腰椎椎間板ヘルニアとは.腰椎椎間板が破裂して髄核組織が突出し.神経根を刺激・圧迫して腰痛や下肢痛を生じる病態を指します。 腰椎椎間板ヘルニアの病態は.腰椎の線維輪が破裂して髄核が脊柱管内に突出し.隣接する神経根を刺激・圧迫することにより.下肢への放散痛や下肢の痺れ・脱力を生じるものである。 椎間板ヘルニアのセグメントが異なれば.影響を受ける神経根も異なり.そのため痛みの放散範囲も異なります。 例えば.L4-5の椎間板ヘルニアの痛みは.臀部や大腿後外側からふくらはぎ外側.足の甲に向かって放射状に広がります。 腰椎椎間板ヘルニアは.ほとんどの人が腰痛から始まりますが.すぐに足に症状が集中するので.腰椎椎間板ヘルニアの主な症状は足の痛みということになります。 腰椎椎間板ヘルニアは腰痛に違いない」「腰痛＝腰椎椎間板ヘルニア」と思い込んでしまう方も多いでしょう。 実際.統計によると60～80％の人が一生に一度は腰痛を経験すると言われています。 腰痛の原因はさまざまで.大半は椎間板ヘルニアが原因ではありません。 痛みは神経根の炎症反応であり.時に非常に強い痛みを伴うものの.病的な損傷は比較的軽度の状態です。 椎間板ヘルニアが神経根を圧迫し続けると.神経根の機能障害につながり.その時点で痛みは軽減しても.下肢のしびれや木質化.さらには脱力感などが出てきます。 この時点で患者さんの痛みの自覚症状が軽減され.症状が改善したと思う方もいますが.手足のしびれや脱力感は神経障害のサインであり.病気の進行の兆候であることに気づいていません。 大きな椎間板ヘルニアが脊柱管を占拠して馬尾神経を圧迫すると.会陰部のしびれや努力性尿失禁.便失禁.下肢の脱力などが起こります。 腰椎椎間板ヘルニアの中では最も重症で.緊急の治療が必要な場合も少なくありません。 MRIは.椎間板ヘルニアを検出するだけでなく.神経組織を描出することができるため.椎間板が神経組織をどの程度圧迫しているかを判断することができ.腰椎椎間板ヘルニアの診断に最も適した画像診断法です。 CTは椎間板を描出することができますが.神経組織がよく見えないためMRIよりも効果が低くなります。 現在.生活水準が向上し.人々は自分の健康に関心を持つようになりました。 腰痛が発生すると.多くの人が病院でMRIやCTを選択しますが.その報告書には.「椎間板膨隆」「椎間板ヘルニア」.さらには「椎間板ヘルニア圧迫」といった言葉がよく出てきます。 compression」.「dural sac」.「nerve root」などの文字が書かれています。 ほとんどの患者さんが神経質になるのですが.その必要はありません。 医学用語では.椎間板ヘルニアの程度を表すために「膨隆」「ヘルニア」「脱出」「遊離」という言葉を使いますが.これらはあくまで画像上の用語です。 しかし.これらはあくまで画像上の変化です。 画像上のヘルニアの程度と.患者さんの症状は一致しないことが多いのです。 例えば.腰痛や下肢痛が全くない正常な人でも.腰椎のMRIで椎間板ヘルニアがある人は多く.腰椎の椎間板ヘルニアが非常に顕著な人でも臨床症状がない人は多く.逆に椎間板ヘルニアが大したことない人でも.激しい下肢痛がある人もいるのです。 例えば.腰痛や下肢痛が全くない98人を対象に腰部MRIを撮影したところ.正常な椎間板はわずか36％.52％に少なくとも1つの膨隆椎間板.27％に椎間板ヘルニア.1％に椎間板脱落があったそうです。 また.一生の間に症状が出るヘルニアは4～6％程度と言われています。 したがって.画像用語の「腰椎椎間板ヘルニア」はあくまで現象であり.病気の「腰椎ヘルニア」とは一言で言っても違いがあるのです。 ヘルニアに下肢の放散痛やしびれ.脱力感が加わって初めて「腰椎椎間板ヘルニア」と呼ばれ.病態とみなされるのです。 腰椎椎間板ヘルニアの患者さんの多くは.保存的治療により改善します。 外科的手術を必要とする腰椎椎間板ヘルニアの生涯有病率は1％～3％で.80～90％の患者さんは最初の3ヶ月で症状が徐々に消失し.外科的手術は必要ないとされています。 一般に.ほとんどの腰椎椎間板ヘルニア.特に線維輪に包まれていない椎間板片は.吸収され小さくなることが可能である。 そのメカニズムとしては.水分の喪失.炎症性塊の縮小.マクロファージによる椎間板物質の除去を媒介する炎症性反応などが考えられている。 したがって.いわゆる保存的治療とは.椎間板が自力で縮小する過程において.理学療法.薬物療法ともに対症療法的な支持療法を行うだけである。 かつて教科書では.腰椎椎間板ヘルニアの患者さんには3ヶ月間の絶対安静が推奨されていました。 しかし.現代のエビデンスに基づいた医学的研究により.長期の安静は短期間の安静以上に症状の緩和を促進せず.腰部の筋肉の萎縮を招き.腰椎の安定性を損なうことが分かっています。 そのため.寝たきりの期間は2～3日以内にすることが推奨されています。 その後.日常生活はケースバイケースで.日中の寝たきりの時間を適宜増やしていくだけでよい。 ただし.体重をかけたり.体を曲げたりするような椎間板への負担が大きくなるような動作は避けるべきでしょう。 マットレスは硬すぎず柔らかすぎない.寝心地のよいものを選びましょう（「腰痛持ちの人に適したベッド」参照）。 腰椎のストレッチは.痛みや腰の動きの低下による筋肉のけいれんやこわばりを軽減するために行うことができます。 腰椎の安定性を高めるために.腰の筋力を高める活動も行うことができます（「腰痛の人にできる運動とは」参照）。 超音波.電気刺激.マッサージは.腰痛の症状を軽減することができます。 牽引は.理論的には椎間板への圧力を減らし.椎間孔の面積を増やすことで神経根の刺激を緩和しますが.実際には信頼性がありません。 推拿（すいな）整形外科は.椎間板ヘルニアをリセットできると宣伝されることが多いようです。 しかし現実には.人が立っているときの椎間板の内圧は100kgに達するのに対し.脊柱管内の圧力は0に近いので.脊柱管内にはみ出した椎間板が椎間腔に戻ることはどう考えてもありえないのです。 このため.腰椎椎間板ヘルニアの治療法として整形外科のマッサージを用いることには.かなり異論があるようです。 整形外科的治療後に急性増悪するケースは.臨床の場でしばしば見受けられます。 フォータリンやフェンビットなどの非ステロイド性抗炎症薬は.神経根の炎症反応を抑えることで痛みを軽減し.経過を短縮させる効果があります。 NSAIDsは消化性潰瘍や上部消化管出血の既往がある患者には禁忌であり.COX-2阻害剤（セレコキシブなど）は胃腸への刺激反応が少ないが.こちらも慎重に使用する必要がある。 また.痛みが強い患者さんには.医師の管理下で中枢性鎮痛剤.脱水剤.ホルモン剤などの薬剤を短期間処方することがあります。 内服薬の効果が不十分な患者さんには.硬膜内閉鎖術や神経根カフ閉鎖術などのインターベンションも行われます（この手術は主にペインクリニックで行われます）。 薬物療法がうまくいかず.手術を受けることに抵抗があるため.”核溶解術 “を選択する患者さんも少なくありません。 “核溶解 “は.椎間板にコラゲナーゼ酵素を注射し.椎間板内の圧力を化学的に低下させ.椎間板ヘルニアを引っ込ませる方法です。 しかし.コラゲナーゼの滲出により神経根に化学的損傷を与えることが.臨床の現場ではしばしば見受けられます。 この化学物質は椎間腔内で作用し続け.二次的に椎間孔狭窄を引き起こす可能性があります。 また.マニピュレーションの結果.椎間腔に感染を起こすケースも非常に多く見られます。 そのため.技術発祥の地である米国では1999年にFDAを通じて禁止され.米国をはじめ先進国から相次いで治療法が姿を消しました。 これらすべての保存的治療で患者さんの痛みが軽減されない場合や.馬尾障害の症状が現れた場合には.手術治療を検討する必要があります。 手術を選択する場合」「頚椎症腰椎症の手術の話」をご覧ください。