後腰部神経陥没は.後腰部神経線維管症候群とも呼ばれます。 非特異的な腰痛（LBP）の一種です。 LBPの約8～15％が後腰部神経管閉塞によるものです。 そのため.臨床の場では一般的で頻度が高いと見られています。 私たちの臨床では.腰部横紋筋症候群の患者さんの約15～20％が.鍼治療で第3腰椎をリリースしても.結果が悪かったり.再発したりすることが分かっています。 第三腰椎横突起症候群の再発例では.第三腰椎横突起先端の瘢痕軟部組織を解除しても腰痛が残る人は.腰神経後枝の巻き込みによる徴候・症状があるのではないかと考え.文献を調べたりして初めて明らかになったのだそうです。
長い間.CT画像技術の出現により.腰椎の椎間板ヘルニアや小関節の変性などが明確に把握できるようになり.診断のレベルも徐々に向上してきました。 しかし.脊柱管内外の神経根の循環経路や.周囲の骨や軟部組織との隣接関係については.しっかりとした診断ができないのが現状です。 スパイラルCTの登場により.3次元的な再構成技術が可能になりました。 現在では.脊柱管内外の神経をあらゆる角度.レベルで画像化し.再構成技術により同一レベルでの神経の走行方向を縦断的に示すことができるようになったのである。
このように.CT 3D再構成の成熟により.後腰部神経枝の圧迫部位の画像化と診断が可能になった。 これにより.本疾患の診断に信頼性の高い根拠を与えることができた。
腰神経後枝の最初の解剖学的研究は.1984年の解剖学雑誌第15号に掲載された廟華らの論文「Anatomy of the posterior branch of the lumbar nerve and its clinical significance」[1]に発表されました。 腰神経後枝の解剖学とその臨床的意義」[1]。
1.腰神経後枝の走行・分岐・分布[2]
腰神経後枝は椎間孔から分岐し.小動脈・静脈を伴って骨性線維孔を通過して後方に走行し.孔を出た後に内側枝・外側枝に分岐する。 内側枝は下部の椎骨の関節上突起の付け根の斜め後方を通り.乳様突起と関節間線維管を通って弓状板の裏側で下方に曲がり.1～3椎骨を横断して椎間関節柱より内側の構造（すなわち椎間関節の内側縁と外側縁で囲まれた領域）に分布している。 これらの構造には.棘間筋.多裂筋.フラバン靭帯.椎間関節包.棘上靭帯.棘間靭帯.骨膜が含まれる。 第5腰神経の後内側枝は仙骨翼の骨溝から分岐し.後方.内側下方に曲がり.骨線維管を経て仙骨中突起の外側面に達し.多裂筋で終止します。 外側枝は筋枝と皮質枝に細分される。 腰神経の後外側枝は脊柱起立筋に入り.終末枝に分かれて筋枝として脊柱起立筋を支配し.脊柱起立筋を貫いて皮下枝に達した神経は皮膚枝として.臀部.さらには下肢に達して上大手皮神経を形成することになる。
2.腰神経後枝の構成と縦・横径
腰神経後枝は.神経根管の出口で骨線維管を通り.骨線維管と呼ばれる神経幹である。 椎間孔の外開口部（孔）の下にあり.椎間孔の方向と直交するように後方に開口しています。 上部は横靭帯の鎌状縁.下部は下椎横突起の上縁.内側は下椎上関節突起の外縁と横突起の根元の間の骨面.外側は横靭帯の内縁の4枚の壁からなる。
3.後腰部神経枝の巻き込みの解剖学的根拠
後腰部神経枝はその走行中にまず横突起間繊維管を通過するので.この管の靭帯と骨壁部分の両方が後枝巻き込みの解剖学的要因となり得る：①管壁を形成する靭帯は緻密で非弾性があり.横突起間靭帯内縁は後枝神経を上から下に向かって円弧状に囲んでいる。 (ii）腰部5神経後枝の骨性線維管は.内側.下側.外側が骨性壁である。 (iii) ストレス損傷により骨増殖が起こり管壁が変性し.靭帯損傷により瘢痕癒着が形成されると.必然的に管腔が狭くなり神経が巻き込まれる[4]。
後腰部神経狭窄症の臨床的理解
1.病因
1）慢性歪み損傷.2）急性捻挫.3）外傷後の後遺症.4）腰椎合骨に伴う脊椎の回旋変位。
2.主な臨床症状
①既往歴：外傷や回転運動を伴う姿勢の屈曲・体重負荷の既往がある。
②徴候・症状：腰痛（本来は痛みを伴う）.腰部の指痛（
腰椎椎間孔の外側で後枝神経の分布域.すなわち放散痛の領域でも指痛の領域）だが圧迫痛や軽微な圧迫痛.打撲痛はなく.安静痛.運動制限を認める。 ストレートレッグレイズと筋力テスト（-）。
3.診断
①外傷歴と運動制限から分析する。
②腰痛.指痛.部位指痛.圧迫痛なし.または軽微な圧迫痛。
③骨の線維管出口にある腰神経後枝に相当するものでは.閉鎖療法が効果的である。
④腰椎のレントゲン写真で他の疾患を除外する。
⑤腰部神経の3次元CT再構成。
4.鑑別診断
①腰椎椎間板ヘルニア：突出部位の対応分節脊髄神経の圧迫を伴う放散痛.直下挙上テスト（+）.胸部クッション枕テスト（+）.側弯症テスト（+）。
②第3腰椎横突起症候群：第3腰椎横突起の体幹突起に圧迫痛がある（＋）。
③棘上膜間靭帯損傷：局所の圧迫痛を認める。
④椎間板性腰痛.
⑤腰部脊柱管狭窄症.
⑥仙腸関節症.
⑦腰部筋緊張.
⑧脊椎腫瘍.結核.脊椎嚢胞など。
5.治療
①封じ込め療法.
②凍結療法.
③ラジオ波熱凝固療法.
④後枝切断.
⑤ニードルナイフ解放.
⑥三酸化窒素療法.など。
CTによる腰部神経根の3D再構成の臨床的意義
1.神経根とそれに続く神経幹を正確に同定できるため.従来のCTやMRでは横断面や斜めの断面でしか神経を確認できなかったことによる同定の難しさを克服できる。
2.神経の全体的な形状を表示することができる。
3.3D再構成により.神経根や続く神経幹・枝を延長し.より多くの走行経路の情報取得を容易にします。
4.神経経路の解剖学的構造を表示することができる。 つまり.神経経路の周囲には.再構成のあるレベルで一貫して現れる.ある特徴的な解剖学的構造があり.この特徴的な解剖学的パターンは「道標」と呼ばれています。 この「道標」によって.再建に理想的な解剖学的レベルの特定や.神経の変種や病変の異常な発現の発見が容易になるのです。
5.神経根や神経幹の定量的な分析。 厚さ.長さ.方向.角度.周囲の隣接組織との距離などを測定することが可能です。
適用経験
これまでの後腰部神経閉塞の臨床診断では.特定の診断根拠がないために区別が難しく.多くの腰痛の病態に含まれてしまうことが多かったようです。 治療面でも.疼痛部位や疼痛点閉鎖からしか正確な神経陥入部位を推測できないため.盲目的治療や局在不良などの問題が多くあります。 結論として.後腰部神経狭窄症は解剖学的構造的特徴があるにもかかわらず.臨床的理解は表面的であり.議論の余地があるとさえ言える。
2006年末より.後腰部神経陥没が疑われる症例に対してCTによる3次元再構築を行い.大多数の症例で腰部神経根（硬膜内）または後腰部神経枝（硬膜外）の陥没の程度はさまざまで.神経の肥厚や不均一な厚み.神経周囲組織の過形成性癒着や不均一な密度.神経の変位を引き起こす局所骨棘.骨の線維性管などが明らかにされました。 これらの神経の形態的変化は.神経が太くなったり.厚くなったりしていることを示しています。 これらの神経画像の形態的変化は.画像診断と臨床症状の因果関係.すなわち症状や徴候の出現が3D再構成された画像変化によって答えられ.それが臨床診断の指針となり裏付けとなることを示唆しています。 予備統計の結果.画像診断と臨床診断の一致率は95.7％と高く.この新しい診断技術の信頼性は比較的高いと推定されます。 しかし.診断基準として認められるかどうかについては.さらなる研究が必要である。
腰神経の3次元CT再構成の登場により.後腰神経陥没の診断に信頼性の高い画像診断が可能となり.その標準化には改善の余地があるものの.臨床診断や治療に新しいアプローチと方法を提供することができました。 画像診断に基づき.CTガイド下にニードルナイフで癒着した骨性線維管を剥離・開放することで.後枝拘縮の即時緩和や有効性を得ることができるようになりました。 ニードルナイフを用いることで.正確な局在診断が可能となり.治療効果の最適化.損傷箇所の最小化が可能となり.社会的・経済的にも良好な効果が得られます。