直腸脱は.直腸.肛門管.さらにはS状結腸の一部が下降して脱落する疾患です。若年層から高齢者まで幅広く発症し.便失禁などのつらい症状を引き起こすことも少なくありません。その最初の原因はまだよく分かっておらず.多くの議論がなされているが.スライディングヘルニア説と腸重積説の2つが有力である。直腸脱の治療は現在も手術が主流で.経腹的アプローチと会陰的アプローチの両方があり.その方法は200以上ありますが.「どれも満足できるものではありません」。注射療法は再発率が高いため.かつては「拒否」されていましたが.直腸・結腸の解剖学的構造や生理的機能を破壊せず.開腹手術や経会陰手術による一連の合併症がないことから.次第に評価されるようになっています。直腸脱に対する注射療法の経過を以下に概説する。 1.注射治療薬の選択 一般的に使用される注射薬は.アルコール.50％ブドウ糖.生理食塩水.牛乳.石油炭化物のアーモンド油.5％タラ肝油ナトリウム.異なる濃度のミョウバン注射.牡丹時注射.痔の注射の除去など.それぞれの薬の治癒率や合併症は異なっています。アルコール.石油炭化水素入りアーモンドオイルのように治癒率は高いが合併症が多いもの.生理食塩水.50％ブドウ糖注射のように合併症は少ないが治癒率が低いもの.ミョウバン注射.抗痔核注射のように効果が高く合併症が少ないが高い注射技術が必要なものなどがあります。Qiu Yuhongら[2]は950 mL/Lエタノールを.Bahadorら[3]は960 mL/Lアルコールを小児の直腸脱の治療に.Xu Dongsheng[4]は50％グルコースを直腸脱の治療に.Wang Changjiang and Zhu Wenqiang[5]は5％タラ肝油ナトリウム酸注.Zganjerら[6]は乳・幼児の直腸脱にミルクを.Sasakiら[7]は直腸脱に使用した。 [8]は小児の直腸脱の治療に高張食塩水を用い，Ren Guiquan and Wang Ming [9]は高齢者の直腸脱の治療に芍薬備忘注射を用い，Yu Duo [10] は8％複合ミョウバン注射（ミョウバン6 g，黄連2 g，クエン酸ナトリウム1. 5 g，塩酸プロカイン1 g，100 mL溶液）を用い，Li Huashan et al [11，12], Han Bao ら[11, 12].Han Bao[13]は成人の完全直腸脱の治療に抗痔核注射を使用した.など。結論として.注射療法の発展に伴い.注射薬は本来の西洋医学の製剤から.芍薬ブイ注射のような純漢方製剤.さらには各種ミョウバン製剤や抗痔核注射などの漢方・西洋医学併用型へと徐々に広がりを見せている。しかし.国の薬事規制の強化により.各種複合ミョウバン注射剤などの伝統的な製剤は.新薬基準を満たさないため人体への注射が禁止され.徐々に廃止された薬もある。 最もよく使われる注入方法は.直腸粘膜下注入.直腸周囲注入.肛門周囲注入.点状注入.柱状注入.扇状注入.双方向注入.高低注入などである。例えば.邱裕紅は直腸周囲注射.徐東勝は50％ブドウ糖円形粘膜下注射.王長江と朱文強は肛門周囲注射.余鐸は直腸粘膜下注射と直腸周囲隙間注射で直腸脱治療.李日成は直腸粘膜下注射と骨盤直腸隙間注射.顔秀華は柱注射.張志太は直腸粘膜点注射と直腸高低周波数注入.李日成は直腸粘膜下注射と骨盤直腸隙間注射であった。 李華山らは痔核除去の4段階2層注射を採用し.脱出度Iには単純な直腸内注射を.IIとIIIには直腸内注射と直腸外注射を使用することにした。 3.注射療法の適応 海外の学者は主に乳幼児と不完全な直腸脱を治療するために注射療法を使用し.国内の学者はすべての種類の直腸脱に注射療法を適用します。例えば.Zganjerらは乳幼児の直腸脱を治療するために牛乳を使用し.Sasakiらは小児の直腸脱を治療するために石油炭酸アーモンド油を注射し.Bahadorらは乳幼児の一次直腸脱を治療するために96％のアルコールを注射し.Hachiroらは直腸脱を治療するために硫酸アルミニウムカリウムタンニン酸注射し.Li Huashanらは成人の完全直腸脱の治療に除去痔の精神を二層四段注射して使用しました。 成人の完全直腸脱の治療は.Li HuashanらによるHemorrhoid Removerの2層4段注入.成人の直腸脱はHan BaoによるHemorrhoid Removerの治療が行われました。 4, 注射療法の有効性と安全性 注射療法は.より優れた有効性と少ない合併症を達成し.かなりの安全性があると文献に報告されています。例えば，Qiu Yuhongらは小児の直腸脱32例に対して95％エタノールを用いて直腸周囲に注射し，2回目の注射で25例が消失，7例が治癒した。術後一過性の便失禁が2例.尿閉が1例あった。徐東勝は直腸脱の11例に対し，50％ブドウ糖を粘膜下層に円形に注射して治療し，治癒率64％（7例），総合効率91％（10例）であった。王長江と朱文強は肛門周囲注射に5％タラ肝油ナトリウム注射を38例に使用し.そのうち2例は注射後の不適切な食事が原因で急性腸炎を起こし.1度目の注射が失敗したが.2度の注射で治癒した。Zganjerらは乳幼児の直腸脱86例の治療に牛乳を使用し.治癒率95.3％（82例）を示したが.残りの4例は外科的治療が行われた。佐々木らは，小児の直腸脱9例に対して，アーモンドオイルのカルボリック酸溶液を用いて治療し，9例とも合併症なく完治させた。Shahらは小児の直腸脱17例に対して高張食塩水粘膜下注入法を用い.治癒率は83％（14/17）.3例は食物中の牛乳蛋白に対するアレルギーで失敗した。阿部ら[18]は.高張食塩水が腸粘膜細胞障害を引き起こすと結論付け.15％食塩水注入が使いやすく.安全で合併症が少ないため望ましいとし.1回の治癒率が93.7％であることを実証した。Bahadorらは.乳幼児の原発性直腸脱165例に対して96％アルコール注射を行い.満足のいく結果を得た。Fahmyら[19]は.小児の直腸脱の治療に980mL/Lアルコール.5％フェノールアーモンドオイル.デキストラノマー/ヒアルロン酸コポリマー（Deflux）の使用を比較し.長期フォローアップで再発のないDeflux注入が最も低い合併症率であることを示した。5%フェノール入りアーモンドオイルは.合併症の発生率が高いため.選択すべき治療法ではありません。980mL/Lのアルコールは安価に入手できるため.デフラックス注入の代用として使用することができます。 Hachiroらは直腸脱14例に対して硫酸アルミニウムカリウムエラグ酸注射を行い.術中・術後合併症なく全例治癒した。1人の患者さんは.治癒するのに1-2ヶ月後に再注射を必要としました。Ren GuiquanとWang Ming[9]は.高齢者の直腸脱20例をPaeoniflora注射で治療し.19例が治癒.1例が改善し.総有効率は98％であった。于都は8％複合ミョウバン注射液（ミョウバン6g.黄連2g.クエン酸ナトリウム1.5g.塩酸プロカイン1g.100mL液とする）を直腸粘膜層と肛門周囲腔に注射し.63例の直腸脱を治療した。Li Xinらも自家製の複合ミョウバン液を直腸脱102例の治療に用い.直腸粘膜脱には粘膜下注入.完全脱には直腸周囲注入を行い.全体の治癒率は98％で.出血.感染.激痛などの副作用や合併症はなかった。ミョウバン製剤には他に複合ミョウバン注射.5％ミョウバン注射.自己形成脱腸液（6％ミョウバン注射）[23].12％ミョウバン液などがあり.複数回の注射で重篤な合併症なく全体の治癒率は100％に達しています。しかし，筆者は7％ミョウバン注入による直腸周囲注入後に全直腸壊死を起こし，永久S状結節ストーマとなった症例を扱ったことがある。選択した薬剤や投与量が不適切であったり.注射方法が不適切であったりすると.重篤な合併症を引き起こす可能性があることは明らかである。 1980年代に中国中医薬研究院広安門病院で痔核注射が発明されて以来.痔の治療だけでなく.直腸脱の治療にも画期的な進歩を遂げました。過去10年間.直腸脱の治療に関する文献は最も充実しており.全般的に良好な成績が得られています。Li Huashanらは.36例の完全直腸脱に対して.痔霊の2層4段注入による治療を行い.痔霊注入の薬物濃度について検討しました。方法は.36人の患者を無作為にA群とB群に分け.A群20例を高濃度群.B群16例を低濃度群とした。その結果.A群では19例が臨床的にコントロールされ.1例が有効で.B群では16例が臨床的にコントロールされた。両群間で最近の有効性に有意差は認められなかった。3-36ヶ月のフォローアップの後.7例の再発があった。再発のうち4例は高濃度の再注入により臨床的にコントロールされ.1例は開腹大腸切除.1例は開腹直腸懸垂.1例は吻合による円形直腸粘膜切除（PPH法）であった。本研究では，両群の即時有効性と長期有効性に薬物濃度の有意な影響は認められなかったが，長期臨床では，有効性と薬物濃度の間に正の相関，すなわち，濃度が高いほど有効性が向上することが確認された。Han Baoらは266例の直腸脱を抗痔核注射で治療し.注射法の注入部位を評価した。その結果.直腸内注入単独が158例（43.9％）.直腸内・直腸外注入が108例（56.1％）であることが判明した。その結果.263例（98.9％）で治癒し.3例（1）.1％で改善した。） 直腸狭窄.出血.腸閉塞.感染症などの合併症はなかった。Li Rizengは46例の直腸脱に対して抗痔核精神で治療したが，Ⅰ度の脱には直腸粘膜注射のみを行い，Ⅱ-Ⅲ度の脱には直腸粘膜注射と骨盤直腸隙間注射を行った。その結果.1回で治ったのが42例.改善したのが2例.効果がなかったのが0例.2回の注射で治ったのが2例で.重篤な合併症は発生しなかった。高注入の目的は.直腸の両側の骨盤腔と前仙骨腔に溶液を注入することであり.低注入の目的は.直腸周囲の直腸脱溝の下部に溶液を注入することである。注入箇所は.肛門から1.5cm離れた3点.6点.9点を切り詰めた位置です。その結果.25例が1回で完治し.治癒率は100％.3年間の経過観察でも再発は見られなかった。注射部位や使用する薬の量など.注射の方法が効果に重要な影響を与えることがわかります。重度の脱出症（II度.III度）の患者さんには.直腸外注入を追加することで感染の可能性を減らすだけでなく.直腸と周辺組織の癒着を強化し.手術後の結果を大幅に改善することができます。以上より.直腸脱の程度に応じて痔核注射の濃度や部位を使い分けることが.より良い結果を得る唯一の方法であることは明らかです。 小児の直腸脱に対しては.海外の文献では注射療法を用いた報告が多くありますが.痔核注射はまだ海外では販売されていないためか.使用した報告がありません。中国では.小児の直腸脱に対して直腸粘膜注入がよく行われ.必要に応じて直腸周囲注入も行われます。Xi Yanjunらは小児の直腸脱32例に対し，直腸粘膜下注入と直腸周囲間質注入を行い，32例すべてが一度で治癒し，1-2年の経過観察で全例に再発は見られなかった。Ye Ping [26]は小児の直腸脱20例を治療し.痔核除去の粘膜下スポット注入（1：1）注入と直腸間質注入を併用した。結果は20例とも1回で治癒し.術後1年の経過観察後も再発はなかった。 6.その他の注射療法 Tang Xegangなどは.骨盤直腸腔と直腸後腔にZT医療粘液コーティング接着剤注射を使用し.Ⅱ度直腸脱の13例を治療しました。医療用接着剤を体内に注入し.強い接着力を発生させて組織を固定し.治療目的を達成した。術後は明らかな合併症はなく.2回目の注射を必要とした2例を除き.残りの11例はすべて1回で治癒し.2年後の経過観察でも再発はなかった。Lvは134例の脱腸に対して.強壮中益気湯の肛門周囲注射＋イオン導入で.肛門から2cmの地点にある恥骨筋.肛門挙筋.恥骨筋にそれぞれ8〜10mLずつ注射した。その結果.119例が治癒し.12例が有効.3例が無効となり.合計有効率は97.7％となりました。 7, 注射と他の治療との併用 重い直腸脱や合併症のある直腸脱の場合.注射だけでは最良の結果を得ることが難しいことがありますが.いくつかの簡単な治療であればよく.国内の文献にはこれに関する報告がたくさんあります。厳秀華は，抗痔核注射剤と0.5％リドカインを1：1で混合し，3，6，9，12点に柱状注射を行い，1回の注射量は5〜10mLとし，直腸遠位部の肛門接合部の3，7，11点の緩粘膜を結紮し，結紮点間の粘膜下に液体を注入して，完全直腸脱（II，III度）の患者76名に肛門管の収縮を行った． 76例すべてが.14日間の治療で完治しました。2ヶ月後に再発した2例には再度簡単な注射を行い.7日後に症状は消失した。1年後のフォローアップでも再発はなかった。Zeng HuiらはGrade IIまたはGrade IIIの直腸脱患者23例に対し.スポット注入と間質注入による1：1の痔核除去希釈と直腸粘膜の多点結紮を行った。 その結果.23例すべてが退院時に治癒し.平均入院期間は8.9日.フォローアップは1〜2年で.直腸肛門狭窄.大腸機能不全.排便障害.性機能障害などの後遺症を認めることなく.完治した。また.23例において.肛門括約筋の機能が治療前と比較して.程度の差こそあれ改善されました。Peng Wenらは13例の完全直腸脱（I度.II度）に対し.痔核除去剤の希釈液（痔核除去剤と生理食塩水の1：1製剤）20mLを両側の骨盤-直腸隙間に注入し.吻合直腸切除（PPH）と併用することにより治療した。全例.合併症や後遺症はなく.1～6年の経過観察で再発もなく完治した。Hou Chaofengら[31]は.完全直腸脱患者の治療に.3つの直腸周囲にそれぞれ10-15mLの薬を注入し.さらにPPHを加えた1：1の抗痔核注射を使用した。その結果.28名が初回排便後に脱出を認めず.完全退縮を達成した。 また.経過観察率は96.43％.全有効率は100％であった。肛門失禁.出血.肛門周囲感染.肛門管狭窄は全群で認められませんでした。Yao Jianら[32]は第3度直腸脱の治療に連結粘膜下注入.直腸周囲隙間注入.肛門後退を組み合わせた。 いわゆる連結注入とは直腸S状結節に1：1の抗痔核薬を注入し.直腸上部から下部に沿って肛門から脱出するまで注入し直腸上部の粘膜下層の癒着を強くすることである。その結果.15例すべてが臨床的に治癒し.11例が経過観察.10例が2年から8年まで無再発.1例が6カ月後に軽度の再発.4例が消失となった。Luo Hu [33]は.38例の完全直腸脱に対して粘膜下注入と肛門ループ縮小術を行い.治癒率は95%で.粘膜下注入治療単独や肛門ループ縮小術単独での治癒率79%より有意に高いものでした。その結果.34例が治療により治癒し.糖尿病患者1例は切開感染による抜糸と十分なドレナージにより治癒した。出血.脱腸.直腸粘膜壊死.肛門狭窄はなかった。2例は術後6ヶ月以内に不完全粘膜脱を発症し.抗痔核剤を再注入して治癒した。Shao Fengらは32例の直腸脱に対して3重術（直腸粘膜柱状結紮術＋肛門縮小術＋痔核注入術）を行い.全例が平均17dで最近治った。0.5～2.0年の追跡調査では再発はなく.術後合併症や後遺症も認められなかった。Chen Mengらは修正3重術（直腸粘膜整列結紮術＋肛門ループ縮小術＋痔核周囲注射）を用いて25名の完全直腸脱患者を治療し.25名全員が再発することなく治癒させることができた。注射療法との併用療法には.漢方薬.燻蒸.鍼灸なども含まれる。術後治癒率は84.6%〜100.0%で.総合効率は100%であった。 直腸脱の病態は複雑であるため.治療法も多様化し.さまざまな角度から直腸脱の問題を解決しています。例えば.直腸粘膜の多点結紮は.緩んだ脱出粘膜を効果的に締め付け固定すると同時に.脱出した側壁の粘膜下層に複数の点状瘢痕帯を形成し.瘢痕固定と腸瘻対策という効果がある。PPH法では.余分な緩んだ直腸粘膜を直接切除して直腸腔を狭め.チタンステープルの刺激で粘膜を筋肉層にしっかり密着させて直腸全体を強化します。肛門引き締めは.肛門収縮が弱い.あるいは弛緩している直腸脱患者.特に高齢で体の弱い患者さんで.大きな手術に適さない場合に適しています。外括約筋折りたたみ法は.直腸粘膜が緩み.腸腔が拡大し.肛門の弛緩.収縮が弱く.さらには肛門失禁を起こす高齢者のために考案された方法である。 また.括約筋の緊張を高めることで.肛門管の適度な前方変位と直腸角の鈍化をもたらし.骨盤底による直腸の支持を強化することができます。結論として，注射療法だけでは術後効果が不十分であったり，注射の濃度や量のコントロールがうまくいかず重篤な合併症を引き起こす可能性があるが，PPH，結紮療法，肛門ループ縮小，外括約筋折りたたみを組み合わせることで手術合併症を減らし，手術効果を向上させることができると考えられる． 文献から.注射療法には以下のような解決すべき問題が残されていると考えています。第一は.完璧な注射薬がないことである。 現在.中国では.より良い薬が開発されていない中で.良い結果が得られるのは.痔の解消注射薬だけである。第二は.注射方法が完璧でないことである。 直腸脱は子宮膣部脱.膀胱脱.便秘.便失禁など他の骨盤底機能障害疾患と合併することが多いため.既存の直腸脱の分類や等級基準は直腸脱の治療を導く上であまり特異的ではありません。第五に.直腸脱に対する注射療法の作用機序が解明されていないため.注射方法.注射部位.薬剤濃度.投与量.およびそれらの効果との関係が不明であり.臨床効果に影響を与え.さらには合併症を引き起こす可能性があること.第六に.注射療法には再発が大きな問題であることである。 注射療法の全再発率は16％と報告されており［特に子宮脱の女性ではこれよりはるかに高いことが観察されている］.第7に.便失禁.直腸の腫れと痛み.便秘などの注射後の後遺症があることである。これらの問題を解決するために.肛門科医が努力を続けることが求められているのです。 9.結論 直腸脱に対する注射療法は侵襲性が低く.経済的で安全.効果的であり.使い勝手が良い。特に.痔核の排泄の注射療法は.大量に投与しても重篤な合併症はなく.直腸脱の治療の第一選択となり得る。再発の問題が解決できれば.直腸脱治療の根本的な問題が解決されることになります。直腸脱をさまざまなレベルで固定する治療法を組み合わせることで.単一の治療法の限界や片寄りを回避できるため.さまざまな治療法を選択し.それぞれの患者に合わせた治療計画を立てることは.直腸脱研究にとって今後長い間.重要な方向性となるかもしれません。 長期にわたる直腸の完全脱出は.陰部の神経を損傷し.肛門失禁.潰瘍.出血.狭窄.壊死を引き起こす可能性があります。 査読者 Liu Baolin（中国医科大学盛京病院一般外科教授）.Hao Liqiang（中国上海市長海病院一般外科准教授） 関連記事 直腸脱の治療は外科手術が中心で.100以上の経腹手術と腹腔鏡手術が最新の進歩を見せている。それぞれの処置には利点と欠点があり.様々な処置を選択的に使用することで.単一の処置を使用するよりも治療成績を大幅に向上させることができます。 直腸脱の注射による治療に関する研究の現状を網羅し，注射療法を体系的に研究し，それぞれの注射療法の長所と短所，有効性と問題点を総合的かつ客観的に評価した。 直腸脱に対する注射療法の選択肢は多く.様々な注射法がありますが.最も広く受け入れられているのは痔核除去の注射療法で.最近の有効性は肯定的ですが.やはり一定の再発率があるのが欠点です。患者さんの状態に応じて注入方法を選択し.個人に合った治療計画を立てることで.効果の向上や再発率の低減を図ることができます。 この論文は包括的でよくまとまっており.臨床医にとって良い価値を持つものである。