現在.腰椎椎間板ヘルニアの治療に用いられている内視鏡技術には.腹腔鏡下腰椎椎間板摘出術.後方微小内視鏡下腰椎椎間板摘出術（MED）.拡張チューブ内視鏡下腰椎椎間板摘出術.経皮的内視鏡下椎間板摘出術（PELD）などがあり.以下にこれらの低侵襲内視鏡技術の進歩を概説する。 Zeng Xianlin, Department of Orthopaedics, Wuhan Union Hospital
I. Laparoscopic lumbar disc removal
1991年.Obenchainが腹腔鏡下前方腰椎L5/S1椎間板摘出術を初めて報告した。 2000年.BezawaらはL1-S1セグメント.特にL5/S1セグメントにおける極端な後側方腰椎椎間板ヘルニアと神経根管減圧術に腹腔鏡下側方後腹膜アプローチが使用可能であることを示唆した。
腹腔鏡下での前方腰椎椎間板からの髄核除去術には.以下のような利点がある：外傷が少なく.出血が少なく.腹腔鏡監視下での偶発的な傷害の可能性が少ない；線維輪に正確な減圧孔があり.髄核を完全に除去できる；術後のベッド上安静が短く（床上で2～3日）.残存髄核組織の押し出しが容易である；脊椎の安定性への影響が少ない；神経根や硬膜嚢の癒着や圧迫がない；手術の再現性が高い。 腹腔鏡下腰椎椎間板ヘルニア摘出術は.線維輪や後縦靭帯が無傷で.ヘルニア椎間板の上方または下方への変位がなく.脊柱管狭窄.滑膜過形成.flavum靭帯肥大のない単純性腰椎椎間板ヘルニアの症例に適応となる。 合併症として考えられるのは.腹腔内臓器損傷.大血管損傷.動静脈血栓症.尿管損傷.逆行性射精などである。 重度の腹部外傷の既往のある患者や重度の心肺疾患のある患者は腹腔鏡手術には適さない。
II後方微小内視鏡下腰椎椎間板摘出術(MED)
MEDは1997年にFoleyとSmithによって開発され.最初に報告された。伝統的な開腹手術アプローチと最新の低侵襲内視鏡技術を組み合わせることで.開腹腰椎椎間板摘出術を低侵襲かつ内視鏡的に行い.内視鏡拡大により手術部位の組織を監視画面上に鮮明に映し出すことができる。 内視鏡拡大により.手術部位の解剖学的構造がモニター画面に鮮明に映し出されるため.様々な組織や構造へのダメージが大幅に軽減され.脊椎の安定性への影響も軽減される。
このMEDテクニックは.腰椎椎間板に対するより低侵襲で効果的な外科治療につながるものであり.これからの主流となるでしょう。 手術適応を正しく選択することがMEDの成功の鍵である。 MED内視鏡の限られたスペースと二次元的な術野では.高度な器械の使用だけでなく.高い触覚感度と空間識別能力.そして「手と目を分ける」能力が要求される。
手術適応の不適切な選択は.MED手術の予後不良の重要な原因である。 MED手術の適応選択は.従来の開腹手術よりも慎重かつ厳格であり.表面的なものから深遠なものまで.容易なものから困難なものまで.段階的な適応選択が提案されている。MED手術の合併症発生率は低く.硬膜断裂（2.5％～6.9％）が最も多く.次いで出血.椎間腔感染（0.5％～3.2％）.神経根損傷.ポジショニングエラーなどが挙げられる。 これは主に.手術適応の不適切な選択.手術適応の不十分な把握.不適切な術前評価.未熟な操作に関連している。
IV 経皮的内視鏡下椎間板摘出術（PELD）
1948年にVallsらが経皮的椎体生検を報告して以来.経皮的手術は器具と手技の両面で着実に更新されてきた。 1986年.Schreiberらは関節鏡を経皮的椎体筋膜切除術に導入し.95％という優れた成績を残した。 手術器具の改良と手術経験の蓄積により.経皮的内視鏡下椎間板摘出術（PELD）が開発された。 PELDでは.手術中に内視鏡と手術器具を交互に使用する必要があることに加え.環状線維症周囲の解剖学的構造.安全三角形.環状線維症の顕微鏡下部位.神経根孔.神経根の顕微鏡下外観を深く理解する必要がある。 視野と椎間孔が狭く.学習曲線が急であるため.臨床応用には限界がある。
従来の開腹手術.微小椎間板切除術.微小内視鏡椎間板切除術のいずれと比較しても.PELDは極端な後側方腰椎椎間板ヘルニアに対してより低侵襲で.出血が少ないという利点があります。局所麻酔は安全で信頼性が高く.椎間板ヘルニアは内視鏡的に適切に除去され.神経根は直接除圧されます。 PELD では.組織の損傷は最小限であり.患者は手術の翌日にはベッドから降りて退院することができます。
PELDの適応は.内視鏡手術自体の解剖学的限界と.外科医の内視鏡手技に関する知識と経験によって決まる。 禁忌は外科医の手術経験と技術によって決まるが.妊娠.重度の脊椎変性症.脊柱管狭窄症.脊椎不安定症.管内癒着.遊離髄核組織の著しいものは禁忌である。
FLDの利点としては.切開創が小さいこと.組織損傷が少ないこと.術野の照明が良好であること.手術が容易であること.脊椎の安定した構造への損傷が少ないこと.神経根の圧迫がより完全に解消されること.神経根や硬膜嚢への損傷が避けられること.術後の患者の回復が早いことなどが挙げられる。
FLDの適応は.椎間板髄核が臨床的に考慮されていること.手術の適応が明確であること.患者が一般的に50歳以下であることである。
手術の相対的禁忌としては.主に間欠性跛行.典型的な腰部脊柱管狭窄症.理学的検査に適合しない症状.CTやMRIで確認された発達性.退行性.過形成性脊柱管狭窄症.重度の石灰化や骨化などが挙げられる。
腰椎椎間板ヘルニアの治療に用いられる上記の内視鏡手術は.いずれも外傷が少ない.出血が少ない.回復が早い.合併症が少ない.術後に明らかな瘢痕や癒着が形成されず脊椎の安定性を維持できるなどの利点があり.LDH治療の新たなトレンドとなっている。 手術手技や手術器具のさらなる改良.椎間板再発に関連する因子の研究により.脊椎における腰椎椎間板ヘルニアの低侵襲内視鏡治療は急速に発展しているが.腰椎椎間板ヘルニアの治療に低侵襲内視鏡手技を用いる際には.やみくもに手術適応を拡大するのではなく.様々な治療法の原理.適応.禁忌を厳密に把握し.患者個々に応じた治療計画を採用すべきである。