概要】：目的 da Vinci Surgical Systemを用いた胸腔経由の横隔膜ヘルニア修復術の経験をまとめる。 方法 十分な術前準備のもと，横隔膜ヘルニア患者に対し，気管挿管による全身麻酔下でda Vinci Surgical Systemを用いて横隔膜ヘルニア修復術を施行した． 手術は1時間20分で無事終了し.手術中の肺.心臓.胸部大動脈への副傷害もなく.術後も発熱.化膿.血胸などの合併症もなく.無事に手術を終えることができました。 結論 da Vinci Surgical Systemは十分な術前準備の後，経胸壁横隔膜ヘルニア修復術を最小限の手術外傷，迅速な術後回復と高い安全性で成功させることができた． ダヴィンチサージカルシステムもランペクトミーシステムに続く低侵襲手術の改良で.より多くの手術分野で使用されるようになりました。 最近.da Vinci Surgical Systemを用いた経胸壁横隔膜ヘルニア修復術を完成させたが.これは中国初の症例であり.国際的にも詳細な報告はない。 患者は5年前に腹痛が突然悪化して退院し.経胸壁横隔膜ヘルニア修復術を受けるために地元の病院に入院した。 過去1年間.頻繁に胸部圧迫感があり.外来での胸部X線検査で左胸部に占拠が認められ.横隔膜ヘルニアの再発が疑われたため.入院した。 1.2 方法 1.2.1 横隔膜ヘルニアの形態と位置を画像データに基づいて詳細に把握するために.画像診断を中心とした術前検査を行った。 図1：左胸腔底に腫瘤があることを示す胸部X線 図2：左前胸部占拠を示す胸部CT 図3：横隔膜欠損の位置を示す冠状CTスキャン 図4：上腹部のCTA：胃卵管の左動脈が弧を描いて胸腔内へ入っている。 1.2.2 画像データに基づき.術前に体表に病変部の投影をマークする。 図5：ボディ表面にダイヤフラムとマスプロジェクションをマーキングする。 1.2.3 病変部位に応じて.光源とダヴィンチロボットのアームの位置を決定する。 図6：写真に示す3つの操作孔は.左からロボットアーム操作1孔（前腋窩線から2cm内側の第5肋間）.光源孔（腋窩線中部の第4肋間）.ロボットアーム操作2孔（広背筋の前縁の第7肋間）である。 1.2.4 ダヴィンチサージカルシステム患者のフラットキャリッジ部分の固定を容易にするために.患者を適切な位置に配置すること。ダヴィンチサージカルシステムの作動原理と病変部の位置により.患者を右側臥位とし.ダヴィンチロボットシステムを患者の頭部方向から.その主軸を患者の体長軸に対して約20度の角度で導入しました。 ダヴィンチサージカルシステムは横隔膜の修復を成功させることができました。 1時間20分で.胸腔内にヘルニアした大網の一部と胃底部が完全に腹腔内に再統合され.欠損した横隔膜はダヴィンチのロボットアームを介して7ゲージの絹糸で縫合された。 手術中に肺.心臓.胸部大動脈に副傷害はなく.第7肋骨間の腋窩中線に閉鎖式胸腔ドレーンが残されていた。 術後7日目に発熱，化膿，気胸，血胸などの合併症なく退院し，1ヶ月間経過観察した． ダ・ヴィンチ・サージカルシステムは.高精細3D内視鏡技術.柔軟な多関節器具アーム.最先端のロボット工学を組み合わせることにより.外科医の目と手の機能を大幅に拡張し.比類のない器用さ.正確さ.操作性を実現し.手術に革命を起こして低侵襲手術に新しい章を切り開いた。 精度や操作性 システムは.外科医のコンソール.患者用トロリー.カメラシステム用トロリーの3つの部分から構成されています。 泌尿器科.産婦人科.肝胆膵外科.心臓外科などで順次使用されています[1]。 胸部外科領域におけるda Vinci Surgical Systemの発展はまだ新しく.海外ではda Vinci Systemによる肺葉切除.縦隔瘤切除.食道癌切除が報告されている[2]。 中国では導入が遅かったため症例が少なく.臨床経験が乏しく.良性病変が大半を占めています。 ダヴィンチサージカルシステムを用いた手術を成功させるためには.術前の十分な準備と病変部の正確な位置確認が必須条件となります[2]。 横隔膜ヘルニア患者の大半は経腹腔ルートで手術されるが[3-4].本患者では腹部癒着や手術困難の可能性を考慮して経胸腔ルートを選択し.経腹腔的修復が行われた。 術前に完了した胸部X線検査.胸部CT検査.腹部血管造影は.横隔膜欠損の部位や大きさ.周囲の組織や臓器との関係などを多方面から把握し.正確な位置確認を保証する強い味方となったのです。 ダヴィンチサージカルシステムも胸壁に穴を開けて器具を挿入するという点では胸腔鏡システムに近いように見えますが.一度穴を特定してロボットアームを挿入すると.手術中に再び穴の位置を変えるという面倒な作業が発生します。 また.ダヴィンチサージカルシステムの操作端は人間の手首の関節を模して設計されており柔軟性がありますが.ロボットアームが大きいため.腕の外側の動きがある程度制限されます。 胸部の突き刺し穴の距離が短かったり.操作に失敗すると.腕の外側同士が衝突して手術に影響を及ぼしたり.操作端が手術目標に到達しない可能性があるため.手術に支障をきたします。 1.光源穴と手術部位と患者のフラットキャリッジ部分の主軸は.根本的にロボットの動作姿勢の最高の快適性を確保するために直線であるべきです。2.光源穴は手術部位から少なくとも20cm離れなければなりません.長すぎず短すぎず.長すぎると器具につながる可能性があります。 光源穴と他の操作穴との距離は.長すぎず短すぎず.20cm以上必要です。 各突起穴の直線距離は8cm以上とし.やはりロボットアームの体外部品間の相互衝突の発生を抑える。5.ロボット単独での操作が困難な場合は.光源穴の遠位端または2つの各突起穴間に適宜補助穴を開け.そこに胸腔鏡器具を入れて補助操作（特に吸引操作が必要な場合）できるようにしてもよい。 もちろん.上記5つのポイントを成功させるためには.手術対象部位の正確な位置決めが必須条件となります。 この症例では.腹部内容物が多く.胸腔に比べ圧力が高いため.限られた手術アームではヘルニアの内容物を腹腔内に戻すことは困難でした。 術前に患者を頭高足低の体位にし.適切な圧力で人工気胸を行うなど.十分な配慮をした。 ヘルニア嚢が横隔膜から完全に遊離すると.その内容物をうまく回収することができます。 中国ではda Vinci Surgical Systemによる胸部外手術の経験が少なく.本症例では術前検査の徹底と胸壁突きの合理的な設計が経胸壁横隔膜ヘルニア修復成功の重要な前提条件であった。