結核性胸膜炎は肺外結核の一種で.結核菌とその代謝物が過敏な状態で胸腔内に侵入することにより発症する。 結核性胸膜炎の発症には.結核菌の感染と生体の免疫状態が密接に関係しています。 結核性胸膜炎は.5大肺結核のうちV型に属し.肺病変ではないが.臨床的には結核と密接な関係がある。
結核性胸膜炎は.結核菌の初感染後.あるいは結核疾患の経過のどの段階でも発症する可能性があります。 臨床経過や病態は.結核性乾燥性胸膜炎.結核性滲出性胸膜炎.結核性膿瘍胸膜炎に分類される。
結核性乾燥性胸膜炎と結核性滲出性胸膜炎は1つの病気の2段階なので.前者は経過が短く.結核性滲出性胸膜炎の臨床経過や病理はよりはっきりしているので.前者の臨床経過が影をひそめることが多く.臨床的には結核性乾燥性胸膜炎と結核性滲出性胸膜炎（乾燥胸膜炎.滲出性胸膜炎と略されます）のことを.よく「膿胸」と呼びます。
結核性胸膜炎の原因としては
I. 病態と病態生理
解剖学的には.左右の汚れた胸膜と壁の胸膜の間に陰圧閉塞の仮説的胸膜腔が形成され.左右の胸膜腔が互いに連絡しない状態であると考えられている。 通常.2つの胸膜層は互いに近接しており.生理液（約0.3ml/kg体重）により潤滑に保たれている。 結核菌とその代謝物が高感度の状態で胸腔内に侵入すると.急速に胸膜に炎症反応を起こす。 結核菌の一次感染後や.結核の進行・再発期に起こることが多い。
2.結核菌の胸膜への到達経路
1.肺門リンパ節や縦隔リンパ節結核のリンパ播種では.リンパ節の腫大と圧迫がリンパ液の逆流に影響し.リンパ液の逆流につながるドレナージの障害により.結核菌は直接胸膜に到達して胸膜炎を発症します。 また.壁層胸膜の結核性肉芽腫も胸水排出の障害による結核性胸膜炎の重要な原因である。
2.結核病巣が全身に浸潤・破壊されることにより.結核菌が血液循環に入り.結核菌の全身血行播種が起こり.胸膜への浸潤が結核性胸膜炎を引き起こすことがあります。
3.胸膜に近い肺内結核病巣.肋骨.胸骨と脊椎.傍脊椎寒務腫.胸壁結核などの結核菌が直接胸膜に広がることです。 胸膜に結核菌が感染すると.うっ血.水腫.フィブリン滲出が起こり.乾性結核性胸膜炎となる。
病気が進行すると.病変の散逸や胸膜の肥厚・癒着などの退縮があります。
胸水の形成と循環
一度胸膜に滲出性炎症が起こると.胸水は常に生成と吸収の状態になる。 胸水の生成と吸収は.胸水の滲出量と胸水のリンパ管の壁層通過の速度と開存性によって決定される。 胸水の形成機構に関する研究に新たな展開があり.「壁側胸膜が胸水を産生し.汚れた胸膜がそれを吸収する」というStarlingの法則が見直され.最近の研究では.胸水は主に胸腔の頂部領域で壁側胸膜によって産生されることが明らかにされている。 通常の状態では.胸腔内の垂直方向の圧力勾配により.胸水は胸腔の頭頂部で発生し.胸腔底部方向に流れ.最終的には胸水は主に横隔膜や縦隔面の壁側胸膜のリンパ孔からの再吸収により胸腔底部を経由して排出される。 壁側胸膜のリンパ孔はリンパ腔とつながっているので.胸水や胸水中のタンパク質や細胞は壁側胸膜のリンパ孔から再吸収され.リンパ管を通って排出される。 汚れた胸膜にはリンパ孔の構造がなく.リンパ空間とつながっていないため.汚れた胸膜は胸水の形成と吸収にほとんど影響を与えません。 通常.胸水の増加とともに壁側胸膜のリンパ管クリアランスは増加し.胸水量を一定に保つことを目的としている。 Negriniらによる最近の実験では.胸膜下リンパ管の圧力が胸水圧よりも低く.その圧力差によって胸水が胸腔から壁側胸膜リンパ管網に流れ込むことが明らかにされた。 胸膜に炎症が起こると.一方では胸水の分泌が大幅に増加して胸膜リンパの最大流量を上回り.同時に結核性肉芽腫が胸膜リンパ網を圧迫したりリンパ管が病的に閉塞したりして.排液が減少して胸水が貯留するようになる。
IV.臨床症状：
1.乾性胸膜炎
軽度の乾性胸膜炎は結核菌に対する変成反応が低く.明らかな臨床症状を示さないか.微熱と軽い胸痛だけで見過ごされることが多いが.中には高熱と明らかな激しい胸痛が現れる患者もいる。 胸痛は鋭いピンポイントした痛みが多く.深呼吸や咳で悪化し.痛みの程度は炎症が関与する部位によって異なる。
篩骨胸膜炎では.壁側胸膜神経が侵され.肋間神経や脊髄神経に広がって胸背部や腰部に痛みを生じ.横隔膜胸膜炎では.横隔神経が刺激されてさらに広がり.首や肩.時に上腹部の痛みを生じ.縦隔胸膜炎では前胸部や胸骨に痛みを生じ.葉間胸膜炎では目立った胸痛はないことが多いです。 身体所見；呼吸は表在性で.患側に限局した圧迫感と低呼吸があり.胸膜摩擦音が聞かれ.吸気と呼気が顕著になる。 乾性胸膜炎の臨床経過は短く.通常1～2日で滲出性胸膜炎に移行する。
2.滲出性胸膜炎
滲出性胸膜炎の多くは乾性胸膜炎の続発であり.滲出性胸膜炎の患者の乾性胸膜炎の初期経過はしばしば見落とされたり発見されなかったりすることがあります。 滲出性胸膜炎では.急速に発症し.ほとんどが38℃から40℃の高熱で.数日から数週間続くこともあり.体温は液体の蓄積量に比例することが多い。 患者には.全身倦怠感.悪寒.寝汗.食欲不振などの結核中毒の症状が伴うこともある。 病初期の胸水が少ないうちは.胸痛や乾いた咳が出ることがある。
胸水が徐々に増えてくると.壁側胸膜と汚れた胸膜が分離され.胸痛は消失しますが.呼吸困難が目立つようになります。 患者は息切れや激しい呼吸困難を起こすが.これは胸水が早く形成されるほど顕著になる。
身体所見；早期の呼吸運動低下.胸膜摩擦音.触診による摩擦感；患側の胸郭と肋間の膨満感.大量の胸水では呼吸運動低下；頂脈と健側への気管の変位；胸水部の打診による濁音または固音.右側であれば肝濁音の消失.左側であればトラベの鼓膜の減少；細動音や呼吸音が減少または欠如する。 小葉間充満と眼底液の徴候は明らかでない。
V. Ancillary investigations:
Laboratory investigations
( a ) 通常の血液検査では.総白血球数は正常か高く.血沈が増加している。
( II ) 結核性胸膜炎の胸水検査は滲出液である。
( C ) 胸水日常検査
1.外観はほとんどが麦わら色で.透明またはわずかに混じり.容易に凝固する。 高齢者の結核性胸膜炎では.出血性胸水の発生率は23.6％に達することがある。
2.比重1.018.pH7.0～7.3.pHが低い場合は.被包性胸水や膿に発展する傾向があることを示唆しています。
3.総細胞数（100～500）×106 /L.急性期は好中球が主体で.慢性期は単球.リンパ球に徐々に変化する。 中皮細胞＜5％（胸膜表面から多量のフィブリンが滲出し.中皮細胞の胸腔内への侵入を阻んでいる）。
4.総蛋白 総蛋白は30g/L以上.胸水蛋白/血清蛋白は0.5以上。 グルコースは.ほとんどが2.5mmol/L以下である。 現在では.グルコースは結核性胸膜炎の診断に感度の高い指標ではないことが認められている。
④結核菌検査
結核菌の抗酸菌染色による胸水塗抹は陽性率が約5％と低く.胸水培養も陽性率は25％に過ぎないので.結核性胸膜炎の診断は胸水塗抹と結核菌の培養だけでは決められない。
⑤純蛋白誘導体（PPD）皮膚テスト
PPD皮膚テストが陽性であれば.結核菌に対する感受性を示し.反応が強いほど結核菌に感染している可能性が高くなります。 通常.直径15mm以上のものや水疱があるものは.新たに感染したと考えられます。 結核感染の有無を診断するのに役立ちます。
( VI ) 胸水ポリメラーゼ連鎖反応（TB-PCR）
感度は52％～81％.特異度は100％と高く.2～3日で結果が得られ.偽陰性や偽陽性が報告されており.胸水中の結核菌の陽性率が非常に低い場合に重要な診断方法の一つである。
( VII ) 胸水アデノシンデアミナーゼ(ADA)
ADAはTリンパ球にとって重要な酵素である。 その活性はすべての細胞性免疫疾患で上昇し.結核ではより顕著に上昇する。 結核性胸膜炎では胸水中のADAが増加する。 ADA＞45 U/Lが診断の閾値となる。 胸水（P）ADA/血清（S）ADA>1の方がより価値が高く.結核性胸膜炎の診断に重要である。 癌性胸水では.ADAは低く.結核性胸水と癌性胸水の鑑別が可能である。
VI.X線検査
( a ) 乾性胸膜炎
通常はX線に変化はない。 2～3mmの胸膜線維沈着では.胸部X線写真で透光性の低下が見られる。 基底膜胸膜炎では.胸部X線写真で患側横隔膜の動きの減少を認める。
（b）滲出性胸膜炎は.貯留液量によって異なり.少量（300ml）であれば.後胸部横隔膜洞に貯留し.後前方X線で肋横角の鈍化.側面X線で後胸部横隔膜角の充填のみである。 中等量の液体は.上から横隔膜まで胸壁に沿って密度を高めた曲線状の一様な陰影として認められ.凹んだ側が肺門に向かいます。 大量の液体がある場合は.患側全体が密な影となり.縦隔は健側へ変位し.肺尖だけが半透明になることもあります。
胸部CT検査
CT検査は解像度が高く.15～20mlの液量を検出することができますが.胸水量は少なくとも250mlでないと胸部フィルムでは検出することができません。 胸膜炎の種類によっては.間葉系胸膜炎.被包性胸膜炎.縦隔胸膜炎など.CTフィルムではより鮮明に映し出され.胸水で見えなくなった肺病変も検出でき.局在もはっきりしているので他の病気との鑑別も容易になる。
CTガイド下吸引や胸膜生検は.他の方法よりも正確である。 少量の胸水は.CTフィルム上では.胸郭後下部に三日月状の弧状高密度陰影として認められ.密度は均一.縁は明瞭で滑らか.表面は前方に凹んでおり.CT値は水よりわずかに高くなる。 大量の液体が.汚れた胸膜の下に圧縮された肺組織の固い密度の影として見られることがあり.これは肺無気肺の症状で.主に肺の後下葉に見られる。 被包性胸水は.下部胸腔に単発または反復して発生する傾向があり.時に上部にも発生する。 CT画像では.被包性胸水は半球状または楕円形に見え.胸壁に対して鈍角をもち.周囲の胸膜は一様に肥厚し.液よりかなり密で.液内の沈着物と胸膜肥厚により縁は滑らかである。 液の扁平化は.被包性液性気胸の場合に見られる。 小葉間貯留液は.該当部位に液の密度が高いポーク状の領域として見られる。
VII.超音波検査
患部に低エコーの領域が見られる。 診断率が高く（92％以上）.100mI以下の胸水を検出できる。胸水.胸膜肥厚.肺内病変を確認でき.胸水の範囲を決定し.胸腔穿刺のために局所を特定することが可能である。
胸膜生検
結核性胸膜炎の診断を確定するために.胸膜生検で結核性肉芽腫やカゼ状の壊死を認め.その陽性率は71%から88%.胸膜生検標本での結核菌の培養陽性率は70%で.診断を助けることができる。
細菌検出率が低いため.結核性胸膜炎の診断は.病歴.臨床症状.徴候をよく理解した上で.X線所見.臨床検査と組み合わせて行われるのが現状である。
1.免疫不全.様々な程度の発熱.咳.呼吸に関連する胸痛.胸膜摩擦音を引き起こす臨床要因がある.
2.X線検査では.胸水の（典型または特異）画像を明らかにする.
3.末梢血の総白血球数は正常または高い.血沈は速い.PPD皮膚試験は陽性または強く陽性です.
4.胸水の定期検査では.示唆されている。
5.胸水ADA>45U/L.胸水ADA/血清ADA>l
6.静脈血CEAが低い.通常は<10μg/L.胸水CEA/血清CEA
7.胸水TB-PCRが陽性になることがあります。
8.Bモード超音波検査が液体の暗い領域として見られることができ.浸水の範囲を明確にしてそれを局所化するために 臨床診断を行うことができます。
9.胸水が結核菌陽性（塗抹.培養.胸膜生検培養）
10.胸膜生検で典型的な結核性変化や結核性肉芽腫性変化があれば.診断が確定する。
胸壁生検.胸腔鏡生検.開胸生検までは.通常の検査で診断がはっきりしない場合を除き.他の性質の胸膜炎の場合.結核性胸膜炎の診断に有用である。
IX.鑑別診断
包括的な臨床像.X線.胸水の特徴から.以下の疾患と鑑別する必要がある。
滲出性胸水の鑑別
(i) 結核性胸水と癌性胸水の鑑別
(i) 結核性胸水と癌性胸水の鑑別。
結核性胸水の発症は.通常40歳未満（2/3）で.発熱.胸痛.中程度の量の胸水.わら色で酸性の胸水が急性に出現します。 病気の進行はゆっくりで.胸水の検査で結核菌が見つかることもありますが.陽性率は低いです。 がんによる胸水は.通常40歳以上の患者（2/3）にみられ.通常発熱はなく.持続する胸痛と中～多量の胸水.アルカリ性.50～90％が血行性である。 腺癌による胸水は.カルチノエンプロイー抗原（CEA）の上昇を認めます。 病状の進行が早く.コントロールが難しい。 胸膜生検や胸腔鏡検査は.胸膜疾患の診断に重要な手段である。
(b) 結核性胸膜炎と化膿性胸膜炎の鑑別
化膿性胸膜炎は肺炎.肺膿瘍.外傷性感染.隣接臓器の敗血症性炎症に続発し.例えば肝膿瘍の20%.肺膿瘍下の80%が化膿性胸膜炎を起こし.敗血症も原因になり得る。 肺炎球菌.ブドウ球菌.連鎖球菌.および少数の桿菌が一般的な原因菌である。 化膿性胸膜炎は.急激な発症.悪寒.高熱.胸痛などの感染・毒性の徴候.胸水.総白血球数の上昇.左方核移行.中毒性顆粒.化膿性胸水が特徴で.細胞数は10X109/L以上.化膿細胞が見られることもあり.病原細菌が培養されることもあります。 抗生剤投与と胸腔ドレナージによる治療が有効である。
( 3 ) 結核性胸膜炎と肺住血吸虫症による胸膜炎の鑑別
肺住血吸虫症の約15%に胸膜炎を合併し.カニやラグーンの生食に伴う病気である。 胸水は麦わら色.透明.または乳白色で.個々に血性または膿性である。 出血性胸水は好酸球性で.胸水中にシャルコー-レデン結晶を認め.時にスキストゾーマ肺卵を認めることがある。 結核性胸膜炎と誤診されることが多く.流行地での滞在歴や肺住血吸虫の皮膚テストが陽性であれば.診断に役立つことがあります。
④結核性胸膜炎と他の稀な胸膜炎との鑑別
1.真菌性.放線菌性.アメーバ性などの感染性胸膜炎。
2.関節リウマチなどの結合組織病や血管炎を合併した胸膜炎は.胸膜炎の男性の5％にみられ.多くは45歳以上の男性で.関節炎になる前に発症するものも少なくない。 胸膜鏡検査で胸膜の変化を認め.生検では非特異的炎症性肉芽腫.胸水は糖分<400mg/L.pH<7.20.LDH>700U/L.リウマトイド因子価>1：320.長引くと膿やコレステロールの胸水が出ることがあります。 胸水はSLEの50％に発生し.単核細胞が主体で.白血球減少.グルコース＞600mg/L.pH＞7.35.LDH＜500U/L.胸水中の抗核抗体価＞1：160.C3.C4補体が非常に低い.胸水中にループス細胞が検出.などである。
3.好酸球性胸膜炎.セリアック病.コレステロール性胸膜炎.肺塞栓症反応性胸膜炎などとの鑑別が必要である。
リーク性胸水の鑑別
1.心不全：心不全.特に慢性心不全の場合.胸水が滲出することが少なからずあり.臨床的に診断がかなり困難である。 病歴.心臓の症状.身体所見.心機能検査などをもとに鑑別することができる。
2.肝硬変：肝硬変の患者は.低蛋白血症.奇静脈圧・半奇静脈圧の上昇.リンパ排水障害などにより胸水が溜まることがある。また.腹水が隔壁オリフィスから胸腔に入ることもあり.腹水がなく胸水だけの患者はごくわずかである。 患者の胸水は.原疾患の症状と対応する漏出液として調べ.鑑別することができる
3.腎性胸水：糸球体腎炎.ネフローゼ症候群.尿毒症症候群など.いずれも胸水が貯まる原因となる。 ネフローゼ症候群の患者では.タンパク尿の大量喪失により低タンパク血症となり.コロイド浸透圧の低下により胸水が貯留することがある。 これは.左右の全身性水腫の一部であり.ほとんどが肺の底部の液体である。 胸水のある患者は.原疾患の症状に対応した漏出液を検査することで鑑別できる[2]
X. 治療
結核性胸膜炎は.放置すると約1/4.場合によっては5ヶ月から5年以内に結核に移行することがある。 そのため.治療は徹底して行わなければなりません。
結核性胸膜炎の治療の目的は.
①症状の軽減と肺機能の回復.②病気の経過の短縮と労働力の回復.③合併症の軽減と治癒率の向上.にあります。
全体として.病因論的治療と局所的な対症療法が含まれます。 治療法；合理的な化学療法と積極的な胸腔穿刺・吸引が結核性胸膜炎の基本的な治療法である。
(1)抗結核治療
「早期.併用.定期.適切.完全」の原則を守ることです。 化学療法は肺結核と同じで.通常はイソニアジド（INH）.リファンピシン（RFP）またはリファペンチン（RFT-L）.ピラジナミド（PZA）.ストレプトマイシン（SM）.エタンブトール（EMB）の組み合わせで行われます。 血行性結核の場合もあり.他の部位（肺内・肺外）への結核菌の残存を防ぐために全身化学療法が不可欠である。 治療期間は12ヶ月とする。 集中期は2〜3ヶ月（4〜5剤）.強化期は9〜10ヶ月（2〜3剤）である。
治療期間中は.薬剤の副作用に注意する。 治療開始後2～3週間で通常体温は正常に戻り.全身倦怠感.寝汗.食欲不振.衰弱などの結核中毒の症状も著しく改善されます。 結核性胸膜炎の回復には.適時・適切な治療が特に重要です。 十分かつ適時の抗結核治療が.病気の経過を短縮し.治癒率を向上させることにつながる。
(b) 胸腔穿刺・吸引療法
積極的な胸腔穿刺・吸引は.病気の経過を短縮し.胸膜肥大を防ぎ.肺機能の回復を促進するのに役立ちます。 胸水が完全になくなるまで.隔日または週2回の胸腔穿刺を行うのが一般的である。 最近の治癒率は.十分な化学療法を行っても化学療法単独では80％であるのに対し.化学療法を行った上で積極的に吸引することで100％となります。積極的な吸引により胸水肥大の発生率は必然的に低下するが.これは胸水を積極的に吸引するかどうかだけでなく.発症後の胸水の存在期間や治療開始時期によっても決まり.病気の経過が長く.胸水が長く存在すると胸水肥大の発生率は必然的に高くなるという。
胸水の吸引は.吸引による気胸の損傷を避けるため.正確な位置取りが必要である。 吸引の速度はゆっくりで.吸引する液体の量は液体の量と患者の吸引の適性によって異なり.一般に1回の吸引で1500mlを超えないことに注意することが重要である。 患者が過敏になり.顔色が悪くなり.発汗.血圧低下などの不快な反応が現れたら.直ちに吸引を中止し.患者を平臥位にしてください。
副腎皮質ステロイドは結核性胸膜炎の治療にはルーチンに使用されることはない。 結核性胸膜炎の治療に副腎皮質ステロイドを追加するかどうかは.病態によります。
結核性胸膜炎に対する副腎皮質ステロイドの主な有益な効果は.積極的な化学療法と積極的な胸水吸引によって得られるものである。 合理的な化学療法と積極的な胸腔穿刺により.胸膜肥厚は効果的に予防されている。
副腎皮質ステロイドは.胸水の吸収を促進し.結核の中毒症状を軽減し.病気の経過を短縮するので.早期に使用することができる。 副腎皮質刺激ホルモンは.結核性胸膜炎の以下の症例に使用できる；
（i）特に重い臨床症状を伴う大量の胸水の症例；
（ii）複数の形質細胞腫の症例；
（iii）血行性結核を合併した症例；
（iv）容易に穴を開けられない胸水（例：間葉液）；
。
プレドニゾンは通常.30～40mg/日（1日1回）を朝から投与する。 胸水が有意に吸収された後.1週間に5～10mgずつ徐々に減量し.通常4～6週間で投与を中止する。 減量が早すぎたり.短期間であったりすると.胸水貯留や結核中毒症状のリバウンドが起こることがあります。
既存の胸膜肥厚や慢性結核性胸膜炎の症例には.もはや使用しない。
④胸腔内投与
1.抗結核薬 結核性胸膜炎は.抗結核薬の胸腔内投与をしなくても.積極的な抗結核化学療法と積極的な液抜きで治療が可能である。
膿瘍傾向のある慢性結核性胸膜炎や被包性胸水では.胸腔内投与が可能である。 一般的には.2％炭酸水素塩フラッシュ（フラッシュ量は500ml以下）の後.胸腔内にイソニアジド（INH）0.1～0.3g.アミカシン（Am）0.2～0.4g.またはINH0.1g.RFP0.15g～0.3gなどの抗結核薬を注入し.週に1～3回の胸腔穿刺・吸引を行う。
2.線溶酵素であるストレプトキナーゼ（SK）.ウロキナーゼ（UK）の胸腔内注射は結核性胸膜炎の薄い線維性癒着には有効だが.厚い線維層や機械化した線維性板には効果が低い。 ウロキナーゼはストレプトキナーゼより副作用が少なく.臨床でよく使用されている。
(v) その他の治療法 結核性難治性胸水に対する胸腔鏡治療では.良好な結果が得られているとの文献報告がある。
(vi) 封じ込め型結核性胸膜炎の治療
INH.SM.KM.RFPの1～2剤を週3回.胸腔内投与する。 効果がない場合は.胸水の大きさや量に応じて手術療法を検討する。
⑦葉間胸膜炎の治療
胸腔穿刺が困難な葉間胸膜炎には.滲出性胸膜炎と同様に副腎皮質刺激ホルモンを妥当な化学療法の下で追加投与する。 超音波で局在が確認できれば.できるだけ多くの液体を吸引するようにする。 積極的な治療を行っても吸収されないものには.手術を考慮することもあります。
（H）漢方治療
毒性副作用.胃腸障害.西洋薬に抵抗性のある結核性胸膜炎は.漢方薬で治療することができる。 漢方薬は弁証論治で.根本原因を支え.固め.患者自身の免疫力を高め.西洋薬による化学療法で生じた副作用を緩和する。
XI.病気の予後
結核性胸膜炎は抗結核治療と胸水抽出治療後に治癒することができますが.30％が5年以内に結核を発症することがあり.完全かつ定期的に抗結核治療を遵守しなければならず.さもなければまた再発することがあることに注意しなければならない。 結核性胸膜炎の再発を繰り返し.予後不良で胸痛が続く場合は.胸膜癌の可能性を指摘し.注意を促すことが必要である。
XII.食事の注意
(a)食事は栄養が豊富であるべきで.高蛋白.高ビタミン食を食べ.より多くのビタミンを含む野菜と果物を食べることが望ましい。
①食事は高タンパク.高ビタミンで.ビタミンを多く含む野菜や果物.鶏肉.鴨肉.ガチョウ.豚の赤身.牛肉.マトンなどの動物性食品.小麦粉.豆食品.大豆製品などの植物性食品を多く摂るようにする。
(ii)辛いものは避ける。
(3)喫煙や飲酒の習慣がある人は.断固としてやめましょう。
（4）抗結核薬には血中尿酸を増加させる副作用があり.魚介類は血中尿酸増加の影響を悪化させるので.できるだけ食べない.または食べない。
⑤抗結核薬を毎日適時.適量服用し.7～14日程度で血球数.肝機能.腎機能を確認する。
（6）安静を心がけ.栄養を強化し.免疫を調整し.寒さを避ける。
（7）抗結核治療は標準化し.医師の指導のもと.十分な量と期間で薬を使用し.早急に中止しない。また.肺内・肺外の遠隔結核の発生や.体の抵抗力が落ちたときに再発を引き起こす可能性を考慮して.一般的には9～12ヶ月程度の治療経過をたどるものとされる。
(1)風や寒さを避け.日常生活を慎重に行い.気分よく過ごし.タバコやお酒をやめ.冷たいものや生ものを食べないようにしましょう。
(b)発熱がある場合は解熱剤を投与する。 胸の痛みと咳や呼吸の関係を観察する。 咳や呼吸で胸の痛みが増す場合は.痛みを増すような過度の側臥位を避ける。 大量の体液が貯留し.呼吸困難がある場合は.半座位をとり.適宜酸素吸入を行う。
③胸水がある場合は.速やかに胸水を排出する。 排出後は.呼吸と心拍数を観察する。
④規則正しい生活と暮らしを心がけ.状態によっては2～3ヶ月の完全休養をとってから.仕事の段取りをつけるとよいでしょう。 疲れが溜まり過ぎないように注意しましょう。
普段はリラックスして楽しく過ごし.適度な運動を心がけましょう。
(e)食事は軽めで栄養価の高いものを摂り.体液の貯留量が多いときはベジタリアンの半流動食が適当です。
蓄積量が減ってきたら.牛乳.卵.赤身の肉など栄養のあるものを徐々に増やしていくとよいでしょう。
(f) 病気が良くなってきたら.活動量を徐々に増やしても良いが.無理は禁物である。
（イ）滲出性胸膜炎の治療を速やかに行わないと.すぐに被包性胸水に発展してしまう。
②単純性結核性胸膜炎の治療が不十分であったり.所定の治療が完了しなかったりすると.5年以内に約2/3の患者に播種性結核.肺結核.胸壁結核などの結核の他の部位や重症結核の発症が見られるようになる。
(iii) 肺の中の空洞やカゼの病巣が胸膜の近くで壊れると.結核性気胸になることがあります。
(iv) 滲出性胸膜炎の胸水も.治療が間に合わなければ.次第にカゼイン化したり.膿性化して結核性気胸となることがある。
e）片側の胸膜が肥大して繊維板を形成して肺機能を縛るようになると.反対側の肺気腫を合併し.慢性肺性心疾患.さらには心肺機能不全に至ることもある。
15.専門家の意見
1.結核性胸膜炎の診断がはっきりした後.定期的に抗結核治療が必要で.治療期間は通常12ヶ月程度である。
2.初期に胸水がある場合は.週に2～3回積極的に胸水を汲み上げるか.胸腔チューブによる胸水排出を行いますが.最初の胸水排出のスピードが速すぎないこと.一般的に1000mlを超えないことに注意します
3.高熱.胸の圧迫感.咳などの症状は.対症療法で間に合わせることが必要です。
4.抗結核治療中は.1ヶ月ごとに血液検査や肝腎機能の再検査を行い.2～3ヶ月後に胸部X線検査やCT検査を行う必要があります。
5.被包性胸水が形成され.肺機能に影響を与える場合.抗結核治療の6ヶ月後に外科的介入を検討することができる。
6.結核性膿瘍胸部や気管支肺瘻が形成されている場合は.外科的治療が考慮される。
7.コントロールが困難な胸水に対しては.他の疾患を除外し.薬剤耐性の可能性を考慮し.結核菌の培養と薬剤感受性試験を行い.抗結核薬を調整する必要があります。