リウマチ性疾患は.他の疾患と比較して独自の病態と治療特性を有しており.病態面では女性に多く.特に全身性エリテマトーデス.抗リン脂質症候群.関節リウマチなど妊娠可能な年齢の女性に多く見られます。 薬剤面ではホルモン剤.免疫抑制剤など胎児の発育に影響を与える薬剤に多く適用されています。 米国FDAは妊娠中の薬の使用を胎児への影響によってA.B.C.D.Xの5つに分類していますが.理論的にはDとXは妊娠中に適用してはならず.AとBは比較的安全で.Cは妊婦と胎児の長所と短所を天秤にかけて適用してもよいとしています。 しかし.これはあくまで薬物使用の理論的な参考であり.臨床現場での適用には全く適しておらず.また.推奨のためのエビデンスレベルは比較的低く.動物実験によるものが多いため.近年は集団ベースの試験研究に基づいて臨床家に適した投薬規範を作成する必要があります。 NSAIDsは.リウマチ性疾患の患者さんの関節の腫れや痛みを改善するために.リウマチ科で使用されています。 NSAIDsは.（1）胎児腎プロスタグランジンの合成を阻害し.胎児排尿量の減少や羊水量の低下を招く.（2）胎児動脈管の早期閉鎖を引き起こし.胎児肺高血圧症の発症につながる.（3）子宮収縮を阻害し.分娩時の妊娠過期や陣痛の遷延を招く.（4）抗血小板凝集作用により母体出血リスクが上昇するなどの理由により.妊娠後期の使用を中止すべきと考える。 したがって.低用量アスピリンを除き.NSAIDsによる治療は妊娠30週以降に中止することが推奨されます。 少量のアスピリンは産科的抗リン脂質症候群を治療でき.胎児奇形のリスクを高めることなく妊娠中も使用可能で.一般に分娩1週間前に中止されます。 また.抗リン脂質症候群の患者さんに対して.出産前後に低用量アスピリンによる治療を中止することは推奨されないと考える専門家もいます。 母乳中のNSAIDsの含有量は少なく.NSAIDsを服用している授乳中の母親でも授乳できること.次の服用前に授乳することで乳児のNSAIDsへの曝露を減らせることが研究で明らかにされています。 短時間作用型ホルモンには.プレドニゾン.プレドニゾロン.メチルプレドニゾロンなどがあり.胎盤から分泌される11-β脱水素酵素により代謝中に不活性化され.有効成分の10％以下しか胎児に移行せず.妊娠中の母体疾患の治療に適しています。長時間作用型ホルモンにはベタメタゾン.デキサメタゾンがあり.フッ化ホルモンで胎盤酵素で分解できず.通過してしまうことがあるためです。 ベタメタゾン.デキサメタゾンなどの長時間作用型ホルモンは.胎盤酵素で分解されず.胎盤を通過して胎児に投与できるフッ素系ホルモンであり.妊娠24週から34週に長時間作用型ホルモンを単回投与して呼吸困難症候群を治療するなど.胎児疾患の治療に適しています。 そのため.妊娠中は一次疾患の治療に短時間作用型の副腎皮質ステロイドを使用することが多いのです。 ただし.妊娠中の長期使用は.早産.子宮内発育遅延.妊娠糖尿病.妊娠高血圧症候群の発生率を高める可能性があるので.症状がコントロールされた後は.グルココルチコイドの投与量を多くしすぎないようにする必要があります。 短時間作用型糖質コルチコステロイドは授乳中でも投与可能であるが.1日の投与量が40mgを超える場合は.投与後4時間経過してから授乳を開始することが推奨される。 グルココルチコイド治療中は.VitDとカルシウムを定期的に補給する必要があります。 ビスフォスフォネートの使用に関するエビデンスはまだ十分ではないので.妊娠中や授乳中の使用は推奨されていません。 ヒドロキシクロロキン：ヒドロキシクロロキンが胎児奇形の発生と関連せず.ループス患者の再発防止.抗リン脂質症候群患者の血栓症防止.新生児の先天性伝導ブロックの発生防止に使用できるという広範な試験エビデンスがあります。 したがって.妊娠中の使用も安全です。 母乳中の分泌量は血清中の分泌量の0.35%にすぎず.授乳に影響はない。 4.サラゾスルファピリジン：妊娠中のサラゾスルファピリジンの使用は胎児奇形と関連しないことが研究で確認されており.妊娠中でも使用できるが.葉酸は2g/日を超えない量で補給すること。母乳中に分泌される量は非常に少なく.満期健康児に母乳で与えることは可能である。 5.シクロホスファミド：シクロホスファミドは明らかに生殖毒性があり.女性への使用は不妊症や無月経を引き起こすことが研究で確認されており.その発生率は患者の年齢や薬剤の累積量と正の相関があることが分かっています。 妊娠中のシクロホスファミドによる胎児奇形の発生率は約20％であるため.妊娠中および授乳中は禁忌とされています。 シクロホスファミドは妊娠準備の3ヶ月前に中止する必要があります。 6.メトトレキサート：メトトレキサートは.特に週10mg以上の用量で明らかな催奇形性を示し.妊娠6-8週で使用するとより危険である。 メトトレキサートの代謝物は約4ヶ月間体内に蓄積されるため.妊娠準備の4ヶ月前に本剤の投与を中止し.妊娠中は葉酸を補給することが推奨されています。 母乳に分泌されることがあるため.授乳は禁止されています。 7.ミコフェノール酸塩：妊娠初期に適用すると胎児に先天性奇形が多発する可能性があり.妊娠中に服用すると胎児全体の奇形発生確率が約26％になることが研究で判明しており.妊娠中は禁止されています。 妊娠の6週間以上前から投与を中止し.服用中は厳重に避妊すること。 授乳中の適用に関するデータは不十分であり.当面は推奨しない。 8.レフルノミド：それ自体がピリミジン合成阻害剤であり.動物実験で胎児の催奇形性が確認されており.理論上.妊娠は禁忌とされています。 妊娠中の使用により胎児奇形が発生したかどうかについては.2000年から2010年にかけていくつかの症例報告がありましたが.2010年にTeratogen Information Groupが妊娠初期に関節リウマチを発症した64名の患者さんと妊娠中にレフルノミドを投与しなかった関節リウマチ患者さん108名の胎児催奇形性を比較するまで結果はまちまちでした。 その結果.胎児への催奇形性は両群間に有意差は認められなかった。 さらに.妊娠を伴うリウマチ性疾患を持つ女性45名を対象に.妊娠2年以内または妊娠初期にレフルノミドを服用した場合の検証試験が行われ.レフルノミドの催奇形性はこれまで考えられていたよりはるかに低いことが示されました。 しかし.決定的なエビデンスがないことから.妊娠中および授乳中は禁忌とし.妊娠を準備している女性患者でレフルノミドも服用している場合は.妊娠準備前にレフルノミドを溶出し.アブシキシミド8gを1日3回.11日間投与するレジメンとすることが引き続き推奨されています。 9.アザチオプリン：アザチオプリンに関する試験結果の多くは.炎症性腸疾患や臓器移植の患者さんから得られています。 大規模なメタ分析により.妊娠中のアザチオプリンの使用は先天奇形の発生と関連がないことが示されています。 授乳期における研究により.アザチオプリンは母乳中に母体投与量の約0.1％のレベルで分泌されることが判明しています。 理論的には乳児の発育に影響を与えませんが.現在までの安全性の報告例が9例とまだ不十分であるため.母乳育児を推奨するものではありません。 10.シクロスポリンA：ほとんどのデータは移植後の患者からのものである。 妊娠中のシクロスポリンAへの曝露は胎児奇形の発生と関連していないため.妊娠中の母体疾患の治療には有効最低量のシクロスポリンを使用でき.授乳が可能かどうかは十分に証明されていない。 11.タクロリムス：妊娠中の使用に対する安全性が確認されており.母乳中の濃度は母体投与量の約0.02％であるため.授乳中の使用も可能です。 12.免疫グロブリン：胎盤を通じて胎児に届くが.奇形や免疫異常には至らないので.妊娠中や授乳中の使用に推奨される。 13.生物学的製剤：2000年以前の関連する臨床データが不足している。 2000年から2012年までは.アダリムマブとインフリキシマブを妊娠中に使用した場合.先天性胎児奇形とは関連がないが.新生児感染のリスクを高める場合があるという文献報告がされている。 これは.理論的にはエタネルセプトの問題でもあります。 したがって.患者さんは.妊娠がわかったらできるだけ早く抗TNF阻害剤を中止する必要があります。 妊娠中に抗TNF阻害剤の投与が必要な場合は.妊娠30週までに投与を中止する必要があります。 母乳中の濃度は不明であるため.推奨されない。 その他の生物学的製剤であるtolimumab.belimumab.abciapは.関連する実験データがなく.依然として妊娠前3ヶ月の中止が必要である。