男性の尿道狭窄再建手術には多くの選択肢がありますが.術式にかかわらず.術後の性機能障害.特に勃起不全の発生率が高いと言われています。 この分野では.さまざまな方法を用いた研究が少ないため.尿道再建術後の性機能障害の正確な発生率を決定的にすることは困難です。 尿道狭窄に対して尿道再建手術を受けた男性における勃起機能と性生活の質に影響を与える要因を検討するため.尿道再建手術を受けた男性患者326名の臨床データをレトロスペクティブに分析し.標準的で検証済みの質問票を用いて勃起機能と性生活の質を評価しました。
1.材料と方法
1.1 臨床データ 2003年1月から2007年1月の間に当科で尿道再建手術を受けた尿道狭窄の男性患者計517名。研究の必要性に応じて20歳から65歳の男性患者326名を抽出し.全員が既婚か定期的に性的パートナーがいることを確認した。 膀胱灌流化学療法や放射線療法.他の腫瘍の化学療法を受けた患者は除外した。術後6ヶ月以内に手術の既往はない。
1.2 質問票とスコア 患者は術前.術後3ヶ月.術後6ヶ月の状態を評価するためにそれぞれQoL.IIEF-5.SLQQフォームを記入し.外来フォローアップ.フォーム通信.電話フォローアップの3つの方法で6～54ヶ月（28.5±13.0）のフォローアップ期間を設定した。 13.0）ヶ月。 術前と術後3ヶ月に患者を回想法で評価し.直近の尿流量も記録した。 SLQQ表[2]から性的QOLを測定する最初の10問を選び.元の項目得点範囲である-4～＋4を.各項目の0～8＋4点の範囲に変換し.すなわち各得点に4点を加え.各項目の合計点を算出しました。
1.3 統計処理 統計解析には.SAS 6.12 データパッケージを使用した。 データは-`x±sで表し.測定データには術前術後のペアt検定を.群間比較には群t検定を.計数データにはx2検定を使用した。 術後EDに至る危険因子を多因子ロジスティック回帰法により解析した結果.p＜0.05が統計的に有意であった。
2.実績
41.8±12.0歳.うち40歳未満が80人.40〜50歳が47人.50〜60歳が32人.60歳以上が13人の326人の患者から.合計172人（52.8％）の有効データが収集されました。 前方尿道狭窄は93例.後方尿道狭窄は79例であった。 狭窄部の長さは0.5～20（3.7±3.9）cmで，50px未満が65例，2～125pxが70例，5～250pxが16例，≧250pxが21例であった． 手術は内尿道切開術56例，経会陰尿道吻合術57例，経恥骨尿道吻合術7例，各種自家組織再建術52例で行われた． 手術回数は1～9回（1.9±1.4）であった。 全体として.QoLスコアとQmaxは術後に有意に改善し.p<0.05。IIEF-5とSLQQスコアは術前と比較して術後に有意に低下し.p<0.05（表1）。
表1 手術前後のQmax, QoL, IIEF-5, SLQQの比較(`x±s)
表1 手術前と手術後のQmax, QoL, IIEF-5, SLQQの比較
術後6ヶ月(`x±s)
手術前 手術後6ヶ月 P
Qmax (ml/s) 6.8±4.6 23.4±9.0 0.000
QoL 4.9±1.2 1.1±1.4 0.000
iief-5 18.6±9.6 16.0±10.2 0.002
SLQQ 55.2±31.3 49.6±33.1 0.026
年齢別では40歳未満と40～50歳の患者において術前と比較してIIEF-5が有意に低下し.狭窄長別では2～125pxの患者において術後のIIEF-5が有意に低下し.狭窄部位別では後方尿道狭窄の患者において術後のIIEF-5の低下が有意であり.処置別では会陰ルート尿道吻合のみが最も有意に勃起機能に影響を与えた（表2参照）。
表2 各群における術前術後のIIEF-5スコアの比較
表2 手術前と手術後6ヶ月のIIEF-5スコアの比較のためのグループ分け
グループ n (%)
IIEF-5スコア(`x±s)
P
手術前 手術後6ヶ月
年齢： 172名（100名） 18.6±9.6 16.0±10.2 0.002
<40 80 (46.5) 19.5±9.6 16.6±10.4 0.023
40-50 47 (27.3) 18.8±9.8 15.4±10.5 0.035
50-60 32 (18.6) 17.1±9.8 14.9±9.7 0.222
>60 13 (7.6) 17.2±9.8 17.8±9.5 0.832
ストリクトの長さ
<50px 65 (37.8) 20.8±8.2 20.2±8.8 0.473
2-125px 70(40.7) 18.9±9.7 14.3±10.0 0.001
5-250px 16(9.3) 15.8±11.2 13.4±11.4 0.374
>250px 以上 21(12.2) 13.4±10.4 11.4±10.0 0.547
ストリクトの位置
au 93(54.1) 19.2±9.1 19.0±8.9 0.906
pu 79(45.9) 18.0±10.3 12.4±10.5 0.000
手術方法
iu 56(32.6) 20.8±8.4 21.2±7.9 0.496
パップ剤 57(33.1) 19.3±9.4 14.1±10.0 0.000
pausp 7(4.1) 15.7±11.6 10.0±11.2 0.488
スアット 52(30.2) 16.1±10.5 13.4±10.6 0.138
AU：前方尿道。
PU：後尿道。
IU：内尿道切開術。
PAUP：Posterior anastomoticurethroplasty through perinaeum（肛門周囲尿道形成術）。
PAUSP：Posterior anastomoticurethroplasty through symphysis pubis（恥骨結合後尿道形成術）。
SUAT：自家チッソを用いた置換尿道形成術。
術前のED患者は56人（32.6％）.術後経過観察では88人（51.2％）と18.6％増加し.そのうち術前ED患者は6人（10.7％）で術後に性機能が改善されたことがわかりました。 術前勃起機能正常116名（67.4％）.術後ED38名（32.8％）この116名の術後を一変量で解析したところ.尿道狭窄長（p＝0.0001）.狭窄部位（p＝0.001）.手術アプローチ（p＝0.001）.術後再発（p＝0.001）が危険因子に挙げられました（表3）。
表3 術後の性機能に影響を与える1因子分析
表3 尿道形成術が術後の性機能に及ぼす1因子分析
グループ n 年齢 長さ(cm)*回
位置情報(n)*
手術方法(n)*。
再発率* (%)
AU/PU
アイユー パップ パップス スアット
ED 38 40.4±10.2 4.7±3.9 1.9±1.0 10/28 3 22 2 11 36.8
正常 78 40.1±11.5 2.3±2.5 1.6±1.1 55/23 42 18 1 17 4.0
*: p < 0.05< span="">。
因子間の相互作用や交絡因子を制御し，他の交絡項を除外するために，単変量解析で統計的に有意な4つの変数をすべてP＜0.05の有意基準に従って条件付きロジスティック重回帰式に導入し，最終的に統計的に有意な3因子をリスクの高い順に，尿道狭窄部位，手術法，術後再発としてスクリーニングした（表4）．
表4 術後の性機能に影響を与える尿道再建の多因子ロジスティック回帰分析
表4：術後性機能に影響を与える尿道形成術のロジスティック回帰分析
変数 パラメータ 標準 ワルド P 回帰 OR
推定値 誤り カイ二乗係数
場所 3.0123 0.6957 18.7458 0.0001 0.830045 20.334
方法 -1.1884 0.3017 15.5158 0.0001 -0.774591 0.305
再帰性 -2.2642 0.7404 9.3530 0.0022 -0.508247 0.104
3 , ディスカッション
病変が複雑なため.治療方法は一つではなく.尿道狭窄の病因.部位.長さ.合併症などにより.尿道拡張術.内尿道切開術.尿道端から端までの吻合術.尿道狭窄部自家組織置換術などが主な治療方法となります。 一般に長い尿道狭窄は.陰茎の湾曲や勃起時の痛みを伴うため.狭窄部切除や端部吻合は適さず.代替尿道形成術.狭窄部分割術.第二期尿道形成術が必要です。
一般に.尿道再建術は排尿やQOLを大きく改善しますが.術後の勃起機能や性的QOLは低下します。50歳以下の若年・中年層は心理的影響が大きいためか術後にEDになりやすく.高齢者は術前に勃起機能が低下する傾向があるので.手術の影響は比較的少ないと言われています。 尿道狭窄の部位別では.後方尿道狭窄の手術後にEDが最も発生しやすく.前方尿道狭窄では手術後の影響はほとんどありません。 これは.手術の際にペニスの中を通る海綿体神経が損傷することに関係しています。 膜性尿道では.海綿神経は3時と9時の位置にあり.一部の神経線維は尿道海綿体の白膜を横断し.残りの神経線維は1時と11時の位置にあり.内陰神経動脈と海綿静脈の陰茎脚への分岐を伴うため.後尿道再建手術ではそこを通る海綿神経を極めて容易に損傷させることが可能です。 Feng Chaoらの臨床試験では.同じ長さの尿道狭窄がある場合.後尿道損傷や手術を受けた患者の方が前尿道損傷や手術を受けた患者よりも勃起の長さや周囲.さらには勃起持続時間が有意に低いことがわかりました。 陰茎を支配する勃起神経は.前尿道で両側海綿体網に分岐しているため.前尿道の損傷や手術によって陰茎の勃起機能が完全に阻害されることは通常ありません。 瘢痕切除尿道吻合術は単純な尿道狭窄に対する良い治療法であり.このグループでは経結膜尿道吻合術後に勃起機能と性生活の質の著しい低下が見られた。Moudouniらは.後尿道損傷患者40名に内視鏡的尿道交連（30例）と従来の端から端までの吻合（10例）を行い.4例（40％）は端から端までの吻合後に勃起障害を発症した。Harwoodら［8］は.尿道吻合後に性生活の質が低下した。 このことは.尿道周囲の血管神経束がこの種の手術中に損傷される可能性があり.それによって勃起不全の発生率が高まるという事実と関連していることを示唆しています。 本研究では，2～125pxの狭窄症では術後の勃起機能の低下が顕著であったが，50px以下の狭窄症では主に内尿道切開術が行われた．2～125pxの後尿道狭窄は通常経会陰尿道吻合で治療されるが，術後の勃起機能の低下が著しいのに対し，前尿道狭窄ではペニス湾曲や疼痛勃起などの合併症があり内・外吻合には適さないことが明らかになった． 一方.前方尿道狭窄に自家組織置換術を用いても.EDは生じない。
術後患者の性生活の質は勃起機能と密接に関係しているため.本研究では関連する因子を勃起機能に影響するものに限定して分析した。 解析の結果，術後の勃起機能に影響を与える要因は，尿道狭窄部位，手術アプローチ，術後再発に関連していることがわかった． また.術後6ヶ月以降に勃起した患者は88人（51.2％）で.術後3ヶ月以降に勃起した患者107人（62.2％）より19人少ないことも比較的に重要であった。 SLQQは術後3ヶ月で40.8±33.9.6ヶ月で49.6±33.1.IIEF-5はそれぞれ14.5±10.9.16.0±10.2.p＜0.05.いずれも統計的に有意な値であった。 このことから.術後の勃起機能や性生活の質は.術後時間が長くなるにつれて徐々に改善される可能性があることが示唆されました。 この知見は.200人以上の尿道再建患者をレトロスペクティブに分析したMundyの結果でも確認され.術後の勃起機能低下の発生率は高かったものの.ほとんどが時間の経過とともに回復したことがわかりました。 その主な理由は.心理的・身体的な回復が徐々に進むこと.陰茎の感度が戻ること.局所組織の腫れが軽減することでした。 corriereは.後部尿道損傷の患者60名を対象に評価を行い.術直後は29名（48%）が勃起機能を全く持たず.1年後には20名（33%）に減少し.術後の回復時間と勃起機能にも強い関連があることを示しています。