概要
器質的下垂体病理または機能不全による無月経は、通常、下垂体虚血、腫瘍、手術などによって引き起こされる。
定義
無月経の原因には、性腺軸および視床下部、下垂体、卵巣、子宮、下部生殖器など生殖器のさまざまな部位が関与するが、このうち下垂体の器質的病変または機能不全による無月経は「下垂体性無月経」と呼ばれる［1-2］。
分類
無月経は、月経の既往の有無によって原発性無月経と続発性無月経に分類される。 下垂体性無月経もこの2つに分類される。
原発性無月経：14歳以上で、乳房が未発達、体毛がまばら、臀部や大腿部の脂肪分布が少ないなど、第二次性徴が未発達のもの、または16歳以上で第二次性徴が発達し、月経がないもの。
続発性無月経：かつて月経があったが、正常月経成立後6ヵ月間または前周期に3周期以上月経がなかったもの。
病因
さまざまな原因による下垂体器官または機能不全がゴナドトロピンの分泌に影響を及ぼし、無月経を引き起こすことがある。
原因
下垂体の損傷
下垂体の低酸素性壊死を引き起こす分娩後出血（例えば、シルハン症候群）。
下垂体手術または放射線療法。
プロラクチノーマ、甲状腺刺激ホルモン腫、成長ホルモン腫瘍、クッシング症候群などの下垂体腫瘍。
下垂体外傷、自己免疫損傷または炎症。
原発性下垂体性腺機能低下症
例えば、単一性ゴナドトロピン欠乏症など。
病因
月経の正常な産生および継続は、視床下部-下垂体-卵巣（HPO）軸を形成する視床下部、下垂体および卵巣の相互作用に依存しており、これらの領域のいずれかに問題があると無月経になる。
通常、下垂体は視床下部の作用を受けてゴナドトロピンを分泌し、このゴナドトロピンが卵巣に作用してエストロゲンとプロゲステロンを分泌し、卵胞の発育と子宮内膜の周期的変化に寄与して月経周期を形成する。
しかし、下垂体に疾患があり、ホルモン分泌が障害されたり、ホルモンを正常に分泌できなかったりすると、女性の月経は正常に形成されず、無月経となる［1-5］。
症状
症状は無月経が主で、原因によっては他の症状を合併することもあります。
主な症状
原発性無月経：14歳以上で第二次性徴が未発達、または16歳以上で第二次性徴が発達しているが月経が未発達。
続発性無月経：正常な月経周期が確立しており、月経が6ヵ月以上停止している、または本来の月経周期で3周期以上月経がない。
その他の症状
臨床症状は、下垂体の損傷および破壊の部位、程度および程度、ならびに低ゴナドトロピン性ゴナドトロピンの対応する標的腺の萎縮の程度に関連する。
不妊症：ほとんどの場合、排卵障害の合併により不妊症になる。
性器および乳房の萎縮：陰毛の喪失、膣の乾燥、外陰部皮膚および乳輪の淡い色素沈着、性欲の喪失、乳房の小型化。
乳汁分泌異常：分娩後に乳汁が分泌されないか、一部の患者では非産褥期に乳汁分泌異常がみられることがある。
内分泌異常：悪寒、倦怠感、血圧変動、皮膚乾燥、血糖値異常、頻脈、多毛、にきび。
成長発育異常：低身長または過長、下顎肥大、手足の太さなど。
圧迫症状：下垂体腫瘍が視神経を圧迫すると、頭痛、視力または視野の変化などの圧迫症状を呈することがある。
診察
下垂体は多くの種類のホルモンを分泌しているため、発症時にはさまざまな症状が現れることがありますので、症状に応じて対応する診療科を受診してください。
診療科
婦人科
無月経や不妊症の症状がある場合は、婦人科専門医、婦人科内分泌専門医、生殖医療専門医に相談されることをお勧めします。
内分泌内科
授乳期、疲労、発汗過多、高血圧、体重減少、多毛、にきびなどの代謝異常の症状をお持ちの方は、内分泌専門医にご相談ください。
脳神経外科
下垂体腫瘤を示唆する画像診断では、脳神経外科への相談が必要である。
準備
相談：登録、書類の準備、よくある質問
相談のヒント：登録、書類の準備、よくある質問
婦人科受診が必要な場合がありますので、ゆったりとした服装でお越しください。
ニキビの分布など、お肌の状態を確認させていただく場合がありますので、お化粧はしないでください。
準備チェックリスト
症状リスト
発症時期や具体的な症状に注意してください。
月経歴の記録：初潮年齢、生理期間、月経周期、月経困難症の有無、月経量、最近の月経開始・停止日など。
不妊症の有無 乳房の萎縮はあるか？ 授乳はあるか？ 膣の乾燥や外陰部の皮膚の色が薄くなっていないか。 性欲減退はあるか？
身体発育の遅れや停滞はないか？
暑さや発汗に対する恐怖、体重減少、食欲不振はあるか？
頭痛、視力低下など、その他の症状はあるか？
病歴チェックリスト
配偶者の有無と母親の既往歴
分娩後出血、特にショックの既往歴はあるか？
下垂体疾患の家族歴はあるか？
糖尿病、甲状腺疾患などの内分泌系疾患の既往歴の有無。
頭蓋手術または放射線治療の既往歴の有無。
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果。
最近性交渉があった場合は、妊娠を予備的に除外するために、自分で早期妊娠検査を行うことができます。
染色体検査の結果があれば、参考のために持参してもよい。
ホルモン検査の結果や、子宮付属器の超音波検査やCT、MRIなどの画像検査があれば、参考のために持参することができます。
投薬リスト
過去3ヶ月以内に服用した薬で、箱やパッケージがあれば、参考のために医師に持参してもよい。
最近使用した薬（薬の名前、量、頻度、種類など）。
ジアゼパム、クロルプロマジンなどの精神作用薬を服用していますか？
避妊薬、各種栄養補助食品を服用しているか。 IUDや皮下インプラントを使用しているか。
診断
下垂体性無月経の診断には、詳細な病歴、一般身体診察および関連する補助検査による総合的な判断、ならびに無月経の他の可能性のある原因の除外が必要である。
診断の基礎
患者が妊娠可能な年齢の女性であれば、まず妊娠関連疾患を除外し、尿による妊娠検査が陰性であることを確認してから、以下の疾患の診断を行う。
病歴
月経異常の既往歴。
産後出血やショック、頭蓋手術や放射線治療の既往がある可能性がある。
臨床症状
症状
14歳以上で、乳房などの第二次性徴が未発達のままである；または16歳以上で、第二次性徴は発達しているが月経がまだ生じていない；または正常な月経周期が確立しているが、6ヵ月間または当初の周期で3周期以上中断している。
乳房流出、悪寒、疲労、低血圧、皮膚の乾燥、低体温、体重減少を併発する患者もいる。
身体診察
一般検査：精神状態、栄養状態、健康状態、知能、身長、体重、体幹と四肢の比率、五感の成長特性、第二次性徴の発達（毛髪の分布、乳房の発達など）、皮膚の色、視力、嗅覚、甲状腺などの全身状態をチェックし、異常を発見する。
婦人科検査：クリトリスの大きさ、大陰唇と小陰唇の形態、陰毛の分布、膣と子宮、子宮の大きさ、骨盤内の腫瘤など、内性器と外性器の発達を調べ、性器の解剖学的異常などを見つける。
検体検査
妊娠検査：無月経を経験した妊娠可能年齢の女性は、まず妊娠を除外し、血液または尿中のヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）を測定する。
生殖ホルモンの測定：卵胞刺激ホルモン（FSH）、黄体形成ホルモン（LH）、プロラクチン（PRL）、エストラジオール（E2）、プロゲステロン（P）、テストステロン（T）の値を測定することができ、診断に役立ちます。
その他のホルモン測定：必要に応じて甲状腺ホルモンやアドレナリンを測定し、原因究明に役立てます。
血液検査：定期的な血液検査で貧血の有無を判定し、生化学検査で高血糖や高脂血症などの代謝異常の指標があるかどうかを評価します。
プロゲステロン検査：この検査は続発性無月経の患者に行われ、出血がない場合はエストロゲン・プロゲスチン連続検査を行う。
エストロゲン・プロゲスチン逐次検査：この検査は続発性無月経の患者に行われる；出血がなければ、子宮無月経を示唆する。
下垂体興奮性試験：LH放出ホルモン注射後にLH値が上昇する場合は、下垂体の機能が正常で、病変が視床下部にあることを意味する；LH値の上昇がないか、または検査を繰り返しても上昇が有意でない場合は、下垂体の機能が低下していることを意味する。
染色体検査：染色体異常による無月経を除外する。
画像検査
婦人科超音波検査：骨盤内の子宮の有無、子宮と子宮内膜の形態、大きさ、厚さ、卵巣の大きさと形態、卵胞の数、卵巣腫瘍の有無を観察できる。
頭蓋CTまたは磁気共鳴画像法（MRI）：視床下部または下垂体に腫瘍や空間占拠性病変があるかどうかを調べるために用いられる。
鑑別診断
生理的無月経
思春期以前、妊娠中、授乳中、または閉経後に起こる無月経は生理的無月経であり、通常は治療の必要はない。
卵巣性無月経
類似点：どちらも無月経や排卵障害として現れることがある。
相違点：この疾患は卵巣自体の機能障害によって引き起こされ、下垂体レベルではホルモン分泌レベルが上昇する（下垂体性無月経ではこれらのホルモンレベルが低下する）。
鑑別：病歴、臨床症状、血液中のホルモン検査および画像診断を組み合わせることで鑑別が可能である。
子宮性無月経
類似点：無月経を呈する。
相違点：子宮無月経は子宮内膜の発育異常やその他の子宮病変が原因であり、ホルモン分泌は通常正常である。
鑑別：腟超音波検査や子宮鏡検査で子宮内膜や子宮腔の状態を観察し、子宮無月経を除外することができる[6-8]。
治療
治療の目的：ホルモンレベルを補正し、正常な月経周期と妊孕性を回復させる。
治療原則：さまざまな原因に対して個別に治療を行い、対症療法薬、手術、その他の方法を併用する。
一般的な治療
生活習慣の改善：仕事と休養の両立、ストレスの軽減、食事の調整、適切な運動、健康的な体重の維持。
心理的治療：心理的障壁を取り除き、心理的治療をサポートする。
薬物療法
性ホルモン補充療法
エストロゲンとプロゲステロンを周期的に補充する。 正常な月経周期のホルモンパターンをシミュレートし、エストロゲンとプロゲステロンのサイクルを連続的に治療します。
一般的に使用されるエストロゲンには、バレレート型エストラジオール、ハイポゲストレル型エストロン、微粉化17-βエストラジオールなどがあります。
一般的に使用されるプロゲスチンには、ジドロゲステロン、酢酸メドロキシプロゲステロンなどがあります。
一般的に使用されるエストロゲンとプロゲステロンのサイクル連続複合製剤には、エストラジオールとジドロゲステロンの錠剤複合製剤、エストラジオールバレレート錠とエストラジオールシプロテロンの複合製剤などがある。
排卵促進療法
正常な子宮と卵巣を持ち、受胎可能であることが要求される場合、一般的に使用される薬剤は以下の通りである：
クロミフェン（別名クロミフェン）：卵胞発育を刺激し、排卵を誘発することができ、一定レベルのエストロゲンを持つ人に適しています。 類似薬として、クエン酸タモキシフェン、レトロゾール、ブロモクリプチンなどがあります。
ゴナドトロピン：精製FSH、ウロトロピン（hMG）などがあります。卵胞の発育と成熟を刺激し、排卵または超排卵を誘発することができますが、多胎妊娠や卵巣過剰刺激症候群などの副作用を引き起こす可能性があります。
その他のホルモン療法
ヒドロコルチゾンやプレドニゾンなどの人工グルココルチコイドは、コルチゾールの不足を補うために使用される。 グルココルチコイドには副作用の可能性があるため、できるだけ有効量を少なくし、長期使用は控える。
患者の不足した甲状腺ホルモンを補うために、レボチロキシンナトリウム塩などの甲状腺ホルモン製剤を使用する。
その他の対症療法
低血圧を伴う場合は、ナトリウムやカリウムの増量などの拡張療法を行い、血圧を適切に調整する。 例えば、0.9％生理食塩水や乳酸ナトリウムリンゲル液の静脈内補充などである。
貧血症状のある患者には、鉄分、葉酸、ビタミンBなどを多く含む食品を摂取し、必要に応じて適切なサプリメントを経口または注射で摂取することが勧められる。
うつ病の患者は、必要に応じて、フルオキセチン、パロキセチンなどの抗うつ薬を服用する必要があるが、医師のアドバイスと処方に厳密に従う必要があり、投与量を調整したり、薬を中止したりしてはならない。
手術または放射線治療
腫瘍の位置、大きさ、性質、全身状態によっては、腫瘍の外科的切除または放射線療法が適宜必要となることがある [6,9-11] 。
予後
明確な診断と的を絞った治療により、多くの患者は月経と生殖能力を回復できる。
治癒
下垂体性無月経の治癒は、個人差および病因によって異なる。
例えば、腫瘍の完全摘出が困難であること、手術または放射線療法によって下垂体が損傷していることなどに起因する下垂体性無月経の一部の患者さんでは、月経およびホルモンレベルを維持するために、長期のホルモン補充療法または他の方法が必要となる。
予後因子
予後は、病因、年齢、および治療の適時性などのさまざまな因子によって影響を受ける。
病因：診断が明確で原因が完全に解決できる患者は予後が良好で、例えば、下垂体腫瘍切除後の月経回復の可能性が高いが、病因が不明な患者は予後が不良になりやすい。
年齢：回復の可能性と生殖能力の高い若年患者は予後が良好な可能性がある；閉経間近の患者など高齢患者は相対的に予後が不良である。
治療の適時性：適時で的を絞った治療は予後にプラスに作用し、適時でない治療は予後にマイナスに作用する。
患者の全体的な健康状態：基礎疾患がなく、栄養状態が良好で、精神状態も良好であれば予後は良好である可能性が高く、逆に予後が比較的悪い場合もある。
有害性
不妊症：排卵障害により妊娠が成立しないことがある。
骨折：長期にわたるホルモンバランスの乱れは骨密度を低下させ、骨折のリスクを高める可能性がある。
心血管疾患：長期にわたるホルモンバランスの乱れは、心血管の健康に影響を及ぼす可能性がある。
心理的トラウマ：患者さんによっては、外見や体型、姿勢に異常をきたすことがあり、患者さんに心理的トラウマを与えやすい。
日常生活
下垂体性無月経の患者では、合理的な食事管理と健康的な生活習慣が、治療過程における身体の回復にプラスの意味を持つ。
日常管理
食事管理
豆類、魚類、肉類、乳製品など、タンパク質とエストロゲンを多く含む食品を適度に摂取し、栄養バランスのとれた食事を維持することが、ホルモンレベルの回復に役立つ。 肥満や栄養失調にならないよう、規則正しい食生活を心がけましょう。
生活管理
夜更かしや過労による内分泌への影響を避けるため、仕事と休養の習慣をしっかり保つ。 体力をつけるために運動を強化する。 悪習慣を避けるために禁煙や飲酒の制限をする。
心理的サポート
下垂体性無月経は、患者に不安や抑うつなどの心理的影響を及ぼすことがある。 必要であれば、心理療法の専門家の助けを求める。
疾患のモニタリング
月経周期、月経量、月経色、月経痛を観察し、経過観察時に医師にフィードバックするために記録する。
乳房の症状：乳房の腫れや痛み、乳房の流出などがないか注意深く観察する。
生殖器系の変化：例えば、陰毛がなくなる、外陰部の皮膚が薄くなる、膣が乾燥するなどの不快感があるかどうか。
血圧や血糖値の変化：糖尿病や高血圧の患者さんは、必要に応じて血糖値や血圧をモニターする必要があります。
感情の変動：イライラしやすい、迷いやすいなど、感情の変化に注意し、適時心理的な調整を行う。
予防
下垂体性無月経は予防できないことがほとんどであるため、できるだけ早期に発見し、治療する必要がある。
周産期の健康管理
母親は定期的に産科検診を受け、周産期医療、特にハイリスク妊婦の周産期医療をしっかり行い、産後出血を予防し、ショックを予防する。
成長と発達のモニタリング
成長や発達に遅れのある子どもや青年は、積極的に専門家の助けを求め、早期に治療を受けるべきである。
感情管理
長期の感情的ストレスによる内分泌バランスの乱れを避けるために、ストレスを発散し、リラックスした気分を維持する方法を学ぶ。
必要であれば心理カウンセリングを受け、家族や友人と感情を共有し、心理専門家の助けを求める。
経過観察と検査
定期検診を受け、生殖系と内分泌系に関する健康指標に注意を払う。
下垂体疾患の家族歴がある人または頭蓋手術を受けた人は、下垂体機能を定期的にモニタリングして、適時評価とフォローアップを行うべきである。
疾患の予防と管理
下垂体疾患または内分泌疾患が判明している患者さんでは、医師と積極的に協力し、治療計画に従って疾患の進行を抑制する。
頭蓋内および頭蓋外の病変を適切に管理し、下垂体腫瘍およびその他の病変の場合は医師の診察を受ける。