現在.腰椎椎間板ヘルニア(LDH)の手術療法としては.開腹による椎間板摘出術と椎間板鏡下髄核摘出術(microendoscopicdiscectomy,MED)が主流であり.いずれも一定の再発率を有している[1,2]。 国内の腰椎椎間板ヘルニアの再手術率は2.0%~9.2%に達し[1].低侵襲髄核摘出術後の再発率は4%~11%と報告されており[2].椎間板摘出術後の症状再発の原因を探る必要がある。 本論文では.LDHに対するMEDと観血的椎間板摘出術の有効性を比較し.それぞれの症例における再手術の理由を分析する。 臨床データ 1.一般的データ 2000年1月から2006年1月までに.臨床検査.CTまたはMRIで診断され.外科的治療を受けた単関節LDH症例は1862例で.14～60歳の男性1091例.女性771例.平均年齢は39.4歳であった。 術後.ルーチンの消炎.脱水.感染予防.対症療法.外来経過観察によると.総症例1518例.経過観察期間8～60ヶ月.平均39.2ヶ月で.そのうちMED群1059例.開放群459例であった。 2.基準 2.1包含基準 選択基準は.年齢60歳.椎間板ヘルニアが単一セグメント.手術歴なし.全例CT.MRIで診断され.3ヶ月以上保存的治療が無効であった。 2.2 除外基準：腰部脊柱管狭窄症の合併.腰部腫瘍.結核.腰椎症.椎間不安定症.腰椎骨折歴.多分節性椎間板ヘルニア.両側椎間板ヘルニア.極外側ヘルニア.巨大遊離ヘルニア.腰椎手術歴。 2,3 有効性評価基準 修正Macnab有効性評価基準を用いた：優：痛みが消失し.運動機能障害もなく.仕事や活動を再開できる.良：時折痛みがあり.主症状が消失し.筋力は正常で.直立挙上テスト（-）ができ.軽作業に従事できる.可：症状は改善したが.まだ痛みがあり.仕事ができない.不良：神経圧迫の徴候があり.さらなる外科的治療が必要である。 結果：1518例がフォローアップされ.MED群91.31％.開腹群91.31％が術後直近のフォローアップに満足した（マクナブスコアが優秀）。 考察：MED群91.3％（967/1059例）.開腹群93.2％（4459例）において.MEDと開腹による髄核摘出術の有効性が認められた。 93.2%(428/459)であり.有意差はなかった(P>0.05)。両群間で初回手術の時間に有意差はなかった(P>0.05)。MED群の術中出血.入院期間.職場復帰は開放群より有意に少なかったが(P<0.05).前者は開放群より病院費用が高かった(P<0.05)。MED群の平均術中出血量は40.2m,lであった。 MED群の術中平均出血量は40.2m,lであった。術後ゴムシートのドレナージはルーチンに行われ.ドレナージ流量は無視できるほど少ないことが多かった。 MED群では約6週間.開放群では約3ヶ月で.重作業者の中には少し遅れて身体活動を再開した人もおり.両群とも良好な治療効果が得られたことが示された。MEDは外傷が少なく.出血量が少なく.入院期間が短く.術後の回復が早いという利点があり.患者はできるだけ早く仕事に復帰することができる。 MEDは.外傷が少ない.出血が少ない.入院期間が短い.術後の回復が早い.患者はできるだけ早く仕事に復帰できるなどの利点があるが.入院費用はやや高い。 現在.腰椎椎間板摘出術後の再発率は2％～9.12％と報告されている[1]。 海外では腰椎椎間板摘出術後の再手術率は2%~11%と報告されており[3].低侵襲椎間板摘出術後の再手術率は約4%~11%である[2]。MED群の再手術率は6.89%.open群の再手術率は2.61%といずれも低く.両群間に有意差がある(P<0.05)。MED群の再手術期間は7日~8ヶ月で平均5.6ヶ月.open群の再手術期間は6日~60ヶ月で平均6.6ヶ月.6ヶ月~60ヶ月である。 ~MED群では再発期間が7日～8ヶ月.平均5.6ヶ月であったのに対し.open群では6日～60ヶ月.平均31.2ヶ月であり.有意差があった(P<0.05)。 MED群では症状の再発が早く.その主な原因は側方陥凹の狭窄が緩和されず.その場で再発したことであり.open群では再発が遅く.二次的な脊柱管狭窄や神経根の癒着があった。 髄核摘出後の症候性再発の原因は.術前.術中.術後を含めた治療の全過程に存在すると考える。 2.1 診断の誤りは再発の主な術前要因である。 腰仙椎結核.腫瘍.腰椎症.仙腸関節・股関節病変.梨状筋症候群.腰仙椎神経根炎.神経根嚢胞.神経線維腫.神経鞘腫瘍などはLDHとの鑑別が必要である。 LDHの橈骨神経痛と他の腰痛.特に臀部痛.ふくらはぎ痛.足部痛の違いを把握するために.術前の身体検査を厳重に行い.梨状筋緊張テスト.4ワードテスト.斜めトリガーテスト.ピックアップテストなどを行い.対応する画像データと組み合わせることで.一般的に誤診は少ない。 2.2 ポジショニングエラーは.脊髄膜瘤摘出術の失敗の重要な術中要因である。 脊髄の解剖学的構造のばらつきは.術中の位置決めを困難にする。 Shen Chengda[4] は.MEDを用いたLDHの治療において.術中CアームX線ポジショニングを行ったが.それでもポジショニングエラー率は1.1%(5/456)に達したと報告している。 当院では.観血的椎間板摘出術やMEDを行う際には.全例で術中ポジショニングを行い.椎間板スペースに疑問がある場合には再ポジショニングも行い.ポジショニングエラーは発生しなかった。 したがって.手術中に明らかな椎間板ヘルニアが見つからない場合は.術中のX線位置決めを行い.位置決めミスを避けるべきである。 しかし.外傷や術後の神経根癒着の可能性を減らすため.上下の椎間腔の盲目的な探索は推奨されない。 2,3不完全な髄核除去や術後のその場ヘルニアも再発の術中要因の一つである。 椎間板は腰椎の安定性を維持するための重要な構造であるが.手術によって後柱構造を損傷すると.線維性環状組織の張力と髄核の一体性が破壊され.椎間板と上下の椎体との強固な一体性が破壊される。 腰椎運動セグメントの矢状面における潜在的な不安定性が.同じ間隔で腰痛が再発する主な原因である [5]． 若い患者の場合.髄核の変性は軽度であり.手術中に髄核が十分に除去されないと.術後に変性が加速される。環状線維の血液供給が乏しいため.術後の治癒は遅く.変性した髄核は外傷やその他の誘因の影響を受けて元の位置から突出する。 Zeng Yanら[6]は.再発LDH56例.椎間板原位脱出38例を報告し.その割合は67.9％であった。 この状況はMED群に多く.髄核除去が不完全であった症例が14例.遊離ヘルニアが未検出であった症例が8例.合計22例であり.MED群の再発総数の30.1％を占めたが.開腹群では上記2つの状況はなかった。 2,4複合性外側伏在窩狭窄症が髄核摘出後の再発の主な原因であった。 L5の外側伏在窩の矢状径は右5.20±1.24mm.左4.98±1.40mm.横断径は右3.18±1.37mm.左3.52±1.42mmであった。外側伏在窩はL5の孔が三葉状であるため明らかであり.矢状径は小さく.最小径は2mmまでである。L5の上関節突起は脊柱管の中で最も狭い部分である。 L5孔が三葉状であるため.外側伏在窩は明瞭であり.矢状径は小さく.最小でも2mmである。 ChenLiminら[8]は.脊柱管狭窄と神経根管狭窄の合併が11例で.このグループのLDH再発の50％を占め.再発の主な原因であったと報告している。Burtonら[9]は.外側伏在窩狭窄がLDHの再手術患者の56％を占めたと報告している。 術後の二次性神経根チャネル狭窄は.難治性腰痛の重要な原因であり.二次手術における重要な病理学的変化であるため.再手術の長期的有効性を改善するために.予防的な外側伏在窩拡大術が提唱されている [10] 。 この再手術症例群では.外側伏在窩狭窄が解除されなかった症例がMED群で33例あり.この群の再発総数の45.2％を占め.再手術の主因となった2群の再発総数のうち41.2％が開腹群の2例であった。 その結果.側伏在狭窄は完全には除去されず.術後の再発率は比較的高い。 もちろん.低侵襲技術の向上により.外側伏在窩狭窄が解消されない症例は大幅に減少しており.MEDは脊柱管狭窄症の治療にも成功しているほどである。 開腹手術群では.手術中に露出する神経根と硬膜嚢の面積が広く.椎間板組織がより多く除去され.神経根管と外側伏在窩がより十分に減圧されるため.再発率は比較的低かった。 2,5 術後隣接椎間板ヘルニアは髄核摘出後の合併症の一つであるが.今回の85例中.術後隣接椎間板ヘルニアはMED群5例.開腹群2例で8.24％であった。 Kirkaldy-Willis氏[12]は.後方の2つの小面体関節と前方の椎間板は三関節複合体を形成しており.脊柱の安定性に重要な役割を果たしていると指摘している。 変性.外傷.医学的損傷は.この複合体の病変を引き起こし.脊柱の安定性に影響を及ぼす可能性がある。 このグループでは.術後に腰椎分節不安定症が5例みられたが.腰椎分離すべり症はみられなかった。 再発LDHの再手術治療は.除圧と安定化という2つの問題を同時に解決することで.良好な結果を得ることができる。 Zeng Yanら[6]は56例の再発LDHに対し.後方除圧術.椎間板切除術.横突起または椎間骨移植術.ペディクルスクリューによる内固定術を行い.術後平均改善率は70.7％とJOAで評価された。 このうち.MED群で再手術となった症例は73例で.手術中に髄核が十分に除去されず.その場突出となった症例が14例あり.そのうち3例はMEDで難なく修復されたが.他の11例は外側伏在窩狭窄を合併していたため.2回目の手術は開窓による髄核除去術を行い.隣接椎間板突出の5例はMEDで治療し.遊離髄核突出に対する初回手術で8例が見つからなかったため.2回目の手術は半切除術を行い.外側伏在窩狭窄を合併していたため.2回目の手術は半切除術を行い.2回目の手術は半棘除去術を行った。 初回手術で症状が軽快せず.再発に至った外側伏在窩複合狭窄症41例では.再手術として拡大開窓髄核摘出術18例.ヘミラミネクトミー13例.ヘミラミネクトミーにおける椎間インプラント固定術.片側ペディクル・スクリュー固定術2例.神経根癒着症2例ではヘミラミネクトミー.横向きインプラント固定術.片側ペディクル・スクリュー固定術.腰椎不安定症3例では椎間板全摘術.椎間インプラント固定術.片側腰椎スクリュー固定術を行った。 腰椎不安定症3例では.椎弓全摘術.椎間インプラント固定術.両側内固定術が行われ.椎間板炎8例では.椎間板前方摘出術.インプラント固定術が行われた。 直後の結果は良好であったが.長期的な有効性を観察する必要がある。 再手術症例はopen群で12例であり.その内訳は.神経根癒着.隣接椎間板ヘルニア.髄核除去を伴う半椎間板摘出術2例.椎間板前方摘出術1例.外側伏在窩狭窄.硬膜嚢狭窄の再発2例.半椎間板摘出術.横椎間固定術.片側ペディクルス固定術2例.腰椎不安定症.続発性脊柱管狭窄症.神経根癒着.硬膜嚢狭窄.その他術後トラブル2例などであり.様々な理由が複合していた。 術後の腰椎不安定症.続発性脊柱管狭窄症.神経根癒着.硬膜嚢狭窄は.4例で椎弓全摘術と椎間インプラント固定術および内固定術が行われ.椎間板炎の4例は椎間板前方摘出術とインプラント固定術が行われた。 以前は.MED後にLDHが再発した場合.再手術は椎間窓から髄核を摘出するのが最良と考えられていた。Isaacsら[13]は.再発LDHに対してMEDが奏功し.手術出血量.手術時間.合併症.在院日数に初回MEDと比較して有意差はなく.再発LDHに対してMEDは従来の手術と同等かそれ以上であったと報告している。 MED群3例.開腹群1例の再発LDHをMEDで治療したが.術中は椎体板上縁からの癒着が徐々に緩むように注意し.神経根を傷つけにくいようにした。 作業チャンネルは神経根面の固有層接合部に位置させ.最初のアプローチよりもやや外側になるように注意し.内視鏡的に神経根の良好な除圧と瘢痕の遊離が得られるようにした。 椎間板摘出後の局所的な神経根癒着や瘢痕形成は.後方手術の禁忌と考えられている。 現在.椎間板ヘルニアと瘢痕組織を除去し.神経根を解放する前方手術を提唱する学者もいる。 われわれはMED群と開腹群で各1例ずつ椎間板前方摘出術と神経根解放術を行い.良好な結果を得た。 4.再発予防法 Mastronardiら[14]は.低侵襲椎間板摘出術後の椎間腔にORC(酸化的再生セルロース)を埋め込んだ158例について.最低18ヶ月の経過観察を行い.全再発率は3.35％であった。 Sudaら[15]は.腰椎椎間板摘出術後の高リスク因子として.術前の屈曲位での10°を超える分節性後弯および/または伸展位での10％を超える後方すべり症があり.脊椎固定術の適応となることを明らかにした。 術前の屈曲-伸展X線写真は.LDH後の再発率を予測できると考えられている。 当院では.術前に腰椎不安定症が疑われた症例に対して.腰椎不安定症.虚血性骨折.腰椎すべり症などを除外するため.日常的にダイナミックX線写真を撮影し.これらの症例に対して腰椎固定術を施行したところ.MED群とオープン群で再発率が減少した。 一方.慎重な身体検査と画像検査は誤診をなくし.手術適応の厳格な管理は不必要な手術を避け.病態に応じた最も適切な治療を採用し.MED.X-Tube.METRx.側方アプローチ顕微鏡髄核摘出術などの侵襲の少ない手術方法を採用するようにし.慎重な手術は偶発的な損傷を減らし.術前・術中のポジショニングはポジショニングエラーをなくし.神経根の慎重な探査は神経狭窄と外側伏在窩をなくし.神経根の解放を試みることで.MED群と観血的手術群の再発率を減らすことができる。 術後は陰圧ドレナージチューブを留置し.局所血腫による瘢痕形成を軽減する。術後は腰椎背筋の機能運動を重視し.腰椎を安定させる。