16年間.ヌクレオシド類似化合物の最大の問題は薬剤耐性であり.本当に苦しんでいる患者さんがいることです。 国産のエンテカビルが発売され.国民が急速に豊かになって以来.近年.私の外来では.耐性がほとんどないエンテカビルとテノホビルというヌクレオシド類似薬の第一選択薬だけを使うことが一般的になっています。 エンテカビルは2次治療薬に比べて格段に効果が高いが.10％程度は効果が乏しく.3.4coies/mlを過ぎてもウイルスが残存している。 アルコールを控える限り.一次治療ではほとんど抵抗性を示さないが.ラミブジンやテルビブジンに抵抗性を示すものは交差抵抗性である。 国産エンテカビルを使用してから3年.私のクリニックではおそらく2,000人近い患者さんがいましたが.副作用はほとんどなく.その結果.服用を中止した患者さんはいません。 また.生殖能への影響や胎児への催奇形性も否定できない。 テノホビルはエンテカビルより強力である。 エイズの主薬として11年.B型肝炎の治療薬として8年使用されており.現在までに国内外で耐性が確認された報告はない。 アルコール.化学療法.副腎皮質ホルモンはその効果に大きな影響を与え.耐性は認められませんでした。 私どもの自費薬局では.3年以上前からこの薬を供給しており.外来での申し込みは1000件を超え.ほとんどが妊婦の肝炎で.その後肝硬変になり.また様々な薬剤耐性を持つ患者さんにも使っていただいています。 臨床的な印象としては.ウイルス抗原とE抗原のターンアラウンドタイムがやや短く.表面抗原価の低下がやや早い可能性があり.海外で報告されている肝線維化や軽度肝硬変の回復率が高く.肝臓がんの発生を大幅に抑制する可能性があるとされています。 また.本剤は生殖能や授乳に影響を与えることはありません。 しかし.テノホビルはエンテカビルに比べて.慢性的にトランスアミナーゼが高くなる.発疹.頻便などの不快感があるなどの副作用がやや多く.耐えられずに服用を中止した人も少なからずいます。 テノホビルの腎毒性を心配される方が多いのですが.それは実際にエイズ患者さんでの話です。B型慢性肝炎では.実際に24時間尿のβ2ミクログロブリン増加で現れる軽度の尿細管障害を持つ人はごくわずかで.薬を変えて3〜6ヵ月後には正常に戻ります。 問題は.50歳以上で何らかの腎動脈硬化.高血圧.高クレアチニン.尿ルーチンに少量の蛋白があるなど.腎機能障害が基礎にある可能性のあるB型肝炎患者の中には.過去にラミブジン耐性があった場合のみ.テノホビルを長期的に使用すべきとされていることです。 また.悪性腫瘍（特に肝癌）の近親者を持つ軽度の肝硬変患者には.肝癌の発生を最小限に抑えるためにテノホビルを使用することが望ましいとされています。 しかし.このような患者さんがテノホビルを安全に服用するにはどうしたらよいのでしょうか？ 1.長期服用アデフォビルの腎毒性を継承しないために.直接テノフォビルに切り替えることはできません.最初に3ヶ月間エンテカビル（一度ラミブジン耐性は1日2錠でなければなりません）を使用し.24時間尿β2ミクログロブリン定量はテノフォビルに切り替える前に正常にチェックする必要があります。 2.これらの患者では糸球体濾過量が減少している可能性があり.従来の1日1錠の用量を使用した場合.高い血中濃度で腎毒性が発現することになります。 血清クレアチニンをリアルタイムで定量し.血清クレアチニンクリアランスを算出することで.糸球体濾過量と同等になり.1日の薬物投与量を減らすことができます。 (1) 算式：（140-年齢）×体重kg÷0.818×血清クレアチニン 血清クレアチニンクリアランス90％以上：1日1錠。 (2) 60-90％：1錠36時間.初日は午前8時.2日目は午後8時.3日目は服用しない.など。 (3)≦60％≧30％：1日1錠の半量。 血清クレアチニンを正確に定量するために.検査の2日前から肉類や運動量を控えるようにしましょう。 3.24時間尿β2ミクログロブリン定量を定期的に.通常は3ヶ月に1回.必要に応じて1ヶ月に1回確認する。 定量値が上昇した場合は.3～6ヶ月間エンテカビルに切り替え.24時間尿中β2-ミクログロブリン定量値を再確認し.正常値に戻ったらテノホビルに戻す。