内視鏡で見ることができ.内頚動脈の膨らみ.視神経の膨らみなどの重要な徴候を明確に識別し.内頚動脈出血.視神経損傷などの重大事故を減らすことができます。鼻口蓋からのアプローチによるマイクロサージャリーの範囲を拡大し.特に鼻口蓋からのアプローチによる鞍部手術の拡大に適しています。解剖学的研究により.鼻腔内視鏡は手術顕微鏡よりも術野の露出に優れ.顕微鏡では蝶形骨洞の側壁を観察できないという欠点を克服していることが証明されています。神経内視鏡の柔軟な「マルチビュー」と「魚眼効果」により.術者はより近い距離で鞍部内構造を広視野で観察でき.下垂体機能を最大限に保存して損傷を回避することができます。神経内視鏡は鞍部まで入って深部腔や側壁の腫瘍を観察することができ.さらに傍胸骨や上鞍部の腫瘍も観察できるため.全摘率が高くなります。デメリット 神経内視鏡は二次元の画像を提供し.顕微鏡の三次元画像の深さと階層性に欠け.さらに比較的狭い空間に閉じ込められるため.手の細かい操作に影響を与える。鞍底硬膜の出血を開く際.内視鏡は片手操作であるため止血が面倒.レンズに血液が付着しやすいなどのデメリットがある。神経内視鏡手術では.鼻中隔を温存するため.片手で鏡を持ち.もう片方の手で操作することが多く.術者は内視鏡下副鼻腔手術の経験と厳しい内視鏡トレーニングが必要で.術者と助手に高い技術が求められ.術中の事故管理にもある程度限界がある。
多くの研究が.内視鏡は.異なる角度から腫瘍の全切除率やホルモン寛解率を向上させ.切除された腫瘍の全周観察.腫瘍と残存下垂体組織の区分の明確な観察.顕微鏡的に見えない視野死角を異なる角度から内視鏡的に観察できると結論付けている［5-7］。Tabaee［8］では内視鏡下垂体腺腫手術を受けた患者800人のデータのメタアナリシス（多角化）を行っている。この解析の結果.内視鏡手術は完全切除率が高く.内分泌機能の回復率および視力の回復率が高いことが示された。しかし.Brianら［9］は.下垂体腺腫3,586例をレトロスペクティブに解析し.経鼻バタフライ顕微鏡手術と経鼻バタフライ内視鏡手術の臨床成績を比較し.腫瘍病巣切除範囲と術後ホルモン回復レベルに有意差はなかったが.神経内視鏡手術は顕微鏡手術より術後合併症.手術時間.術後入院期間において優位に立つことが判明した。M.Y. Baoによるメタアナリシス[3]では.複数の国や地域の研究結果を含めて.内視鏡下腫瘍切除手術と顕微鏡下腫瘍切除手術の有効性と安全性を総合的に評価しています。これらの異なる解析結果には様々な理由があると考える。経鼻内視鏡手術は理論的には顕微鏡手術に比べて多くの利点がありますが.顕微鏡手術は長年開発され.技術的にもかなり成熟しており.症例数も多く.高い全摘率に達しているのに対し.内視鏡手術は比較的新しく.術者により技術の熟練度が異なり.統計的に有意な症例数に達するまでの数が少ないことが挙げられます。内視鏡手術にしろ.顕微鏡を使った経鼻バタフライ手術にしろ.腫瘍切除率は術者の技術や経験.器具の完成度に大きく関係し.経験豊富な術者はどの術式であっても良い結果を得ることができるので.異なる術者の情報だけで比較するのはあまり説得力がないように思います。両者の切除率に大きな差はないが.より複雑な手術では内視鏡が有利であり.角度のついた内視鏡の使用とその大きな可動域により.従来の経蝶形骨アプローチでは到達できなかった腫瘍の切除が可能になる。2000年にJarrahy [10] は内視鏡による顕微鏡的切除の40％以上の症例で腫瘍の残存を認めた。臨床診療では.特に腫瘍切除が困難な巨大下垂体腫瘍または複雑下垂体腫瘍の患者において.腫瘍の全切除を確実にするために.顕微鏡下腫瘍切除後に内視鏡を使って腫瘍切除を評価する外科医もいる。特に顕微鏡下経蝶形骨手術後に腫瘍が残存または再発した患者では.神経内視鏡の「多視点」の利点がより明らかであり.腫瘍切除率を大幅に向上させることができます [11] 。術後の再発率に関する報告はさまざまである。神経内視鏡が術後の患者の再発率を有意に減少させるという研究もあるが.神経内視鏡の臨床応用は比較的短く.術後の再発率は腫瘍の病理学的性質.大きさ.浸潤.術後期間.術者の技術などの要因に影響される。神経内視鏡検査後の異なる期間における再発率に関する症例研究の大規模なサンプルは報告されていないため.神経内視鏡検査の適用が術後再発率を低減できるかどうかについてはさらなる確認が必要である[12]。
術後患者の滞在期間と手術時間の点で.神経内視鏡は大きなメリットを示し.患者の滞在期間と手術時間を大きく短縮できる[13.14]。神経内視鏡検査後の患者の平均滞在時間は3～4日で.顕微鏡検査（5～8日）より大幅に短縮される。内視鏡群の在院日数は顕微鏡群より有意に短く.その理由は傷が少ないこと.術後の鼻腔内換気が良好であること.患者の快適性が高いこと.術後の回復が早いこと.などであった。手術時間は報告によって異なり.内視鏡群の手術時間が顕微鏡群より有意に長いという文献もあるが.これは内視鏡手術に時間がかかるということではなく.術者の手術の熟練度に関係する。顕微鏡手術に比べ.神経内視鏡手術の学習曲線は非常に急であり.神経内視鏡技術の習熟には厳しいトレーニングが必要である。
脳脊髄液漏出はよくある術後合併症であり.発生率は神経内視鏡切除で5％～7％.顕微鏡切除で6，34％～8％である［1.3～4］。神経内視鏡では病変組織とその周辺構造を明瞭に観察でき.顕微鏡では見えない視野内の死角を内視鏡の角度を変えて観察するため.術後の脳脊髄液漏出の発生率は顕微鏡よりも神経内視鏡の方が低くなります。手術後の脳脊髄液の鼻腔内漏出発生率（3,9％）。神経内視鏡の使用により.腫瘍と正常組織の関係を可視化することができ.術後の尿路結石の発生率を有意に減少させることが示された。感染症の発生率については.2つの術式の間に有意差はなかった。視床下部損傷や脳神経麻痺などの稀な合併症も発生することがあり.その発生率は術者の操作に大きく関係しており.神経内視鏡の適用により術後合併症の発生をある程度抑えることができます。
術中血管損傷による出血を主とする術中血管合併症は稀な合併症で.ほとんどが外科的操作によるもので一度発生したときの影響は患者の命に関わるものとなっています。神経内視鏡は三次元的な視覚的奥行きがないため.手術中に傍流構造や海綿静脈洞を無理に拡張して血管損傷を起こしやすい。Ammirati [16] ら [1] は.術中の血管合併症率を 1.58% と.顕微鏡検査 (0.50%) に比べてはるかに高いことを報告しています。したがって.神経内視鏡を使用する際には.海綿静脈洞や傍海綿体構造の保護に注意を払い.術前の画像データを慎重に検討して.腫瘍と海綿静脈洞の関係や内頚動脈の海綿静脈洞セグメントを分析しなければならない。
3D神経内視鏡の3D技術は.経鼻バタフライ手術の際に術者に鮮明な立体画像を提供できるため.翼状片洞の狭くて深い視野の中で内視鏡手術中の術者の手の動きをより協調的に細かくすることができる。
神経内視鏡手術が下垂体腫瘍の新しい標準治療として顕微鏡手術に取って代わることができるかという議論のある問題に関して.著者らは.現時点では神経内視鏡手術が下垂体腫瘍の新しい標準治療として顕微鏡手術に完全に取って代わることはできないと考えています。
なぜなら.新しい技術の推進は.エビデンスに基づく医療によって導かれる必要があり.十分かつ強力なエビデンスによってサポートされる必要があるからである。著者らは.神経内視鏡は下垂体腫瘍の新しい標準治療として顕微鏡手術に取って代わることはできないと考えている。臨床治療においては.神経内視鏡技術と顕微鏡手術を併用し.術前に患者の状態や手術適応を十分に評価し.術者の経験や異なる技術の適用に関する習熟度に応じて適切な手術方法を選択すべきである
Points: 1. 神経内視鏡下鼻甲介アプローチ下垂体腺腫手術の手術スペースは狭く.術者には鼻腔.鞍部.副鼻腔.頭蓋底の解剖.内視鏡操作の熟練が必要である。
2.鞍部の位置の正しい判断が手術の成否を左右し.視神経や内頚動脈などの重要な構造物を傷つけないよう翼状片洞の側壁を傷つけないよう中間線で手術する必要があります。30°レンズは主に腫瘍腔出血.上・下前方構造物の観察.残存腫瘍や巨大腺腫の切除に使用されます。
4.鞍部底に近い腫瘍を最初に切除し.次に両側の海綿静脈洞壁に近い腫瘍.次に鞍部後部の上の腫瘍.最後に鞍部前部の上の腫瘍を切除し.鞍部横隔膜の早期下降を防ぐ必要があります。
5.腫瘍切除後.鞍部横隔膜の破損が発生し.脳脊髄液漏出が発生した場合.時間内に修復する必要があり.手術中に明らかに脳脊髄液漏出と大きな鞍部欠損があれば.効果的に鞍部再建を行う必要があります。
6.手術場の確保に注意を払い.フラッシング装置を使って適時にフラッシングする。
盲点。1. 手術腔からの出血は.下垂体腺腫を除去するための内視鏡的経蝶形骨アプローチに影響を与える重要な要因である。術中は粘膜を保護し.粘膜を過度に焼灼しないように注意する必要がある。プライマリーグループでは.外科的アプローチのほとんどの時間（2/3程度）が.鼻甲介粘膜の止血と翼状片洞の開口部の検索に費やされていることがわかった。
2.鞍部硬膜に異常な海綿静脈洞がないか観察し.硬膜切開があれば避けるようにし.避けられない場合は圧迫止血に注意する。
3.神経内視鏡下垂体腫瘍切除の術後効果には.術者の技術.経験.手術器具が深く関わっている。内視鏡を使うからと言って.消極的に使ってはいけない。
4.腫瘍切除率は術者の経験と密接に関係しています。内視鏡の視野は広く.顕微鏡の照射範囲も広いので.内視鏡を使った方が顕微鏡切除よりきれいということはありません。
5.内視鏡下腫瘍切除術は.術者の経験と密接な関係があります。内視鏡下垂体腫瘍切除術は.術後に副鼻腔炎の合併による嗅覚障害を併発しやすいと言われています。