睾丸の腫脹を伴う.あるいは伴わない突然の睾丸痛は.しばしば「急性陰嚢痛」と呼ばれ.小児および青年に多くみられる。 主治医は.泌尿器科医.小児科医.一般開業医.救急医.一般外科医である。 急性陰嚢痛の原因の中でも精巣捻転は.精巣機能の喪失を防ぐために正確かつ迅速な診断が必要な臨床的緊急疾患です。
急性陰嚢痛の一般的な原因とは
さまざまな原因の有病率は.さまざまな研究で異なっています。 精巣捻転.精巣上体炎.精巣付属器捻転が最も多く.合わせて85％を占める。
1.精巣捻転症
精巣捻転症は25歳以下の若年男性約4,000人に1人の割合で発生し.左側に多い。2012～2013年に英国で精巣捻転症で入院した患者は2,753人で.これらの患者の平均年齢は16歳であった。 精巣捻転は通常.新生児と青年期後期に起こるが.すべての年齢層で症例が報告されている。
精巣捻転は.精索が縦軸に沿って回転し.精巣への血液供給が阻害されることによって引き起こされ.通常は自然発生します。 精巣捻転には.括約筋内型と括約筋外型の2つのタイプがある。 括約筋内型は.精巣の後面と精巣鞘の固定部分がないために起こるもので.精巣は精巣鞘内で自由に回転することができます。 この解剖学的異常は「振り子奇形」とも呼ばれ.男性の有病率は約12％で.そのうちの40％は両側性です。
このタイプの解剖学的異常では.精巣捻転は通常思春期に起こります。 一方.精巣外鞘は通常.胎児期および新生児期に発症する。 精巣捻転は.精巣がまだ精巣リードによって陰嚢に固定されていない子宮内あるいは周産期に起こる。 その結果.精索と鞘が鼠径管内または鼠径管下で同時に捻転する。
2.精巣上体炎.精巣上体炎.睾丸炎
精巣上体炎は.精巣上体および精巣の炎症であり.その原因は通常.尿逆流.尿路病原体または性感染症による二次感染です。 炎症が精巣上体に限局している場合は精巣上体炎.精巣に限局している場合は睾丸炎と呼ばれます。 小児の精巣上体炎の原因については結論が出ておらず.決定的な証拠は25％の症例でしか見つかっていない。
尿路感染症は年齢に関係なく急性精巣上体炎を引き起こす可能性があります。
したがって.尿道感染の危険因子.例えば（解剖学的または機能的な）尿道異常や最近の侵襲的な尿路手術（カテーテル挿入や膀胱鏡検査など）を知っておくことが重要である。
3.精巣付属器の捻転（Morgagni嚢胞）
Morgagni嚢胞は.精巣付属器としても知られている精巣の上極の小さな胚の残骸です。 精巣付属器の捻転は自然に起こることもあります。 精巣付属器の捻転後.嚢胞の虚血により疼痛が生じることがある。 精巣付属器の捻転は通常.思春期前の男性に起こります。
急性陰嚢痛のあまり一般的でない原因は何ですか
1.急性特発性陰嚢水腫
急性特発性陰嚢水腫は.精巣と精巣上体が正常な陰嚢皮膚の自己制限性の水腫です。 10歳未満の小児に多く.通常片側性に発症する。 診断は.超音波検査で陰嚢の皮膚肥厚と正常な精巣が確認されることで確定する。 急性特発性陰嚢水腫の原因は不明であり.アレルギー反応も否定できない。
2.精巣がん
精巣がんは通常.痛みのないしこりや精巣の硬化として現れ.ゆっくりと成長する。 精巣痛は精巣癌の典型的な症状ではありませんが.精巣癌患者の20%に精巣痛があると報告されています。 また.10％近くの患者では.炎症性精巣がんが精巣上体睾丸炎と同様の症状を示すため.誤診につながる。
3.精索静脈瘤
精索静脈瘤は.精巣弁の不完全性による静脈の逆流が原因で.陰嚢の静脈が異常に拡張し.長くなり.蛇行する病気です。 左側に多い（78～93％）。 精索静脈瘤は痛み.水腫.生殖能力の低下を引き起こします。
4.精巣脊髄空洞症
精索の括約筋が閉じないため.体液が腹腔内に流れ込み.精巣脊髄空洞症を形成します。
5.精巣損傷
ほとんどの外傷性精巣損傷は特異的な既往歴がなく.典型的な既往歴は精巣への激しい打撃.跨位損傷.貫通損傷であり.後者は外傷性の出入り口を呈する。 関連する傷害について完全な臨床検査を行う必要がある。
6.嵌頓痛
鼠径部陰嚢ヘルニアは陰嚢に放散し.陰嚢疾患と同様の臨床症状を呈することがあります。 典型的には.陥入ヘルニアは浮腫性で.触診で著明な痛みを伴う。 また.腹痛があり.ヘルニアの内容物が小腸の閉塞を含んでいる場合は嘔吐する。 虫垂炎や結腸腎弯曲部の炎症も陰嚢疾患と同様の症状を呈する。 詳細な病歴.身体診察.画像診断（必要な場合）により.これらの疾患による陰嚢水腫と精巣捻転を鑑別することができる。
急性陰嚢痛の臨床的特徴は何か
以下に急性陰嚢痛の臨床的特徴を理解するための2つの表を示します。 表-1は精巣捻転.精巣付属器捻転.精巣上体睾丸炎の臨床的特徴をまとめたものです。 表-2は病歴における重要な特徴をまとめたものである。
表1.急性陰嚢痛の3つの原因の臨床的特徴
臨床的特徴
精巣捻転 精巣付属器捻転 精巣上体睾丸炎
年齢
新生児期および思春期以降の男性 思春期前 思春期以降（性行為あり） 経過 急性 より急性 より急性 痛み 最も顕著な部位 びまん性 上極 精巣上体反射が誘発されない誘発される可能性がある 他の所見 精巣腫脹
“Blue spot sign” 陽性
精巣上体が熱を持ち硬くなる.精巣を挙上すると痛みが和らぐ（Prehn徴候）.発熱
表2.既往歴における重要な特徴
* 年齢* 症状期間
* 痛みの部位
精巣
精巣上体
精巣上極
* 排尿痛と頻尿* 性病歴* 発熱* 既往歴 1.年齢
年齢は急性陰嚢痛の鑑別診断において重要な因子である（表-3参照）。 新生児期では精巣捻転が最も一般的な原因であり.思春期前の男性では精巣付属器捻転が最も一般的な原因である。 ある一連の研究によると.思春期以降も精巣捻転が最も多い原因であり.症例の約90％を占めている。 年齢は鑑別診断に役立ちますが.これらの疾患を除外するものではありません。
表3.急性陰嚢痛の年齢層別特徴頻度(%)
年齢層 精巣捻転 精巣付属器捻転 精巣上体炎 睾丸炎 その他 0～12344741513～2186905
2.痛み
精巣捻転は通常.罹患した精巣に突然の激しい痛みを伴い.吐き気や嘔吐を伴うこともある。 精巣上体の睾丸炎や精巣付属器の捻転も痛みを生じるが.痛みはゆっくりと進行し.通常は数日を要する。 あるレトロスペクティブな研究では.精巣捻転.精巣付属器捻転.精巣上体炎の間に.経過以外の点では有意差は認められなかった。 精巣捻転の患者は.精巣上体炎や精巣付属器捻転の患者よりも早く来院する。
繰り返される激しい精巣痛と自己寛解は.断続的な精巣捻転と寛解を示唆しています。
精巣捻転は胎児期にも新生児期にも起こります。
胎児期の精巣捻転は.出生時に陰嚢に痛みのない硬いしこりとして現れます。 一方.新生児期の精巣捻転は.精巣の急性疼痛と腫脹を呈する。 出生時の陰嚢の検査は正常で.出生後にこのような症状があれば.新生児精巣捻転が起こったと考えられます。
男性の精索静脈瘤は通常無症状ですが.陰嚢の腫れの感覚がある場合があります。
腹圧の上昇（咳など）によって大きさが変化する無痛性の腫瘤は.精巣脊髄空洞症を示唆する。 嵌頓ヘルニアはしばしば鼠径部や陰嚢部に激痛を呈する。 ヘルニアの内容物が小腸を含んでいる場合.嘔吐.腹痛.腫脹が起こることもある。 虫垂炎の痛みは右下腹部に固定することが多い。
3.尿路症状
頻尿.痛み.臭い尿は.表皮剥離による二次的な尿路感染を示唆する。 尿道の炎症や陰茎の溢流は性感染症による精巣上体炎を示唆する。
4.発熱
一連の症例報告では.発熱の16％が精巣上体炎と関連していた。 ムンプスウイルスによる睾丸炎では.片側または両側の耳下腺の腫脹の前に発熱が始まり.7～10日後に片側の精巣腫脹が起こる。ムンプスウイルス感染患者の20～30％が睾丸炎を発症する。
5.性生活歴
性的に活発な男性では.患者の性生活歴を詳しく聞く必要がある。性生活歴はデリケートな話題であり.患者は同僚や親戚の前で性生活を明かすのを嫌がるので.しばしば個別に質問する必要がある。
6.既往歴
泌尿器科疾患の既往歴は非常に重要で.例えば尿路の異常は.患者が尿路感染症や表皮剥離症に罹患しやすいことを示唆する可能性がある。 カテーテル挿入や膀胱鏡検査などの尿路操作は.尿路感染症や精巣上体炎の危険因子である。
どのように状態を評価するのですか？
医師は患者の表情を観察し.不快感の程度.感染の危険性や兆候を評価する必要があります。 腎疝痛が陰嚢に痛みを引き起こすこともあります。
身体検査では.両側の陰嚢の対称性.大きさ.位置.腫れの程度.精巣のその他の皮膚の変化に注意する必要があります（表-4）。 精巣上体反射は精巣捻転では障害されるが.付属器精巣捻転と精巣上体睾丸炎では正常である。 この単純なテストの感度は100％.特異度は66％である。 新生児や神経生理学的障害のある患者では.精巣反射が誘発されないことがある。 内股を軽く刺激（漕ぐ.つまむ）すると.精巣反射（L1およびL2脊髄神経）が誘発されることがあり.陰嚢の内容物に変化がないか観察する必要がある。
共通の神経支配のため.通常.挙筋の収縮があり.同側の精巣が持ち上げられる。 精巣上体炎の患者では.精巣を持ち上げると痛みが和らぎますが.精巣捻転の患者では痛みが和らぎません（Prehn徴候）。 しかし.このテストは小児では信頼できない。
痛みが精巣の上極に限局している場合は.付属器性精巣捻転を示唆します。精巣の上極の陰嚢皮膚に青い変化（blue spot sign）もあれば.これは付属器性精巣捻転の特徴的な変化です。 スカンジナビアの研究では.この症状を呈する小児はわずか10％であった。 急性精巣上体炎の患者では.触診により著しい疼痛.腫脹.硬化.皮膚温の上昇を認める。 図-1に陰嚢の解剖学的構造と精巣捻転の過程を示す。
図-1.正常な陰嚢の解剖学的構造.括約筋内（精索のみが鞘の中で捻じれている）.固定により精巣が横向きになった「振り子のような」変形.括約筋外（精索と鞘が一緒に捻じれている）。
どのような検査を行うべきか？
1.泌尿器科または一般外科の緊急診察
他の疾患を除外できない限り.すべての急性陰嚢痛では捻転を考慮すべきである。
迅速な臨床評価の結果.捻転が疑われる場合は.直ちに緊急泌尿器科／外科に紹介し.陰嚢の検査を行う。
2.尿検査
尿検査は尿路感染症に役立ちます。 尿検査で亜硝酸塩と白血球が検出され.排尿痛の訴えがあれば.精巣上体炎に続発する尿路感染症が疑われます。 また.顕微鏡検査.培養検査.薬剤感受性検査のために.尿流中検体を採取する。
尿検査の結果が正常であっても精巣上体炎を除外することはできませんし.同様に尿検査の結果が異常であっても精巣捻転を除外することはできません。
3.超音波検査
臨床評価で診断がつかない患者には.緊急超音波検査が診断に役立ちます。 超音波検査は精巣捻転の診断に63.6％～100％の感度と97％～100％の特異度を持つ。 超音波検査は陰嚢探検の回数を減らすことができるが.超音波所見は術者の経験と技量によって決まり.思春期の男児では難しい。
また.初期や間欠的な捻転では.超音波検査で偽陰性を示すことがあり.誤診につながることがある。 実際.精巣捻転の男児208人を対象とした多施設共同研究では.24％の患者で精巣血流が正常であった。 高解像度の超音波検査は.精索の捻転を直接示すことができ.より優れています。
全体として.経験豊富な医師による緊急超音波所見は.急性陰嚢痛の診断に有用である。 しかし.精索捻転が疑われる場合は.超音波検査を理由に陰嚢の検査を延期すべきではないことを強調しておく必要がある。
4.特別な検査
精巣上体炎の原因として性感染症が疑われる場合.顕微鏡検査.培養.薬剤感受性検査のための中間尿の採取に加え.尿道炎（白血球）.特にグラム陰性細胞内二球菌（淋菌）の有無を調べるために尿道塗抹標本のグラム染色が必要である。 尿路結石を除外するための顕微鏡検査は.朝一番の尿を使って行うことができます。 より特異的な検査としては.尿道ぬぐい液の培養.淋菌とクラミジア・トラコマティスのPCR増幅などがあります。
どのように治療するのですか？
1.精巣捻転
精巣捻転は臨床診断です。 精巣捻転が疑われる場合は.緊急に陰嚢を検査する必要があります。 これは.正中線を切開して両方の精巣を同時に調べるか.または2つの小さな切開をして別々に調べることによって行うことができます。 捻転が検出された場合は.精巣の位置を変え.温めた生理食塩水のガーゼで10分間観察する。 睾丸がまだ生存している場合は.3点固定法を用いて睾丸を固定する。
対側の精巣は捻転のリスクが40%まであり.同時に固定する必要があります。
精巣の位置を変えても再灌流できない場合は.検査時に精巣を摘出する必要があります。 精巣捻転が起きていない場合は.精巣固定は推奨されない。 縫合は血液-精巣バリアを破壊し.抗精子抗体を産生する可能性があり.不妊の原因となる。 術前の問診で.この重要性を両親に伝えるべきである。 両方の精巣を同時に固定する必要がある。 縫合糸が陰嚢の皮膚を貫通し.痛みや炎症を起こすことがあります。 まれに.再置換と固定後に精巣が縮小・萎縮し.不妊になることがあります。 再灌流がうまくいかず.精巣が活動していないと判断された場合は.精巣を摘出する必要があります。
精巣救済の成功と症状の持続期間には明確な相関関係があります。 痛みが生じてから0～4時間後に精巣を再置換した場合.救命が成功する確率は95％と高いが.8～10時間経過すると成功率は45～60％に低下し.それ以降は成功率が著しく低下する。 また.手術後に感染や血腫が起こることもある。
2.精巣上体炎
成人の場合.精巣上体炎は通常性感染症が原因であるため.病原体.特にクラミジア・トラコマティスや淋菌をカバーする抗菌薬治療が行われます。 経験的治療がまず行われ.細菌培養/核酸増幅検査が行われ.検査結果に応じて投薬が調整される。 精査のために泌尿器科に紹介することも可能である。 尿路感染症が疑われ.精巣上体炎に至った場合は.一般的な病原体（大腸菌などのグラム陰性菌.腸球菌などのグラム陽性菌）に対する薬物療法を行う。
投薬は尿培養.尿道スワブ培養.核酸増幅検査の結果に基づいて調整する必要があります。 その他の推奨事項としては.適切な安静.陰嚢サポート.疼痛緩和（一般的な抗炎症薬など）が挙げられる。 性感染症による精巣上体炎の成人では性行為を避けるべきであり.性的パートナーは検査と治療を受けるべきである。 表5.は.精巣上体炎に対する経験的な薬物使用と.英国王立総合診療医協会および英国性的健康・HIV協会の推奨をまとめたものである。
表5.精巣上体炎の経験的治療
* 精巣上体炎を引き起こす可能性のある性感染症
淋菌は考慮しない：
ドキシサイクリン100mg×2回/10～14日
またはオフロキサシン200mg×2回/14日
淋菌は考慮しない：
セフトリアキソン：500mg単回筋肉内投与1日。
* 尿路感染による精巣上体炎（中期の尿培養の結果によって調整する）
オフロキサシン200mg×2回/14日
またはシプロフロキサシン500mg×2回/10日
注：オフロキサシンの場合.最初に薬剤感受性試験（核酸増幅ではなく細菌培養）を行うことに注意する。 シプロフロキサシンはクラミジア・トラコマティスには効果がない。
思春期前の男児の精巣上体睾丸炎の病因は.ほとんどが原発性です。 ほとんどの尿検査は陰性で.抗生物質の適応はありません（しかし.治療は通常抗生物質で開始されます）。 患者の症状は自己限定的であり.支持療法が推奨される。
進行した精巣上体炎では.陰嚢皮膚の発赤.圧痛.圧迫感の変動から膿瘍形成が示唆され.超音波検査で確認できます。 膿瘍は切開排膿が必要で.睾丸は壊死のため摘出されることもある。
ムンプス睾丸炎の患者は.精巣腫脹の前に発熱とムンプスの既往歴がある。 おたふくかぜ睾丸炎は保存的に治療されますが.二次的な細菌感染のリスクがあり.抗生物質による治療が必要です。 英国では.おたふくかぜは注意が必要な病気です。 特に免疫のない青少年や若年成人の感染拡大を防ぐことが重要である。
3.精巣付属器捻転
精巣付属器捻転と診断された場合.鎮痛剤による保存的治療が可能です。 診断が確定しない場合は.外科的検査が必要である。 精巣付属器の捻転が術中に診断された場合は.結紮して摘出することができる。 対側の付着部を切除する必要はない。