1. 口蓋裂手術後の言語治療の歴史
1948年.ノルウェーは世界初の口唇口蓋裂治療TEAM「オスロチーム」を設立し.口唇口蓋裂治療の中心化.標準化.多様化.順序化.長期化.継続化を最初に提案し.「オスロ治療計画」を開発しました。科学技術の発展に伴い.言語治療の方法と手段は常に更新され充実し.手術以外の言語リハビリテーションを促進するすべての治療法に拡大されました。また.順次治療システムの継続的な改善により.口蓋裂児の言語機能は大きく向上しています。日本では.口蓋裂手術後の言語改善率は.麻酔や手術技術の発達だけでなく.術後の積極的な言語治療により.この40年間で65%から90%に向上しています。
中国では.口蓋裂患者の術後言語療法は.1980年代からいくつかの大規模な歯科病院で先駆的に行われてきました。中国には言語病理学という専門分野がないため.言語療法は口腔顎顔面外科医によって行われてきました。1990年代以降.北京.上海.広州の一部の病院では.口唇口蓋裂の専門治療センターを設立し.初期順次治療センターを開設しました。治療センターを設立し.初期順次治療プログラムを確立しました。また.術後の患者を対象とした長期審査システムが確立されており.音韻病理学研究に従事する医師が音韻矯正に取り組んでいます。学者たちは中国語音声の特殊な状況に応じて.発音メカニズムから中国語音声矯正の方法を探っており.多くの関連文献が出版され.中国での音声矯正作業にとって貴重な臨床経験が蓄積されています。
現在.中国における口蓋裂の術後音声矯正は.ほとんどが行動療法の原則に従っています。行動療法は.観察可能な外見上の行動に注目し.非機能的または非適応的な心理的行動を改善するために考案された特定の治療ステップに従います。現在.中国では口蓋裂の術後言語療法に行動療法の原則が主に適用されています。特に4～5歳の若い患者さんでは.この方が良い結果が得られる場合があります。6歳以上の学童の場合.調音動作が複雑で容易に観察できないため.誤った発音を自己省察する能力が必ずしも備わっているとは限りません。また.内省はできても.正しい構文を模倣することができない。この問題を解決するために.私たちは認知行動ゲーム療法を行っています。この治療法では.ゲームを手段として.認知・行動指向の介入技法を用いて.患者さんと言語的・非言語的コミュニケーションを図ります。
2. 口蓋裂手術後の構音障害の診断について
一般に.子どもの言葉の発達は4歳前後で終わると言われています。また.4歳以上の子どもは比較的コミュニケーションが取りやすいため.より正確な所見が得られます。口蓋裂のある子どもは.手術が成功し.口蓋瘻や短舌結節がなく.アデノイド過形成などの咽頭疾患を除外する必要があります。また.神経精神疾患.聴覚障害.精神遅滞を除外する必要があります。診断言語 標準中国語。
2.1 聴覚のスクリーニング
口蓋裂児のうち.80％は程度の差こそあれ中耳炎を患っており.中にはすでに伝音難聴になっている人もいます。中耳炎は正常な音声を認識できないため.必然的に言語発達が遅れ.言語治療の効果が大幅に減少するため.小児の聴覚問題への早期介入は順次治療の重要な部分となります。早期介入を術前に行うだけでなく.言語療法の信頼性を確保するために.言語療法中も小児の聴力の長期モニタリングを行う必要があります。口蓋裂児には鼓室形成術をルーチンに行うべきという意見さえあります。その合併症のために.長期間の補聴器装用は.手術の合併症を避けるだけでなく.聴力を回復させることも示唆されています。
2.2 口蓋咽頭閉鎖機能検査
当院の手術の主な目的は.口蓋裂児の不完全な口蓋咽頭閉鎖の構造的異常を解消することですが.最初の口蓋裂修復手術後も.20～30％の患者さんは程度の差こそあれ.不完全な口蓋咽頭閉鎖を残し.鼻漏.過剰鼻音.二次代償性発声障害などを起こしていると言われています。通常.軽度のVPIや口蓋垂閉鎖不全は.手術をせずに口蓋垂閉鎖機能を促進する吹奏訓練で治療できると考えられていますが.より重度のVPIでは.言語訓練の前に外科的治療が必要です。また.一部の学者は.若いVPI患者には.まず音声矯正装置を装着し.音声訓練とともに.悪い発音習慣を早期に矯正し.二期手術のための良い条件を作り.二期手術の成功率を大幅に向上させることができると考えています。
口蓋咽頭閉鎖機能検査には多くの方法があり.定性的.定量的.視覚的など様々な検査要求を達成するために.組み合わせて使用する必要があります。当院でよく使用する検査方法は
フォグスコピー 子供に/i/を発音させ.霧視鏡で鼻孔の水蒸気を観察することで.鼻漏の有無を予備的に判断することができます。
側方口蓋咽頭フィルム検査。通常のセファロ側方フィルムと/i/音の時のセファロ側方フィルムの2枚の口蓋咽頭側方フィルムを撮影することが必要です。この2枚のフィルムの舌側位置.咽頭後壁運動.軟口蓋運動を比較し.一方では口蓋咽頭閉鎖不全の有無.他方では口蓋咽頭閉鎖不全の程度を判断し.口蓋咽頭機能矯正の基礎とします。
上咽頭ファイバーオプティック検査。鼻咽頭ファイバースコープは.安静時および調音運動時の子供の口蓋咽頭運動の強度と対称性を視覚的に観察することができ.口蓋咽頭機能矯正.特に咽頭形成術の設計の基礎とすることができます。
2.3 医師の聴診
医師による評価は.主観的な検査です。医師は.北京語の発音に精通し.各音素の音韻位置と調音動作を十分に理解している必要があります。通常.医師は各音素を子どもが理解しやすいように単語や短い文章にし.読み上げ方式で子どもの発音を調べ.子どもの構音障害の特徴を把握する。また.子どもの構音障害の特徴をより正確に確認するために.音声の録音やコンピュータによる音声分析も行う必要がある。そのためには.まず.適切な録音素材を選択し.子どもの母音・子音の音素を録音する必要がある。音声録音は.医師の主観的な誤差を排除するために.2人以上の医師が行うことが望ましい。
3. 口蓋裂手術後の構音障害に対する治療法
言語療法では口蓋咽頭閉鎖不全を矯正することはできませんが.VPIに続発する代償性貧調音癖は言語療法で克服でき.患者が鼻漏を抑えるために出す異常表情も言語訓練で矯正することが可能です。口蓋裂の口蓋咽頭閉鎖が不完全な患者では.咽頭外壁の運動機能が弱いことが多いです。手術後.安定した口蓋咽頭閉鎖を得るためには.咽頭外壁の運動機能を高めるために.それに応じた音声トレーニング方法が必要です。広州婦女子小児医療センター 口腔科 陳怡洋
3.1 術後の口蓋咽頭閉鎖機能訓練
口蓋裂手術後.外科的外傷による瘢痕と再建後の口蓋筋がまだ正常な運動性に達していないため.術後一ヶ月間は口蓋咽頭閉鎖機能のための機能訓練を行うことができます。口蓋垂筋の知覚と運動機能を改善するために.手術瘢痕部をマッサージして瘢痕軟化を促進します。吹き込み訓練は.口腔内の圧力を高め.患者の口蓋咽頭閉鎖機能を改善し.鼻声の程度を軽減することができます。1997年.一部の学者が鼻咽頭ファイバースコープを用いて.術後の口蓋裂患者17名に視覚フィードバック訓練を行い.その結果.被験者グループの咽頭壁外側筋の運動性が有意に改善されたことから.鼻咽頭ファイバースコープのバイオフィードバック治療における有効性が確認された。しかし.鼻咽頭ファイバースコープは.侵襲的な器具であり.患者の調音に影響を与えるため.臨床的には行われていないのが現状です。鼻咽腔鏡の数値をグラフィックやデータで表示し.モニター上のグラフや数値の変化から患者が自分の調音を分析し.調音時に数値形式やグラフを一定の範囲に収める練習をすることで.口蓋咽頭閉鎖の改善や調音技能の向上を図る人もいるようです。本研究では.鼻咽腔計が鼻音過多の診断に非常に敏感で信頼性が高いだけでなく.術後の口蓋咽頭閉鎖の回復に重要であろうことが確認されました。
3.2 代償性咬合障害のマネージメント
口蓋裂の患者さんは.先天的に口蓋咽頭閉鎖が不完全なため.一連の代償性調音癖が発語時に患者さんの言語システムに組み込まれ.神経筋の運動パターンとして固定化されており.口蓋裂による言語障害を外科的治療だけで完全に矯正することは困難と判断される。
舌は調音器官の重要な構成要素です。術後口蓋咽頭閉鎖が良好な患者さんの中には.口蓋化狭窄.側方化狭窄.鼻腔狭窄など.調音時の舌の位置異常が原因で言語障害を起こしている方がいます。口蓋垂口蓋裂の術後患者の異常発声の中で最も頻度が高いのが口蓋垂性狭窄で.狭窄器官の異常な動きによって生じるものである。舌を平らにして舌の後退を制限し.各子音の狭窄位置に応じて舌と口蓋の接触位置を正しく誘導し.正しい空気の出口を補い.繰り返し練習することにより.この方法は患者の音声明瞭度を大幅に改善できることが実験で確認されています。電子バイオフィードバック技術の発展に伴い.一部の外国人はEPG（Elecbopalatography）を言語治療に応用しています。調音中.舌と口蓋の接触状況を.各子音の舌と口蓋の接触状況の標準的なグラフィックとともに.画面に表示することができます。
咽頭・声帯代償性発声には.主に声帯ブラスト.咽頭フリッカティブ.咽頭ブラスト.喉頭蓋フリッカティブがありますが.中でも声帯ブラストは最も発生率が高いと言われています。発声の過程で声帯が急に閉じたり開いたり.気流が放出されたりすることで制御されます。この種の患者は.発音時に音節の子音成分が聞き取れないことが多く.言語コミュニケーションに深刻な影響を及ぼします。学者たちは.手術が遅いほどこのような発音癖ができやすく.このような代償性発声障害は主に高い口圧が必要な子音に発生すると考えています。声帯ブラストを矯正する際.以下の点に注意する必要があります。まず.音声録音の練習をさせて.自分の発音の間違いがどこにあるのかを理解させること ② 舌や口蓋の機能を練習しながら.喉頭筋や声帯がリラックスした状態を保つようにする ③ 目標音を選ぶ際には.両唇空洞のコルク p やプなど正しく発音しやすい子音や音節に注目する ④ 連結トレーニングの重要性を強調することです。
代償性発声障害については.構造的な異常による単純な音韻の問題であるというのが多くの学者の見解ですが.海外の学者の中には代償性発声障害が言語発達に与える影響に注意を払うべきという考え方もあります。したがって.正常な言語レベルを達成するために.音韻訓練に加えて.子供の認知能力.表現能力.推論能力の発達を促進する必要があります。また.子供の成長過程において.親のコミュニケーションや教育も子供の正しい発音を誘導する上で重要な役割を果たします。
3.3 言語治療における音声支援機器の応用
外科的治療が適さない構造的な音韻異常の患者さんには.音声訓練と一緒に音声補助装置を使用することで.代償性発声障害を早期に改善し.音声の正常な発達を確保することができます。
限界口蓋閉鎖不全に対しては，咽頭球を徐々に小さくすることで口蓋閉鎖機能の回復を促し，口蓋咽頭筋の収縮を促進し，口蓋閉鎖を補うことができるとされている。声質改善のための2次手術の成功率を高めることができます。
口蓋挙上式発声補助装置は.口蓋バーを用いて軟口蓋を適切に収縮した位置まで挙上し.口蓋咽頭腔を狭め.鼻音や鼻漏の改善に効果的です。口蓋バーは軟口蓋を一定の高さまで上昇させることができ.軟口蓋の軽い動きで口蓋咽頭閉鎖ができるため.運動機能が低下した軟口蓋も口蓋咽頭閉鎖の可能性があるという研究結果が出ています … 続きを読む 中国では.口蓋裂手術後の不完全な口蓋咽頭閉鎖を修正するために.音声補助装置を使用するユニットも多くなってきています。しかし.使用する音声補助装置にかかわらず.子供の調音を改善するために音声訓練を行う必要があります。
3.4 治療のステップ
良好な医師と患者の関係を構築する。
患者の調音運動を分析・評価し.矯正計画を立案する。
簡単なものから難しいものまで.患者が自分の音韻の誤りを観察し.分析できるようにする。
正しい調音方法について.計画的かつ段階的に患者と話し合い.調音訓練を徐々に正しい発声に結びつけ.正しい調音を形成する。
各セッションの終わりに.治療の優先順位をリストアップし.その後.自宅でのエクササイズを割り当てるべきである。
状態に応じて.さまざまな行動矯正のテクニックを適用し.良いパフォーマンスをするたびに適切なフィードバックと補強を行います。
矯正訓練の目標は.できるだけ.親や患者がマスターできるように数値化することが望ましい。
通常.週に1回程度.10～20回のセッションが行われる。
3.5 行動療法的な治療法
デモンストレーション法。モデリング法は.特定の行動を確立.強化.減少させる方法であり.特に4〜5歳の就学前の患者に有効である。デモンストレーション法の枠組みの中で.強化や減衰などの認知行動学的な治療技法を組み合わせて使用する。認知行動ゲーム療法では.治療者はゲームにデモンストレーションの役割を加えることで.第一に患者のモデル学習への関心を高め.第二に治療への抵抗を軽減させる。治療者はおもちゃや絵などの小道具を使ったり.患者が学ぶべき行動を自ら実演し.患者がそのパラダイムに肯定的なつながりを示したら.適時に強化を行い.治療で求められる行動を徐々に定着させることができるようにします。6歳以上の患者には.治療者が口頭でデモンストレーションを行い.特定の問題に対する解決策を提示することができます。また.話すこと自体がデモンストレーションになります。
ロールプレイング法。ロールプレイングは.患者を治療に完全に参加させることができます。例えば.唾を吐く人の役（舌根の訓練）.長い幹を持つ象の役（舌を伸ばす訓練）などです。6歳以下の患者さんには.患者さんが観察しながら行動の確立や排除を学ぶ間.セラピストがモデルとなってロールプレイを実施することができます。
行動の関連付け 患者は治療中に新たに構築された多数の行動（正しい行動と正しくない行動の両方）を身につけますが.そのほとんどは正しくない行動です。治療者は注意深い観察によって正しい韻律行動を発見し.正しい行動を固めるために適時強化や褒賞を与える必要があります。子どもが積極的に新しい調音を学ぼうとするときには.適切な賞賛が与えられます。正しい動作が固まったら.正しい動作と正しい音韻を関連付けることができます。この関連付けは.セラピストからの直接の指導や励ましによって達成されることもあれば.セラピー以外の場面で親が行うこともあります。行動の関連付けは.聞くこと.考えること.話すことの間のマッピングを確立し.安定した認知行動パターンを作り出します。
3.5 治療効果の評価
治療期間の平均は.4-5歳が8週間.6-12歳が10週間.13-18歳が14週間.20歳以上が20週間であった。治療終了者の音声明瞭度：口蓋裂単語リストテスト99%以上.連続音声テスト95%以上。
4.まとめ
認知行動遊戯療法は.遊びや簡単な認知と言語介入を組み合わせることで.若年層の患者の治療の難易度を大きく下げることができます。高齢の患者さんや成人でも.認知行動療法はより効果的である。治療の過程で.患者さんは自分の行動を変えることを学ぶだけでなく.次第に治療に積極的に参加するようになります。口蓋裂の術後の言語障害は.不適応行動の範疇にとどまらず.言語における認知的な障害でもあるのです。認知行動遊戯療法の原理と方法を適用することで.この言語障害をよりよく矯正することができます。
口蓋裂の一連の治療の一環として.言語療法は口蓋裂の包括的な治療において重要な役割を果たすことになります。科学的で効果的な術後言語療法プログラムを確立するためには.言語病理学を深く研究し.病的な言語発生の様々なメカニズムに対して合理的な治療計画を立てることが必要です。科学技術の急速な変化と音声治療の方法と手段の絶え間ない充実により.音声治療は単純な音声訓練から様々な手段による総合的な治療へと変化していくことでしょう。患者の音声機能の回復は.口蓋裂治療の成功の重要な指標となることでしょう。