定位放射線治療（SBRT）は.定位切除放射線治療（SABR）とも呼ばれる。早期肺癌は.この技術の臨床試験の主要なモデルとなっています。1990年代半ばの開始以来.SBRTは.高い腫瘍制御率.良好な正常組織耐性.長い患者生存率.非常に便利という独自の利点により.ほとんどの腫瘍に対する最も根本的な治療法の中で際立った存在となっている。 隔日で行う。1回の治療時間は.患者の位置決めから治療完了まで20～60分で.1～2週間以内に全治療を終えることが可能です。大多数の患者さんは.治療後すぐに通常の生活に戻ることができます。 SBRTは.従来の分割放射線治療（1.8～2.5Gy/日）や大分割放射線治療（3～6Gy/日.末期の緩和ケアによく用いられる）とは異なり.高度な画像誘導技術の支援により8～30Gy/日までの切除線量で行うことが可能です。このような高線量は.他の治療法の失敗の原因となる腫瘍修復機構を無効にすることができますが.我慢できない重篤な晩期障害の潜在的な危険性を伴います。治療を成功させる鍵は.積極的な対症療法的支持療法とともに.治療提供における厳密な注意である。 手術不能肺がんに対するSBRTの早期臨床試験 RTOG 0236は.臨床的に手術不能な早期肺がんに対するSBRTの北米における最初の多施設共同試験である。腫瘍への規定線量は.水等量基準で20Gy×3＝60Gyであり.組織不均一性を考慮すると18Gy×3＝54Gyに相当する。RTOG 0236では.SBRT実施のための厳格な技術的手順.正常組織に対する厳格な線量管理.治療施設の認定を含む品質管理システムも確立されている。この試験は.RTOGの臨床治療ガイドラインに従ってSBRT治療プログラムを設定する方法について.多くの治療施設にトレーニングを提供する重要な役割も果たしている。RTOG 0236試験は2004年に開始され.57人の患者を治療し.2006年に患者登録が完了した。臨床成績は極めて良好であった。3年後の原発腫瘍制御率は98％.生存率は56％であった。試験結果が成熟するにつれ.18Gy×3回の治療線量パターンが.切除不能末梢性肺がんSBRT治療のRTOG臨床試験の標準となった。中部肺癌は.インディアナ大学でSBRT治療を受けた中部肺癌症例の合併症率が高いため.RTOG0236の登録対象から除外された。現在では.気管.肺門血管.食道などの管状構造物は.切除治療した場合に毒性の副作用を受けやすいことが認識されている。 RTOGは現在.中枢性肺癌に対するSBRTの第I相臨床試験を実施している（RTOG 0813.責任者：Andrea Bezjak）。この試験は.総線量10Gy×5＝50Gyから開始し.放射線治療の分割回数を増やすことで毒性副作用を軽減できるという考えを検証する第I/II相用量クリープ試験である。この試験の目的は.将来の臨床試験のために.効果的で実現可能な線量レジメンを開発することです。この試験では.組織の不均一性が線量に及ぼす影響を正確に評価し.気管や食道などの管状構造を可能な限り回避するIMRT技術を適用する必要があります。 インディアナ大学が実施したこの臨床試験は.肺癌の局所制御における線量効果関係を示した最初の研究の一つであり.他の同様の前向き研究よりも追跡期間が長く.豊富なデータを有している可能性がある。 投与量の増加に伴い局所制御率は上昇したが.生存率に有意差は認められなかった。一方.外科的切除を受けた患者では.局所制御率の上昇は通常.生存率の改善を伴っていた。Retrospectiveなデータ解析によると.未治療の手術不能患者のほぼ半数は.最終的に腫瘍そのものではなく.他の併発疾患が原因で死亡していた。したがって.インディアナ大学の結果は.SBRTによる治療を選択する患者の特徴.すなわち.手術に適さない疾患の存在と.患者が外科的治療を受けた患者よりも弱い場合が多いという事実を反映しているのかもしれない。 では.手術不能肺がん患者にとって.非小細胞肺がんによる死亡を回避することと.その他の併存疾患・合併症のどちらを避けることが生存に影響するのでしょうか。末梢性肺癌を対象とした第II相ランダム化臨床試験であるRTOG 0915は.この疑問に対する答えを探る最初のステップとなるものである。この試験は.RTOG 0236より低用量の.公表されている2つのSBRTレジメンを比較し.主要な観察項目は毒性であった。 RTOG 0915試験の終了後.次のステップとして.第III相臨床試験で2つのレジメンのうち毒性の低い方をRTOG 0236の標準用量レジメンと比較する予定である。標準用量レジメンで3年間の局所制御率98％がすでに達成されていることを考えると.RTOG 0915で腫瘍の局所制御のさらなる改善を期待することは難しいが.体力のない患者にはより有益である可能性がある。この臨床試験デザインは.腫瘍切除率の向上が患者生存率の改善に役立つであろう外科的治療可能な症例には適さないかもしれない。 外科的切除可能な肺癌へのSBRTの適用 手術不能な肺癌に対するSBRTの結果は.この高リスク集団において.原発巣の除去に有効であり.忍容性が高いことを示している。そのため.手術可能な肺がん患者さんへの適用の可能性が注目されています。日本では.外科的治療を拒否する肺がん患者に対してSBRTによる治療が行われています。適度な照射量で.SBRT治療は外科的切除（肺葉切除術）に匹敵する効果を得ることができます。 RTOGは.RTOG0236の投与レジメンを用いて.手術可能な肺がん患者におけるSBRTの有効性を評価する前臨床試験.RTOG0618を開始した。この試験では.この肺がん患者群では.対照となる外科治療が確立されており.肺葉切除術の制御率が90％以上と高い競争力を持つことから.十分な線量の放射線治療が治療の成功の鍵を握っています。本試験では.2年間の局所制御率90％を第一目標とし.生存率と毒性副作用を第二目標とした。これらの患者では.局所制御率が最も重要な予後因子であり.RTOG 0618が同じ治療レジメンを用いてRTOG 0236と同様の局所制御率を達成すれば.試験の必要条件は満たされる。手術可能な肺がん患者を手術またはSBRTのいずれかに無作為に割り付ける2つの試験が開始され.両試験とも現在患者登録の段階である。