ヘルニア：ヘルニア[shàn].英語のhernia.通称ヘルニアは.体の組織や器官の一部が.体の隙間や欠損.弱点を通り.本来の部位から離れ.別の部位に入り込むことである。
臍ヘルニア.鼠径ヘルニア.食道裂孔ヘルニア.切開ヘルニア.外科的再発ヘルニア.白線ヘルニア.大腿ヘルニア等がある。
ヘルニアの多くは.咳.くしゃみ.過労.腹部肥大.排便時の力み.女性の妊娠.子供の泣きすぎ.老齢期の腹壁の強度の退行性変化などが原因です。
しかし.陥入ヘルニアや絞扼性ヘルニアは痛みを伴い.腹腔内に押し戻すことが困難です。
放置すると癒着やインパクションを起こしやすいので.早めの治療が必要です。
腹壁の弱い部分は先天的なもので.加齢や外傷.外科的切開によって薄くなることがよくあります。
重いものを持ち上げたり.力仕事をしたりすると.ヘルニアの重症度が上がります。
ヘルニアは女性よりも男性に多い病気ですが.誰にでも起こる可能性があり.次のような腹壁に余計な力がかかる動作や行為が原因となることがあります：喫煙者などの慢性的な咳やぜんそく.肥満.排尿・排便時の腹部への負担.妊娠.重いものを持ち上げたときの腹部への負担
多くは20歳から50歳の間に発生します。
臍帯ヘルニアは.乳幼児.小児.さらに成人女性の10％—20％に発生します。
hernia）：男性の場合.陰嚢部に発生し.陰嚢の腫れを生じ.重症の場合は著しく拡大し.歩行が極めて困難になります。
女性の場合.卵巣に発生し.下半身が大きく腫れ.痛みを伴うことが特徴です。
切開ヘルニアは.手術後数ヶ月から数年経ってから発生することがあります。
基本的な症状は.鼠径部に縮小可能な腫瘤があることで.最初は小さく.患者が立ったり.働いたり.歩いたり.走ったり.激しく咳をした時にのみ現れる。
通常は違和感があり.ごくまれに局所的な腫脹や病変部の疼痛を伴うことがあります。
病気が進行すると.腫瘤は徐々に大きくなり.鼠径部から陰嚢や大陰唇に降りてきて.歩行が困難になり.仕事に支障をきたすこともあります。
難治性ヘルニアは.やや痛みを伴う臨床症状を呈する。
主な特徴は.ヘルニア塊が完全に引っ込むことができないことです。
横になっても.手で押しても.塊は引っ込みません。
腫瘤は緊張して硬く.著しい圧痛があります。
埋没物が大網の場合は局所痛が少ないことが多く.腸管の場合は局所痛が大きいだけでなく.発作的な腹痛.吐き気.嘔吐.便秘.腹部膨満感などが見られます。
一度埋め込まれたヘルニアは.自力で引っ込む可能性は低く.ほとんどの患者さんは徐々に症状が悪化し.放っておくと最終的には絞扼性ヘルニアになってしまいます。
腸壁ヘルニアの場合.局所の腫瘤が目立たず.腸閉塞があるとは限らないので.見過ごされやすいのです。
鼠径部は泌尿器系に隣接しているため.高齢者では頻尿.切迫感.夜間頻尿の増加などの膀胱や前立腺の障害が起こりやすく.小児ではヘルニアの圧迫により睾丸の正常な発達に影響を与え.若年・中年者では性機能障害が起こりやすいとされています。
圧迫や衝突によりヘルニア嚢内の腸管や卵膜が炎症性腫脹を起こすと.ヘルニアの引き込みが困難になり.腸重積.腸閉塞.腸管壊死など危険な状態になることがあります。
食道ヘルニアは.腹部外ヘルニアの中で最も一般的なタイプです。
その後.腫瘤は徐々に大きくなり.陰嚢内にまで広がります。
腫瘤は上端が狭く下端が広く.洋ナシに似ており.鼠径管に伸びる茎があるように見えます。
腫瘤が突出し.下方への圧迫感や軽い痛みを感じる。
鼠径管に沿って外上方向に優しく圧迫し.腫瘤を退縮させます。
鼠径靱帯の中間点から2cm上の内輪をさらに圧迫し.患者を立たせて咳をさせると腫瘤の突出を防ぎ.圧迫指を離すと腫瘤を引っ込めることができる。
ヘルニアが不完全で.ヘルニアの内容物が外環から突出していない場合は.外環の開口部に指を挿入することができる。
その後.患者さんが咳をすれば.その衝撃が伝わってきます。
難治性ヘルニアの場合.腫瘤が引っ込みにくいか.一部しか引っ込まないことがあります。
ヘルニア瘤が引っ込められずに留まってしまうと.ヘルニア瘤に激しい痛み.高張力.圧迫痛があります。
時には高熱や悪寒などの全身感染症状が極めて顕著に現れ.重症の場合は感染性ショックを合併することもあります
ヘルニア形成術は.腹壁に大きな欠損がない限り.ほとんど行われません。
残留腹膜鞘を破壊するために.ヘルニア嚢を切開し.その近位端を内輪まで剥離し.そこに腹膜外脂肪層が見え.その深層は壁側腹膜となる。
このレベルではヘルニア嚢の頸部を高い位置で絹糸で結紮し.遠位ヘルニア嚢は通常摘出せずに開腹したままとする。
ヘルニア修復は肥大した内輪の修復と脆弱な鼠径管の修復という2つのコンセプトで行わなければならない。
鼠径管を修復する前に.肥大した内輪を探り.修復しなければ.再発は必至です。
そのため.ヘルニア嚢を高い位置で強制的に縛り.肥大した内輪と軟骨間靭帯をよりよく露出させた後.挙筋を剥離・切断し.内輪が縮小して精索のみが通過できるように軟骨間靭帯を縫合しなければならない。
食道ヘルニアは.腹部外ヘルニアの中で最も一般的なタイプです。(1)
治療法
直接鼠径ヘルニアに腸瘻が発生することは稀であることから.手術に耐えられない高齢者や病弱な方.その他の慢性疾患をお持ちの方の症状緩和のために.ヘルニアサポートが使用されることがあるようです。
食道ヘルニアに変換して.高位で結紮することもあります。
マデン法では.腹横筋膜を強化することができます。
また.Bassini法やHalsted法では鼠径管後壁を強化することができます。
大きな直下型ヘルニアにはMadden法よりもMcVay法の方が望ましいということは重要なポイントです。
臨床症状
通常は無症状で.ヘルニアが膨らんだ時に少し痛んだり腫れたりする程度です。
ヘルニアはヘッセン三角形の頂点に直接出るため.ヘッセン三角形の弱い部分であるヘルニアリングは広く.明らかなヘルニア嚢の頸部は存在しない。
身体検査では.患者を立たせて.ヘルニア塊を恥骨結合の上に半球状に突出させる。
引き込み後.ヘシアン・トライアングルを手で圧迫することで.ヘルニア塊の再発を防ぐ。
また.内輪を圧迫して引き込んだ後.ヘルニアが突出したままとなることもある。
術中では.ヘルニアリングと下腹壁動脈の内側に位置する関係で判断することができる。
薬物療法の原則
閉塞性ヘルニアや他の全身疾患を合併している場合.高齢者や病人では.「A」「B」の欄を含む薬剤が必要である。
付随的な調査
2.肺感染症などの合併症のある患者の場合.検査プロトコルにはボックス「A」と「B」を含めることができる。
2.肺感染症などの複合疾患の場合.検査プロトコルに「A」「B」の欄を設けることがある。
質量が大きくなく.半球状であり.容易に収納できないこと。
大腿ヘルニアはインパクションを起こしやすく.腫瘤の局所硬化や疼痛の増強に加え.より明らかな急性機械的腸閉塞の症状を伴うことが多い。診断の根拠
主に高齢者または小型の大腿骨ヘルニアに対する鼠径部下の修復術。
大腿ヘルニアに対する選択的手術は.一般に抗菌薬の使用が適応とならない。
ヘルニアが陥入・絞扼されている場合.又はヘルニアが陥入・絞扼されていないが呼吸器感染と尿路感染を併発している場合は.箱「A」及び「B」を含む薬剤を投与する。
絞扼性ヘルニアの術後合併症や虚弱体質の場合.「A」「B」に加えて.新薬の使用や支持的対症療法を検討することができる。
還元性大腿ヘルニアの検査は.箱「A」を基準とする。
機械的腸閉塞や重篤な疾患を伴う埋没大腿ヘルニアの場合.検査プロトコルに検査ボックス「A」及び「B」を含めることができる。
診断が不明確な場合や他の疾患との鑑別が必要な場合は.検査プロトコルに検査ボックス「A」「B」を含めることができる。
臍帯ヘルニアは犬ではよくあることで.ヘルニアの中身は鎌状靭帯.卵膜.小腸などです。
原因としては.先天的に臍の発達に異常がある場合や.臍の穴が不完全に閉じている場合が多く.また.出生後に臍の穴が張りすぎていたり.臍の緒が短く残っていたり.臍の緒に感染があったりする場合もあります。
症状
ヘルニア孔は圧迫すると感じられ.ヘルニア嚢を圧迫したり.動物を仰向けにするとヘルニアの内容物が戻ってくることができる。
少数の症例では.ヘルニア内容物が癒着あるいは埋没し.触診で嚢壁が緊張し.圧迫や体位変換でヘルニア内容物を後退させることができなくなる。
こめかみの埋没物が腸の場合.急性腹症の症状が現れる。
腹痛.飲食物の喪失.嘔吐.発熱があり.重症の場合はショック状態になります。
臍帯ヘルニアは外科的な修復が必要です。
手術は.全身麻酔下で仰臥位になり.腹部基部とヘルニア嚢の周囲を定期的に消毒して行われます。
ヘルニア嚢の皮膚をシャトル状に切開し.嚢を開いて内容物を露出させます。
癒着がなく.ヘルニア内容物が閉塞していない場合は病変輪を介して腹腔内に戻し.ヘルニア嚢や輪に癒着している場合は丁寧に癒着を剥離するか.摘出する（大網.剣状突起靭帯）。
腸重積を起こした場合.まずヘルニア内容物（腸管など）の壊死の有無を確認し.なければ慎重に引き戻す。
ヘルニアリングが気胸に対して小さすぎる場合は.リングを拡大してから引き込み.壊死している場合は.腸の壊死した部分を切除してから吻合して引き込む必要がある。
こめかみリングを修復し.こめかみ穴を閉じ.腹壁を縫合する。
また.縦切開では強い腹直筋は切れませんが.肋間神経の強さは切れるので.切開ヘルニアのリスクは軽減されます。
切開ヘルニアは.麻酔が不十分であったり.手術中に切開縁を無理に引き合わせて組織が裂けたり.術後の明らかな腹部膨満や激しい咳による腹腔内圧の急上昇による肺合併症などで.切開部の内層が裂けて切開ヘルニアになったり.高齢による腹筋の萎縮.栄養不良など切開部の治癒不良も重要な要因になります。
手術前の十分な準備
手術後の腹圧のコントロールと激しい運動
創傷感染の回避
手術後のラップバンドによる傷口の保護
裂孔ヘルニアは.下腹部の腹壁内の鼠径管から外側に突出したり.直接陰嚢内に突出したりすることが多いのです。
このタイプのヘルニアは.断続的な腫瘤が特徴で.立ったり.歩いたり.咳をしたりするとしばしば突出し.特に力仕事をすると.局所的に腫れと違和感が生じることが多い。
この時点で陣痛を直ちに止め.ベッドで安静にして呼吸を整え.痛んだ塊をゆっくりと腹腔内に取り込む必要があります。
安静にしていても腫れが引かない場合は.手でゆっくりと腹腔内に押し戻します。
上記の方法で回復しないヘルニアには.臀部パッドや頭低足高の体位を試行し.その後.手でヘルニア塊を腹腔内に連続的にゆっくり押し込み.腸管が破裂しないように優しい動きをすることも可能です。
ヘルニアの位置を変更した患者さんの場合.特にヘルニア塊が長い間突出していた場合は.腹部の様子を見ながら.局所の圧迫感や反動痛を伴う腹痛の増強があれば.すぐに病院で診察を受けて.外科的治療が必要になることもあります。
インパクションが長引く場合は.やみくもに塊を腹腔内に押し戻さないことが重要です。
埋没した腸は虚血・壊死している可能性があり.腹腔内に押し戻されると腸の壊死や穿孔の危険性があります。
このような患者さんはすぐに病院で治療を受けるべきで.治療が遅れてはいけません。
再発ヘルニア患者に対しては.根治を目指すために適切な時期に外科的修復を選択する必要があります。
症状が重くなければ.乳幼児の約95％がこの方法で治るそうです。
腹部外ヘルニアの初期には.局所の膨満感や痛み.可逆性の腫瘤などの軽い局所症状があるだけで.内臓に影響はなく.全身症状もありません。
ヘルニアの内容物が増えると.局所的な膨張と痛みが増し.倒れるような感覚を覚える。
ヘルニア内容物が埋没すると.それに対応する全身症状が現れる。
ヘルニアが小腸や大腸にある場合は.発作的な腹痛.腹部膨満感.吐き気.嘔吐.肛門の排便停止など腸閉塞の症状が現れ.疲労困憊することもあります。
ヘルニアが膀胱や腎臓にある場合.頻尿.尿意切迫.排尿痛.血尿.背部痛などの著しい泌尿器症状が現れることがあります。
ヘルニアの内容物が卵管.卵巣.大網である場合.鈍い腹痛.鈍い腰仙痛.食欲不振.消化不良.腸重積などの非特異的な消化器症状が見られることがあります。
ヘルニア内容物が絞扼された場合.発熱.白血球数の上昇.水分・電解質・酸塩基平衡の乱れ.さらにはショックなど.様々な程度の全身毒性症状が見られる。
腹腔内ヘルニア.特に先天性腹腔内ヘルニアは手術前の診断が極めて難しく.機械的腸閉塞と診断されることが多く.帝王切開後に初めて確定される。
術後腹腔内ヘルニアの診断は.手術歴と合わせて考えればよいのですが.癒着性腸閉塞と誤診されることがあります。
外傷性横隔膜ヘルニアは.症状が強く.呼吸器系や循環器系の機能障害を伴うことが多く.外傷の既往があれば容易に診断されます。
一方.先天性横隔膜ヘルニアは.症状が非定型であり.誤診されやすいという特徴があります。
食道裂孔ヘルニアは.慢性胃炎.消化性潰瘍.逆流性食道炎.心筋炎等と誤診されることが多い。
腫瘤のない初期のヘルニア.小型で陥入したヘルニア.全身症状が重く局所症状を隠してしまうヘルニア.内ヘルニア.横隔膜ヘルニアなどでは.症状を目安に.身体検査や補助的な検査と組み合わせて.ヘルニアの正しい診断につなげる必要があります。
腸閉塞と診断した場合.ヘルニアの可能性を考慮し.腸閉塞と診断してヘルニアと診断し.絞扼性やヘルニア内容物の壊死を見逃さないことが重要である。
典型的な徴候は局所的に隆起した縮小可能あるいは縮小不可能な腫瘤で.腫瘤の位置.大きさ.形状.緊張.圧迫痛の有無はヘルニアのタイプや内容物によって異なる。
鼠径ヘルニアでは.腫瘤はほとんどが円形か洋ナシ形で.鼠径管の内輪を通り.外輪から出て陰嚢に入る。
外環は広く.鼠径管は弛緩しているので.ヘルニアの内容物を戻し.内環（鼠径靭帯の中間点から2cm上）を指で圧迫すると腫瘤はもはや突出しない。
直接鼠径ヘルニア腫瘤は通常半円形で.鼠径管内輪や陰嚢に入ることなくhesselbach
triangleから前方に突出する。
大腿ヘルニア瘤は鼠径靭帯の下にあり.小さく.引っ込みにくい。
白線ヘルニアや臍ヘルニアの腫瘤は半球状で.ほとんどが無症状である。
腰椎ヘルニア腫瘤は深く.容易に触知できず.局所的な圧迫痛を伴うこともある。
閉塞性ヘルニアや会陰ヘルニアの腫瘤は.直腸指診で腫瘤の位置を特定する必要がある。
腹腔内ヘルニアは触知できないことが多いが.触知できて痛みがある場合は.閉塞性ヘルニアや絞扼性ヘルニアを示唆することが多い。
再発ヘルニア腫瘤は軟らかく.痛みはほとんどなく.起立.咳.排便など腹圧の上昇に伴って出現することが多い。
ヘルニアの内容物が腸管組織であれば.腫瘤の聴診で腸の音が聞こえ.腫瘤を圧迫して引っ込めると「ゴリゴリ」という音が聞こえることがある。
消化器症状：主な症状は.腹部膨満感.腸の模様.腹部圧迫痛の程度や範囲の違いなど.消化管の閉塞感である。
腹腔内ヘルニア絞扼の場合.反跳痛.腹筋の緊張など.腹膜刺激性の徴候が見られる。
腹部聴診で過活動性腸音とair
over
water音を聞くことができます。
泌尿器症状；ヘルニア内容物が膀胱であれば軽度の恥骨上部の圧痛.尿管またはその開口部が閉塞していれば腎部の圧迫痛.打診痛があり.時に拡大した腎臓が触知されることがある。
呼吸器症状：主に横隔膜ヘルニアで見られ.ヘルニア内容物が大量に胸腔内に入り.患側の肺胞の拡張に影響を与え.ガス交換障害と低酸素血症を引き起こすことがある。
主な症状は.呼吸が速くなる.唇が青くなる.息切れがする.咳が出るなどです。
慢性化すると.杵と臼のような指や樽型の胸が現れることがあります。
循環器症状；主に横隔膜ヘルニアでみられ.心膜ヘルニアと区別する必要があり.高齢者や既存の心機能不全のある患者にみられる。
横隔膜ヘルニアは縦隔を変位させ.心臓を圧迫して心拍出量を低下させ.心膜ヘルニアは急性心タンポナーデを起こし.心拍数増加や血圧低下などの急性心不全の臨床症状.さらにはチアノーゼ.水腫.肝腫大.頸静脈怒張などを呈することがある。