”前途は多難ですが.私たちはあなたを応援します。 前立腺がんは男性の健康にとって狡猾な敵であり.この悪者をできるだけ早く発見して退治することが.世界中の泌尿器科医の関心事となっている。 前立腺がんのスクリーニングは.3つの「鏡」（PSA.直腸診.経直腸的超音波検査）に頼っており.診断を確定するためには「鉄面皮の裁判官」（前立腺穿刺）が必要である。 経直腸的超音波ガイド下前立腺穿刺生検は.前立腺癌の診断のゴールドスタンダードとなっています。 いくつかの質問と回答で展開していきます。
前立腺穿刺の必要性について教えてください。
(1)直腸診で結節があり.任意のPSA値を有するもの。
(2) 超音波検査で前立腺に低エコーの結節を認めるか.MRIで異常信号を認める場合.PSA値は問わない。
(3) PSA >10ng/ml.任意のf/tPSAおよびPSADの値。
(4) 4PSA4～10ng/ml.f/tPSA異常.またはPSAD値異常。
注）f/tPSAの正常値は>0.16.PSADの正常値は<0.15ng/ml/gです。
初回の前立腺穿刺で前立腺がんが発見されない場合.以下の1）～4）の場合に再穿刺が必要です。
(1) 初回穿刺時の病理検査で異型過形成または高悪性度PINを認める。
(2) PSA >10ng/ml, f/tPSAまたはPSADのいずれか。
(3) PSA4〜10ng/mlで.再検査でf/tPSAまたはPSADの値が異常.または直腸指診や画像診断で異常がある場合。
(4) PSA4~10ng/mlで.f/tPSA.PSAD.直腸指診.画像診断が正常な場合。精査し.3ヶ月ごとにPSAを再チェックし.2回連続でPSA>10ng/mlまたはPSAV>0.75ng/ml/年の場合は再穿刺を実施する。
(5）再穿刺のタイミング：2回の穿刺の間隔はまだ議論の余地があり.現在は1～3ヶ月が主流である。
(6) 再穿刺回数：2回の穿刺のいずれでもがんが発見されず.上記1）～4）に該当する場合は.2回以上の穿刺を推奨する。 3～4回穿刺した場合の陽性率は5～3％に過ぎず.その半数近くは臨床的に重要でない前立腺がんであるとの研究報告もあるため.3回以上の穿刺は慎重に行う必要があります。
前立腺穿刺を行ってはいけない条件は何ですか？
前立腺生検は.急性感染症.発熱（穿刺により炎症が悪化する）.重度の凝固障害（穿刺による出血のリスクを高める.例えば血友病.ワルファリン長期内服中の患者）.重度の内・外痔核.肛門周囲または直腸病変.高血圧危機.減圧期の心不全.血糖が不安定な糖尿病では禁忌とされています。
質問3：前立腺がんの穿刺生検の実施方法について
前立腺穿刺生検は.穿刺のルートによって経直腸穿刺と経会陰穿刺に分けられ.どちらにも利点と欠点があり.患者さんが選択することができます。
直腸穿刺：便利だが.術後合併症が起こりやすい。
一般に.経直腸穿刺は簡単に行え.位置決めも正確で.無麻酔で一人で行える。 しかし.事前に腸の準備をする必要があり.穿刺時に針の先だけを見ることができ.針全体を容易に見ることはできません。 穿刺を行うためには.超音波診断装置の画面と穿刺ガイド線に穿刺する対象を重ねる必要があります。 術後の感染性合併症の頻度が高く.ほとんどの著者が抗菌薬の予防的使用を提唱している。
会陰部穿刺：感染の可能性は低いが.局所麻酔を必要とする。
会陰部皮膚の局所麻酔が必要です。 経会陰穿刺では.音響ビームが穿刺針に対して垂直であるため.穿刺中に穿刺対象および穿刺針全体（先端を含む）の両方を視認することができる。 穿刺ルートは直腸を通らないため.整腸剤や予防的な抗生物質が不要であり.術後の直腸出血も起こらず.感染性合併症の心配も少ない。
病理生検のための経会陰式前立腺穿刺が選択されます。 経会陰経路の利点：1.安全性。 重篤な感染症の発生率は0％に近く.直腸出血の合併症もない。 2.会陰ルートは.針が前立腺の先端から入るため.前立腺前端部の腫瘍を発見しやすく.経直腸ルートの「死角」にも到達しやすい。 生検の「ゴールドスタンダード」。
B超音波ガイド下経会陰式前立腺穿刺生検は痛いか？
経直腸的超音波ガイド下生検は.痛いと思って恐れている人が多いようです。 実は.前立腺の穿刺はそれほど痛くないのです。 まず.穿刺針は非常に細く.前立腺を貫通するため.ダメージが少ない。 次に.前立腺包埋は痛みを伴いますが.穿刺は短時間で終わり.全く我慢できるものです。 最後に.穿刺時に局所麻酔薬を使用することで.経会陰による不快感を最小限に抑えることができます。 そのため.大多数の患者さんは穿刺生検中に不快感を感じることはなく.その後「行ったり来たり」することができます。
前立腺穿刺生検は.がんを広げる原因になるのでしょうか？
穿刺を拒否する人の多くは.もし本当にがんがあるのなら.がんを転移させ.がんの成長を刺激してしまうのではないかと心配するからです。 科学的根拠はなく.大量のデータを持つ臨床研究でもこの可能性は否定されています。
前立腺穿刺が決まったら.どのようなタイミングで行うのが適切ですか？
前立腺穿刺による出血は.画像診断の臨床病期に影響を与える可能性があるため.前立腺穿刺生検はMRIの後に行う必要があります。 しかし.欧米の学者たちは.前立腺穿刺によって形成された血腫は1ヶ月程度で吸収され.穿刺後1ヶ月でMRIを行うことが可能であると指摘している。
現在.前立腺穿刺生検のほとんどは病院で行われています。
入院通知を受け取ったら.次の準備をしてください：（1）アスピリン.ポリオ.ワルファリンを長期間服用している場合は.出血のリスクを減らすために.生検を受ける1週間前から服用を中止するようにしてください.（2）入院時には.血液PSA.超音波.MRIなどの検査結果を持参してください。
入院後.どのような検査が必要ですか？
穿刺は軽度の処置であり.以下のような処置に必要な通常の検査をすべて受ける必要があります。
血液検査.生化学検査.尿検査.便検査.凝固分析.4種類の感染症検査（梅毒/B型肝炎/C/HIV）.前回のPSA検査から時間が経っている場合はPSAの再検査をします。
パンクの前に必要なことは？
医師は患者さんに前立腺穿刺の必要性.起こりうるリスク.穿刺後の注意事項などを説明し.インフォームドコンセントにサインをします。
腸の準備：直腸内の便を減らすためにカプセルを用いて浣腸する。第一に.穿刺時に直腸から細菌が前立腺に入り込むことによる感染のリスクを減らすこと.第二に.腸をきれいにした後に経直腸超音波検査で前立腺をよりはっきり見るためである。
抗生物質の予防的使用：これは感染のリスクを減らすことができ.私たちのガイドラインでは.穿刺の3日前に予防的に経口抗生物質を投与することを推奨しています。もちろん.入院後.穿刺当日の朝に抗菌薬を静脈内投与することも可能です。 人工関節置換術後の患者.体に人工関節やペースメーカーを装着している患者など.特殊な患者に対しては.抗生物質の予防的使用をより厳格にする必要があります。
穿刺のおおよその手順について教えてください。
(a) 患者は通常.膝と股関節を90度以内に曲げ.背中を検査台と平行にし.臀部を検査台の縁に乗せた左横臥位とする。
定期的な消毒と会陰浸潤麻酔で.施術中の痛みを軽減します。
超音波プローブを直腸まで伸ばし.前立腺の形態.異常な低エコー性の有無などを観察する。（超音波で前立腺に異常なエコー性が認められた場合.その部分により多くの針を刺し.認められなかった場合は.定められた順序ですべての部分に均等に針を刺していく。）
観察後.超音波プローブにバネ式生検銃を装着し.穿刺を開始します。 穿刺針が押されるたびに音がしてバネ式生検銃が射出され.前立腺から約1.5cmの薄い組織が一度に切除されるので.前立腺の細分化に合わせて所定の針数を均等に穿刺することが.現在10針以上とすることが推奨されています。
穿刺終了後.医師が綿球を患者の肛門に挿入し.圧迫して止血の役割を果たし.穿刺終了後2～3時間で排出することができます。その後.穿刺した前立腺組織をホルマリンに浸して病理検査に送り.病理検査結果は穿刺後3営業日後に得られます。
全処置終了後.病棟に戻ったら.感染予防のために抗生物質の点滴を続け.ベッド上で安静にさせ.尿.便の色.体温を記録します。著しい発熱.血尿.血便.尿閉がなければ.穿刺翌朝に退院となります。
パンクのリスクとその管理について教えてください。
1. 血尿 —- 穿刺前に抗凝固剤の服用を中止し.穿刺時には尿道や膀胱を避けて傷を少なくし.重症の場合はスリールーメンカテーテルを残して牽引・圧迫して止血を行う。
2. 血便 —- 穿刺後すぐに消えるが.術中に出た場合は指で圧迫して止血することができる。
3.感染症 —-術後感染症の発生率は0.1％-7.0％で.深刻な感染症は.主にキノロン系薬剤耐性に関連しており.感染を制御できない場合は.細菌の培養と抗菌薬の調整を行うことが可能である。
4.迷走神経反射 —- 主に嘔吐.徐脈.血圧低下などの症状が現れる。 頭低足高の体位に調整し.点滴を行い.症状を緩和させる。
パンク後に注意することは？
2週間はアルコール.辛いもの.刺激の強いものを避け.自転車や乗馬などのスポーツにまたがることは避けてください。
感染を抑えるために安静にして.1週間ほど抗生物質を内服します。
術後血尿が出ることがありますが.一般的には排尿のたびに尿の前部に多少の血が混じるのは正常で.特に朝の最初の排尿時に色が濃くなることがあれば.患者さんとそのご家族はあまり神経質になる必要はなく.基本的には1週間以内に血尿の症状は徐々に緩和されると思います。 血栓があったり.尿中に血が混じっていたりする場合は.原因が尿道のより深刻な損傷である可能性があり.カテーテルを入れて止血する必要があることを医師に説明することが重要です。 以前にアスピリン/ワルファリン/ポリビルの経口投与を長期間行っていた場合は.短期間は投与を再開しないでください。その正確なタイミングは専門医と相談してください。
自宅で待機し.医師から穿刺の病理結果.次の治療方針が決定されるのを待ちましょう。
前立腺穿刺生検の報告書の読み方を伝授
前立腺がんを診断する手段はさまざまですが.前立腺穿刺生検は欠かすことができません。 実際の前立腺穿刺生検の報告書には.注意すべきいくつかの重要な要素があります。
(1) 穿刺針数：全身穿刺生検は一般的に6～12針（当院では10針）.疑わしい部位に追加の穿刺針が必要な場合は2針程度追加（状況によりそれ以上の場合もある）。
(2) 病理所見。
ASAP：atypical small alveolar-like hyperplasia（前立腺がんの前がん病変）。 注意点-前がん病変はがんではなく.悪性の可能性を持つ良性病変です。ASAPが前立腺がんと合併する確率は40％近くあり.初回穿刺でASAPが見つかった場合は.短期的（3ヶ月以内）に再穿刺をすることが推奨されます。
HGPIN：高悪性度上皮内新生物も前立腺の前がん病変で.前立腺がんと合併する確率は30％です。 もちろん.HGPINが2針以上ある場合は.前立腺がんのリスクが2倍以上になりますので.早急に再穿刺が必要です。
PINATYP：ASAPとHGPINの両方が存在する場合です。この場合.前立腺がんを併発する確率は50％以上であり.早期の穿刺が最善の選択であることは間違いありません。
グリーソン：前立腺がんの悪性度を最低から最高まで1～5で評価する国際基準で.前立腺穿刺の結果ではA+Bの形で表され.Aは検体で最も多い悪性度のスコア.Bは次に多い悪性度のスコアに相当する。 例えば.グリソンスコア5+5は3+3よりも悪性度が高く.グリソンスコア4+3は3+4よりも厄介であるなど.医師と患者にとってグリソンスコアは低いほど良い。 私たちは一般的に.スコアが7未満の前立腺がんを低リスク.7と同程度のものを中リスク.7以上のものを高リスクと分類しています。 合計点数が同じ場合.プラス記号の前の点数が高いほど悪性度が高い。