腹水を伴う肝硬変

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概要

主に門脈圧亢進症によるもので、肝硬変の減圧症によくみられる重篤な合併症の一つであり、初期には明らかな症状はなく、末期には腹部膨満感を主症状とし、臍ヘルニア、呼吸困難などを伴い、ウイルス感染、胆汁うっ滞、循環障害、寄生虫感染、アルコール、薬物、遺伝子代謝などの個別化治療、末期にはナトリウム制限や水分制限、利尿、腹水貯留、さらには肝移植などが関連する。

定義

  • 肝硬変性腹水は、肝硬変の減圧期における最も顕著な臨床症状の一つである。 肝減圧と門脈圧亢進の複合作用のもとで、腹腔からの体液漏出が増加し、水分やナトリウムの貯留、血管透過性の亢進などの因子によって病態が悪化する。
  • その形成には、肝細胞の変性・壊死、線維化、低アルブミン血症、血管作動性物質の代謝障害などによる肝機能の合成・代謝・解毒能の低下が深く関与している。

    • 分類

    腹水の量による分類

    グレード1（少量の腹水
  • 超音波検査でしか発見できず、超音波検査では腹水の深さが3cm未満であることが示唆される。
  • 腹部膨満はないことが多い。
  • 移動性混濁は陰性である。
    • グレード2（中等度）の腹水
  • 多くの場合、中等度の腹部膨満と左右対称の腹部挙上。
  • 移動性混濁は陰性または陽性である。
  • 超音波検査では、腹水が腸管に浸水しているが、深さ3～10cmで腹部中央を越えていないことが示唆される。
    • グレード3（大量）の腹水
  • 腹部膨満が明らかで、腹部の膨隆や臍ヘルニアの形成も考えられる。
  • 移動性濁音は陽性である。
  • 超音波検査では腹水が腹腔全体を占め、深さは10cmを超える。

    • 罹患率

  • 腹水は毎年、代償性肝硬変の5～10％にみられ、肝硬変の自然経過の進行の重要な徴候である。
  • 肝硬変腹水を発症した患者の1年罹患率および死亡率は約15％であり、5年罹患率および死亡率は約44～85％である。
  • 難治性腹水は約5％～10％を占め、予後が悪く、6ヵ月生存率は約50％である。
  • 肝硬変性腹水は腎不全、乏尿、または低酸素血症を伴い、3ヵ月の罹患率および死亡率は50～70％である。

    • 原因

    原因

    肝炎ウイルス感染

    一般的なB型肝炎ウイルス感染によりウイルス性肝炎を発症し、病状が急速に進行したり、治療が適切でなかったために、肝硬変の後にウイルス性肝炎の増悪期が発症し、肝硬変性腹水が貯留する。

    胆汁うっ滞

    石、炎症、薬物および胆汁うっ滞疾患の他の原因、胆汁うっ滞性肝硬変の開発の長期的な慢性的な影響は、肝硬変腹水の減圧段階に発生する可能性があります。

    循環障害

    心臓病（慢性心不全など）、肝流出路閉塞など、肝細胞の長期的な血液供給循環障害、停滞、肝細胞の変性と壊死を促し、肝線維症の形成、肝硬変の発症、腹水の出現が続く。

    寄生虫感染

    シストソーマ・ヘマトビウムの成虫や卵が肝細胞内に線維性結節を形成し、門脈の正常な循環を阻害し、長期にわたる慢性閉塞と炎症反応を引き起こし、肝硬変や腹水に進展することがある。

    長期大量飲酒

    長期にわたる慢性的なアルコールによる肝細胞の損傷は、アルコール性肝硬変を引き起こし、肝硬変が進行すると腹水が貯留します。

    薬物障害

    多くの薬物（抗腫瘍薬、心血管疾患治療薬、ある種の漢方薬など）は肝細胞にダメージを与える可能性があり、長期にわたる慢性的なダメージは薬物性肝硬変を引き起こす可能性があり、重症の場合は、肝硬変、腹水貯留へと進行します。

    遺伝性代謝

    遺伝性疾患の中には、肝腫大における銅代謝異常、血色素症における過剰な鉄沈着、α1-アンチトリプシンの大量蓄積をもたらすα1-アンチトリプシン欠損症など、肝臓の結合組織の増殖、肝細胞の変性や壊死を引き起こすものがあり、肝細胞に慢性的な障害を引き起こし、肝硬変や腹水に至る。

    病態

    門脈圧亢進症

  • 腹水形成の主な原因および開始因子は門脈圧亢進症である。
  • 門脈圧亢進症は肝硬変がある段階まで進行した結果です。
  • 腹腔内圧の上昇により、組織液が腹腔内に漏出し、再吸収が低下します。

    • 低アルブミン血症

  • 血清蛋白が30g/L未満の場合、血漿コロイド浸透圧の低下に伴って、毛細血管内液が腹腔または組織間質に漏出する。

    • レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の活性亢進

  • これは腹水が形成され、容易におさまらない主な原因である。
  • 腎血流量の低下および糸球体濾過率の低下によって現れることがある。
  • ナトリウム排泄および尿量の減少、ならびに水およびナトリウムの貯留も生じることがある。

    • 他の血管作動性物質の分泌または活性の亢進

  • このような物質には、心房ペプチド、プロスタグランジン、血管作動性ペプチドなどがある。
  • ナトリウム貯留作用をもたらす。

    • 肝リンパ還流の阻害

  • 肝リンパ液の産生が亢進し（肝洞内圧の亢進）、肝リンパ液が肝包表面から腹腔内に漏出する。
  • 腹腔腹水：腹腔管の閉塞および破裂に伴う。

    • 危険因子

    以下の因子はすべて肝硬変性腹水の発症リスクの上昇と強く関連しており、高危険因子とみなされる：

  • ウイルス感染：B型肝炎ウイルス感染など。
  • 細菌感染：例、大腸菌。
  • アルコール依存症。
  • 胆汁うっ滞。
  • 免疫疾患：自己免疫性肝疾患など。
  • 遺伝性代謝疾患：例、肝腫大。
  • 薬剤：抗腫瘍薬、心血管治療薬、特定の漢方薬など。
  • 寄生虫: 例えば、住血吸虫症。

    • 症状

  • 初期の肝硬変は腹水が少量で、明らかな症状や徴候がないことが多く、腹部の超音波検査で発見されるのみである。
  • 末期になると、病気の進行とともに腹水の量は徐々に増加し、さまざまな程度の症状や徴候が現れることがある。

    • 代表的な症状

    腹部膨満感：肝硬変性腹水の最も典型的な症状は腹部膨満感です。

    その他の症状

    臍ヘルニア

    腹腔内に大量の体液が貯留し、重症例では臍ヘルニアに至ることもある。

    呼吸困難と動悸

    腹腔内の液体の量が多いと、横隔膜が上方に移動して動きが制限され、肺や心臓が圧迫され、呼吸困難や動悸が起こります。

    腹痛

    腹水が多い場合は腹部圧迫感や腹痛が、腹膜炎を合併している場合は圧迫痛や反跳痛、発熱、下痢がみられることがあります。

    全身症状

    重症例では、脱力感、食欲不振、二重下肢浮腫、乏尿、肝性脳症、凝固機能障害、黄疸、ショックなどの原症状が増悪することがあります。

    合併症

    肝硬変の腹水が貯留する過程では、合併症が生命と健康に密接に関係し、治療の難易度を高め、予後を左右します。

    消化管出血

  • 最も生命を脅かす合併症。
  • 門脈圧亢進につながる偽小葉形成。
  • 肝凝固因子の合成低下により凝固機能が低下し、消化管出血を起こしやすくなる。
  • 脾機能亢進症は血小板減少と凝固機能低下を招き、消化管出血を起こしやすい。
  • 腹腔内の圧亢進と門脈系の圧亢進は、急性食道胃底静脈瘤破裂と出血の素因となる。

    • 自然発症の細菌性腹膜炎

  • 腹部臓器の感染による二次性ではない。
  • 発症が緩徐なものは、微熱、腹部膨満、または腹腔内の持続的な液体を認める傾向がある。
  • 急速に進行するものでは、腹痛と腹水の急速な増加がみられる。
  • 重症例では、肝性脳症や中毒性ショックが誘発される。
  • 原因菌はほとんどがグラム陰性桿菌である。

    • 肝腎症候群

  • 通常、腎臓に実質的な病変はない。
  • 乏尿、無尿、無アゾ血症として現れる。
  • 重度の門脈圧亢進、多くの血管拡張物質が肝臓で不活性化されないこと、および腹腔内の多量の液体による腹腔内圧亢進のために腎灌流が不十分であることが原因である。
  • 急性進行型の肝腎症候群の80％は約2週間以内に死亡する。
  • 遅発型は多くの場合、難治性の腹水貯留を呈し、肝不全に進行した後、急性発症型に変化し、原因物質の影響下で死亡する。

    • 肝肺症候群

  • 一次性心肺疾患をまず除外する必要がある。
  • 肝肺症候群は肝硬変を基盤として発症する。
  • 呼吸困難、低酸素症の徴候（チアノーゼ、杵指（足指）など）として現れる。
  • 重度の低酸素血症（PaO2が70mmHg未満）。
  • 肝肺症候群を発症した患者の予後は不良である。

    • 肝性脳症

  • 肝性脳症は通常、重篤な肝疾患を基盤としており、明らかな誘因がある。
  • 肝機能指標は明らかに異常で、血中アンモニアは増加する。
  • 精神症状が顕著である。

    • 低ナトリウム血症

  • 低ナトリウム血症は、長期にわたる不十分なナトリウム摂取、大量の利尿、大量の腹水排出、二次性アルドステロン症を伴う。
  • 低ナトリウム血症は通常、予後不良である。

    • コンサルテーション

    内科

    消化器内科

    肝硬変の患者さんは、腹部膨満感、腹部膨満感、両下肢浮腫などの症状に気づいたとき、あるいは既存の症状が悪化したときには、速やかに医師に相談することをお勧めします。

    救急外来

    肝硬変患者は、明らかな腹部膨満感、呼吸困難、心悸亢進などの症状がある場合は、速やかに受診することをお勧めします。

    診療の準備

    相談：受付、情報準備、よくある質問

    受診の心得

  • 空腹で受診できるよう、受診前の食事は控えましょう。
  • 過去の検査報告書やカルテを持参する。
  • 毎日の食事、水分、尿の摂取量を記録しておく。

    • 準備チェックリスト

    症状チェックリスト

    症状の発現時期、特殊な症状などに特に注意が必要です。

  • 腹部膨満感はどのくらい続いているか？
  • 呼吸困難やパニックはあるか？
  • 皮膚の黄変はあるか？
  • 血便や黒色便の嘔吐はあるか？
  • 食事や便通はどうか？
    • 病歴チェックリスト
  • 家族に肝炎、肝硬変、肝がんの患者はいるか？
  • 多量の飲酒歴はあるか？
  • 薬物乱用、薬物中毒の既往はあるか？
  • 肝庇護治療や腹水貯留解除の経験はあるか？
    • チェックリスト

    過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参可

    血液検査：肝機能、腎機能、血液ルーチン、凝固機能、ウイルス性肝炎指数。

    画像検査：胸部X線写真、腹部超音波検査、CTまたはMRI。

    投薬リスト

    過去6ヵ月間の検査結果。

    肝庇護薬：複合グリチルリチン、シリマリンなど。

    利尿薬：スピロノラクトン、フロセミドなど

    抗ウイルス薬：エンテカビル、テノホビル、インターフェロンなど。

    診断

    診断は以下に基づいて行われる

    病歴

  • 大量飲酒歴、特殊な薬剤の服用歴など
  • 肝炎、肝硬変などの既往歴

    • 臨床症状

    症状
  • 最近の倦怠感、食欲不振、または既存症状の悪化。
  • 腹部膨満感、両側下肢浮腫、尿量減少の新規発現。
    • 身体所見
  • 腹部診察：蛙のような腹部膨満、腫瘤なし、腹壁静脈瘤が見える。
  • 移動性混濁陽性は腹水量が1000ml以上であることを示唆し、陰性は除外できない。
  • 皮膚・粘膜検査：皮膚・粘膜の黄色染色、クモ状母斑を認める。

    • 臨床検査

  • 血液検査：貧血の有無、感染症の有無、脾機能低下の有無を知る。
  • 肝機能：肝酵素の上昇の程度、アルブミンの減少の有無を知る。
  • 電解質：電解質異常、酸塩基平衡異常の有無を知る。
  • 凝固機能：凝固時間の延長の有無を知る。
  • 腹水生化学、微生物培養、細胞学的分析：腹水が漏れているかどうか、感染の有無を調べる。

    • 画像検査

    腹部超音波検査
  • 比較的簡単で安価な非侵襲的補助診断法である。
  • 腹水の量、腹水の位置、肝臓や脾臓の正常な形態、腹部穿刺の位置などを観察することができます。
    • 胸部X線検査

    横隔膜が隆起しているか、心臓の境界は正常か、胸水が貯留しているかなどを観察します。

    CTまたはMRI検査
  • 腹水の量、肝臓や脾臓の大きさをより正確に把握することができます。
  • 腹部腫瘤との鑑別診断に用いることができる。
  • 肝細胞癌への進展が疑われる場合の鑑別診断に用いることができる。

    • 鑑別診断

    結核性腹膜炎

  • 類似点：両者とも腹腔内に液体が貯留する。
  • 相違点：結核性腹膜炎は、微熱、寝汗、結核の既往歴または家族歴を伴うことが多い。 結核菌検査や培養検査で鑑別できる。

    • 腹腔内腫瘍

  • 類似点：両者とも腹部膨満を認め、腹水貯留を伴うこともある。
  • 相違点：腹腔内腫瘍では、腹部に腫瘤が触知されることがあり、程度の差はあるが固定性の腹痛があり、やせや貧血などの症状を伴うことがある。 鑑別診断には腹部CTやMRI、腫瘍マーカーが用いられる。

    • ネフローゼ症候群

  • 類似点：両者とも腹水の症状がある。
  • 相違点：ネフローゼ症候群では、多量の蛋白尿、浮腫、腹部膨満、疲労などの症状がみられる。 尿ルーチン、尿蛋白定量、血中脂質、血液生化学検査で同定し、必要であれば実施可能な腎穿刺生検で明らかにする。

    • 収縮性心膜炎

  • 類似点：患者は多量の腹水、呼吸困難を有する。
  • 相違点：収縮性心膜炎は主に労作後の呼吸困難として現れ、腹水貯留はその後に起こり、下肢浮腫や咳などの症状もある。 鑑別のために胸部X線写真、心臓超音波検査、心臓CT、MRIを行うことができる。

    • 巨大卵巣嚢腫

  • 類似点：腹部が膨らみ、腹腔内に液体が貯留している。
  • 相違点：巨大卵巣嚢腫は主に出産可能年齢の女性に発症し、片側の腹痛、下腹部圧迫感、性交時痛、腰仙痛を伴う。 骨盤超音波やCT、MRI、腫瘍マーカー、血中HCGなどの検査で鑑別が可能です。

    • 治療

    治療原則：個人の年齢、症状、合併症、肝硬変性腹水の病因、進行度、予後に応じて、適度な塩分制限（4～6g/日）、利尿剤の投与、腹水の排出、外科的治療を行う。

    治療目的：臨床症状の改善、QOLの改善、生存期間の延長。

    一般的治療

    ナトリウム摂取量の制限

    塩化ナトリウムの摂取量は4～6g/日とする。

    タンパク質の摂取制限

  • 良質の蛋白質を主体として、1日1～1.2g/kgを摂取する。
  • 明らかな肝性脳症の場合は、1日0.5g/kgに制限する。

    • 薬物療法は避ける

    非ステロイド性抗炎症薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、α1アドレナリン遮断薬やジピリダモール、アミノグリコシド系抗生物質、造影剤など、肝臓への負担を増やし肝機能を低下させる薬剤は避ける。

    薬理学的治療

    利尿薬

    肝性脳症や肝腎症候群を誘発しないように、利尿の速度は速すぎないようにする。 理論的には長期使用が必要である。

    アルドステロン拮抗薬
  • よく使われる薬：スピロノラクトン。
  • 適用：初期の中等度腹水に対しては単剤療法が推奨される。 重度の腹水が再発した場合は、フロセミドとの併用が推奨される。
  • 副作用：高カリウム血症、女性の月経障害、女性化乳房、腹部膨満感。
    • タブ付き利尿薬
  • よく使われる薬：フロセミド。
  • 用途：より高い効果を得るためにスピロノラクトンと併用されることが多い。
  • 副作用：姿勢低血圧、不整脈、カリウムとナトリウムの低下。
    • 高選択的バソプレシン2受容体拮抗薬
  • 一般的使用薬：トルバプタン。
  • 禁忌：低コレステロール血症。
  • 副作用：腎不全、口渇、高ナトリウム血症。
    • その他

    例：ヒドロクロロチアジド、塩酸アミロリド、アミノプテリン。

    血管収縮作用薬

  • よく使用される薬剤：テルリプレシン。
  • 禁忌：妊婦、コントロールされていない高血圧、虚血性心血管疾患など。
  • 利点：ヒトアルブミンとの併用で、循環障害や肝腎症候群を予防できる。
  • 副作用：腹痛、便の回数増加、頭痛、動脈圧上昇など。

    • ヒトアルブミンと新鮮血漿

  • 効能：利尿薬が無効な場合、腹水が大量に排出された後、低アルブミン血症。
  • 利点：腎不全の発生率や入院中の死亡率を低下させる効果がある。

    • 抗生物質

  • 適応：自然発症の細菌性腹膜炎およびその他の感染症。
  • よく使用される薬剤：セファロスポリン系、ニトロイミダゾール系。
  • 適用：感受性の高い細菌を探すために早期の腹水培養とともに経験的投薬。

    • 結晶性溶液

  • 塩化ナトリウム溶液など
  • 適応：重度の低ナトリウム血症（血中ナトリウム<110mmol/L）または低ナトリウム血症性脳症の存在。

    • 外科的治療

    通常、腹膜穿刺による腹水排出、経頸管的肝内ポートコステリックシャント（TIPS）、腹水濃縮・再充填のための限外濾過、腎代替療法などを行う。

    肝移植

    肝不全（Child-PughクラスC）、重度の肝硬変、難治性の腹水が合併している場合。

    予後

    治癒

  • 腹水が早期に発見され、適切な治療が行われ、肝硬変が重症でなければ、腹水は速やかに貯留し、予後は良好である。
  • 肝硬変が進行して黄疸、凝固障害、消化管出血、肝性脳症などを伴う肝不全になると、予後は悪くなります。

    • 危険

  • コントロール不良の場合、激しい腹部膨満感、呼吸困難、疲労により、通常の生活や仕事に影響を及ぼすことがある。
  • 非代償性肝硬変は肝がんや肝不全のリスクも高める。
  • 病期が進行すると、全身の多臓器不全や重症感染症により死亡するリスクが高まる。

    • 日常管理

    日常管理

    食事管理

  • 消化がよく、ガスの発生が少なく、刺激の少ない食品を中心に摂取する。
  • 良質のタンパク質の摂取量は控えめにし、高脂肪食の摂取は控える。
  • 新鮮な野菜や果物をバランスよく食べる。
  • 辛すぎない薄味の食事をする。
  • 塩分を控えめにし、調理の際には塩分を加えず、加工食品は避ける。
  • アルコールの厳禁

    • 衛生管理

  • 部屋は換気する。
  • 個人の衛生管理を徹底する。
  • 冷たいものや不潔なものは避ける。

    • 運動管理

  • 激しい運動や激しい運動は避ける。
  • ベッドで休むことが多い。

    • 心理的サポート

  • 情緒を安定させ、心理的プレッシャーを軽減する。
  • 健康教育を受けて肝硬変の腹水貯留の知識を理解し、病気に対する間違った認識を正し、治療に対する自信を高める。
  • 情緒不安定、喪失感などがあれば、適時に友人や親族に打ち明けるか、医療関係者に助けを求め、必要に応じて心理カウンセリングを行い、治療に影響を与えないようにする。

    • フォローアップと見直し

  • 治療中および退院後は、治療効果を観察し、病状の変化を観察するために定期的な経過観察が必要である。
  • 病状が安定している場合は、生化学、血液ルーチン、凝固機能、αフェトプロテイン、腹部超音波検査を3ヵ月ごとに再検査する。
  • 食道胃底静脈瘤のある人は、12ヵ月ごとに胃カメラを再検査する。

    • 予防

  • カミソリやその他の侵襲的な家庭用品を共有しない。
  • 喫煙とアルコールを控える。
  • 新生児およびハイリスクグループはB型肝炎ワクチンを接種する。
  • 適度な栄養摂取に注意する。
  • 肝臓に有害な薬剤の使用を避ける。
  • 労働衛生を強化し、工業や農業生産におけるあらゆる種類の慢性化学中毒を避ける。
  • 定期的な健康診断。