推薦・翻訳：杜斌（北京ユニオン医科大学病院）
AKIに関するKDIGOの臨床ガイドライン 山東中医薬大学附属病院救急医療科 邱 璋君 Kidney International 2012; 2(Suppl): 1
推薦の強さ
グレーディング
意義
患者様
臨床医
方針
レベル1 “We recommend”
あなたの病院では.大多数の患者さんが推奨される治療手段を受けるべきであり.少数の患者さんだけがそうでない
大多数の患者さんが.推奨される治療手段を受けること
提言は.政策立案や行動評価に活用することができる
レベル2 “おすすめ”
あなたの病院では.大多数の患者さんが推奨される治療を受けているはずですが.多くはそうではありません
患者さんによって.治療の選択肢は異なるはずです。 患者さん一人ひとりが.自分の価値観や希望に沿った意思決定をするための支援が必要です。
政策が策定される前に.提言に関する広範な議論や利害関係者の関与が必要と思われる
裏付けとなる証拠の質
グレーディング
エビデンスの質
意義
A
高
真の有効性は.有効性評価の結果に非常に近いと考えます
B
ミディアム
真の有効性は有効性評価に近いと思われるが.両者の間に大きな差異がある可能性がある
C
低
真の有効性は.有効性評価と大きく異なる可能性が高い
D
非常に低い
有効性評価の結果は非常に不確実であり.しばしば真の姿からかけ離れている
推奨事項のまとめ
推薦の言葉
推奨レベル
2.AKIの定義
2.1
AKIの定義とグレーディング
2.1.1
AKIは以下のいずれかと定義される – 48時間以内にSCrが0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l) 以上増加すること.または – 過去7日以内にSCrが基礎値の1.5倍以上に増加することが判明または推定されること.または – 尿量 < 0.5 ml/kg/h x 6 hrs.
未採点
2.1.2
AKIの重症度は.以下の基準で評価されます（表2）。 表2 AKIの重症度評価
グレーディング
血清クレアチニン
尿量
1
1.5 C 1.9 倍又は 0.3 mg/dl 以上 (26.5 μmol/l 以上) の増加。
< 0.5ml/kg/hr x 6 C 12 hrs
2
2.0 C 2.9倍の基礎値
< 0.5ml/kg/hr x ≥ 12 hrs
3
基礎体温の3.0倍.またはクレアチニンが4.0mg/dl（353.6μmol/l以上）に上昇.または腎代替療法の開始.または年齢<18歳.eGFRが<35ml/min/1.73m2 に低下。
< 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24 hrs または ≥ 12 hrs の尿がないこと
未分類
2.1.3
AKIの原因を可能な限り特定する必要がある
未分類
2.2
リスクアセスメント
2.2.1
患者さんの感受性と曝露量に応じてAKIのリスクを等級付けすることを推奨しています
1B
2.2.2
AKIのリスクを減らすために.患者の感受性と曝露量に応じた治療を行う（関連ガイドラインの項を参照）
未採点
2.2.3
SCrと尿量を測定してAKIのリスクを持つ患者を特定し.AKIを検出する。
未採点
2.3
AKI高リスク患者の評価と一般治療
2.3.1
AKI患者を迅速に評価し.特に可逆的な要因に注意して原因を特定する。
未分類
2.3.2
SCrと尿量を測定してAKI患者をモニターし.2.1.2の勧告に従ってAKIの重症度を評価する。
未採点
2.3.3
AKI患者のグレードと病因に応じた治療（図4）
未採点
2.3.4
AKI後3ヶ月で回復.新規疾患.既往CKDの増悪を評価 ・CKDがある場合はKDOQI CKDガイドラインの内容に従って治療 ・CKDがない場合でもCKDのハイリスク患者としてKDOQIに従って治療を行うべき CKDガイドライン3 CKDのリスクが高い患者さんに推奨される治療法について
未採点
2.4
臨床応用
2.3
腎臓の機能的および構造的変化の診断
3.AKIの予防と治療
3.1
AKIの予防と治療のための血行動態のモニタリングと支持療法
3.1.1
出血性ショックがない場合.AKIのリスクが高い患者やAKIを発症した患者の体積増加療法の最初の選択肢として.コロイド液（アルブミンやでんぷん）ではなく.等張性の結晶化物を使用することを推奨します。
2B
3.1.2
AKIを合併した血管拡張性ショックやAKIリスクの高い患者には.昇圧剤と輸液療法の併用を勧める
1C
3.1.3
周術期ショックや感染性ショックのリスクが高い患者さんには.治療計画に従って血行動態や酸素化マーカーを補正し.AKIの発生やAKIの悪化を防ぐことをお勧めします
2C
3.2
AKI患者に対する一般的な支持療法（合併症の管理を含む
3.3
血糖値コントロールと栄養サポート
3.3.1
重症患者には.血糖値110C 149mg/dl (6.1C 8.3mmol/l) を維持するためにインスリン療法を推奨する。
2C
3.3.2
どのステージのAKI患者に対しても.20C 30 kcal/kg/dの総カロリー摂取を推奨します。
2C
3.3.3
RRTの予防や遅延のためにタンパク質の摂取を制限しないことを推奨します。
2C
3.3.4
透析を必要としない非異化型AKI患者には0.8C 1.0 g/kg/d.RRTを受けているAKI患者には1.0C 1.5 g/kg/dのタンパク質補給を推奨。連続腎代替療法（CRRT）中または異化度の高い患者には.1.7 g/kg/日を超えてはならない。
2D
3.3.5
AKI患者には.栄養補給に経腸を選択することを推奨している
2C
3.4
臨床応用
3.4.1
AKI予防のために利尿剤を使用しないことを推奨します。
1B
3.4.2
AKIに対する利尿剤の使用は.過剰な体積負荷の場合を除き.控えることをお勧めします
2C
3.5
血管拡張薬物療法：ドパミン.フェノルドパ.ナトリウム利尿ペプチド
3.5.1
AKIの予防や治療のために少量のドーパミンを使用することは推奨されない
1A
3.5.2
AKIの予防や治療にフェノルドパムの使用は推奨されません
2C
3.5.3
心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）をAKIの予防（2C）または治療（2B）に使用しないことを推奨します。
3.6
成長ホルモン治療
3.6.1
AKIの予防や治療に遺伝子組み換えヒト（rh）IGF-1を使用しないことを推奨します。
1B
3.7
アデノシン受容体拮抗薬
3.7.1
重症周産期窒息症でAKIリスクの高い新生児には.ソフィリンの単回投与を推奨します。
2B
3.8
アミノグリコシドおよびアンフォテリシン関連AKIの抑制
3.8.1
我々は.より適切で腎毒性の低い他の治療薬の選択肢がない場合を除き.感染症の治療にアミノグリコシド系薬剤を使用しないことを推奨します。
2A
3.8.2
腎機能が正常で安定した状態の患者には.アミノグリコシド系薬剤を1日複数回投与するよりも.1日1回投与することを推奨している
2B
3.8.3
アミノグリコシド系薬剤を1日複数回.24時間以上投与する場合は.薬物濃度をモニタリングすることを推奨する。
1A
3.8.4
アミノグリコシド系薬剤を1日1回48時間以上投与する場合は.薬物濃度をモニタリングすることを推奨する。
2C
3.8.5
アミノグリコシドの投与が適切かつ可能な場合には.静脈内投与よりも局所投与（呼吸器ネブライザーによる吸入.抗生物質ビーズの注入など）をお勧めします。
2B
3.8.6
通常のアムホテリシンBではなく.リポソーマルアムホテリシンBの使用を推奨します。
2A
3.8.7
全身性真菌症または寄生虫感染症の治療では.有効性が同等であれば.通常のアムホテリシンBよりもアゾール系抗真菌薬やエキノカンディンの使用を推奨します。
1A
3.9
アミノグリコシドおよびアンフォテリシン関連AKIの抑制
3.9.1
周術期のAKIやRRTの必要性の軽減のみを目的とした冠動脈バイパス術の非停止は推奨されない
2C
3.9.2
低血圧を併発している重症患者には.AKI予防のためにNACを使用しないことを推奨する
2D
3.9.3
手術後のAKI予防のための経口または静脈内NACの使用は推奨しない
1A
4.造影剤によるAKI
4.1
造影剤による AKI：定義.疫学.予後 血管内造影剤使用後.AKI を定義し.勧告 2.1.1 C 2.1.2 に従って評定すべきである。
未分類
4.1.1
血管内造影剤使用後に腎機能が変化した患者では.CI-AKIおよびその他の考えられるAKIの原因を評価する必要があります。
未採点
4.2
CI-AKIのリスクを持つ人々の評価
4.2.1
血管内（静脈内または動脈内）ヨード造影剤を必要とするすべての患者は.CI-AKIのリスクを評価する必要があり.特に腎機能の異常の既往がないかスクリーニングする必要がある。
未分類
4.2.2
CI-AKIのリスクが高い患者には.他の画像診断法を検討する必要があります。
未分類
4.3
CI-AKIに対する非薬物療法的介入
4.3.1
CI-AKIのリスクが高い患者には.最小限の造影剤を使用する必要がある
未分類
4.3.2
CI-AKIのリスクが高い患者には.高張ヨード造影剤よりも等張または低張ヨード造影剤を使用することを推奨します。
1B
4.4
血糖値コントロールと栄養サポート
4.4.1
CI-AKIのリスクが高い患者には.等張塩化ナトリウムまたは重炭酸ナトリウム溶液による静脈内容量拡張を推奨します。
1A
4.4.2
CI-AKIのリスクが高い患者さんには.経口補水液の単独使用は控えることをお勧めします。
1C
4.4.3
CI-AKIのリスクが高い患者には.NACの経口投与と等張性晶質液の静脈内投与を併用することを推奨します。
2D
4.4.4
CI-AKIの予防のためにフィリンを使用しないことを推奨します。
2C
4.4.5
CI-AKIの予防のためのフェノルドパの使用を控えることを推奨します。
1B
4.5
血液透析または血液濾過の役割
4.5.1
CI-AKIのリスクが高い患者には.造影剤を除去するための間欠的血液透析（IHD）や血液濾過（HF）を予防的に使用しないことを推奨します。
2C
5.AKIに対する透析
5.1
AKIに対する腎代替療法のタイミング
5.1.1
生命を脅かす体積.電解質.酸塩基平衡の変化がある場合.RRTを緊急に開始する必要があります。
未採点
5.1.2
RRTの開始は.BUN値やクレアチニン値のみで判断するのではなく.臨床状況.RRTで改善可能な疾患の有無.検査所見の推移を十分に考慮して決定する必要がある
未採点
5.2
AKIに対する腎代替療法中止の基準
5.2.1
RRTは必要なくなったら中止すべきである（腎機能が患者のニーズを満たすのに十分回復した.またはRRTが治療目標を満たさなくなった）。
未採点
5.2.2
腎機能の回復を促すために利尿剤を使用しないこと.RRTのコースや治療回数を減らすことを推奨しています
2B
5.3
抗凝固療法
5.3.1
CI-AKIのリスクが高い患者には.最小限の造影剤を使用する必要がある
未分類
5.3.1.1
AKI患者が出血や凝固障害の重大なリスクがなく.全身性抗凝固療法を受けていない場合.RRT中の抗凝固療法の使用を推奨します。
1B
5.3.2
出血や凝固障害のリスクが高くなく.有効な全身性抗凝固療法を受けていない患者さんには.以下のような推奨事項があります。
5.3.2.1
間欠的RRT中の抗凝固療法には.プレーンヘパリンまたは低分子量ヘパリンの使用を推奨し.その他の抗凝固剤は使用しないこと
1C
5.3.2.2
CRRTにおける抗凝固療法では.クエン酸系抗凝固療法の禁忌がなければ.ヘパリンではなくクエン酸系局所抗凝固療法を推奨します。
2B
5.3.2.3
クエン酸系抗凝固療法に禁忌のある患者のCRRT中の抗凝固療法には.他の抗凝固手段ではなく.プレーンヘパリンまたは低分子ヘパリンの使用を推奨します。
2C
5.3.3
出血のリスクが高い患者さんに対して.抗凝固療法を行っていない場合は.CRRT中に以下の抗凝固対策を行うことを推奨します。
5.3.3.1
クエン酸塩の禁忌がない患者には.CRRT中のクエン酸塩局所抗凝固療法を推奨し.他の抗凝固手段を用いるべきでない。
2C
5.3.3.2
出血のリスクが高い患者さんには.CRRT中のヘパリン外用は避けることをお勧めします。
2C
5.3.4
ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）を発症した患者に対しては.すべてのヘパリンを中止し.RRT中は他の抗凝固療法ではなく.トロンビンの直接阻害剤（例：アルガトロバン［argatroban］）または第Xa因子阻害剤（例：ダナパロイド［danaparoid］またはダルテパリンナトリウム［fondaparinux］）の使用を推奨しています。
1A
5.3.4.1
重篤な肝障害を伴わないHIT患者においては.RRT中に他のプロトロンビン阻害薬や第Xa因子阻害薬ではなく.アルガトロバンを使用することを推奨します。
2C
5.4
血糖値コントロールと栄養サポート
5.4.1
AKI患者には.トンネル型カテーテルではなく.非カプセル型の非トンネル型透析カテーテルをRRTに使用することを推奨している
2D
5.4.2
AKI患者の静脈留置用透析カテーテルの選択には.以下の点を考慮する必要があります： ・第一選択：右内頸静脈 ・第二選択：大腿静脈 ・第三選択：左内頸静脈 ・最終選択：鎖骨下静脈（利き手側を優先）。
未採点
5.4.3
超音波ガイド下での透析カテーテル留置を推奨しています。
1A
5.4.4
内頸静脈または鎖骨下静脈の透析カテーテルを留置した後.最初に使用する前に胸部X線写真を撮影することを推奨します。
1B
5.4.5
RRTを必要とするAKIのICU患者には.非トンネル型透析カテーテル留置部位の皮膚に外用抗生物質を使用しないことを推奨します。
2C
5.4.6
RRTを必要とするAKI患者には.非トンネル型透析カテーテルからのカテーテル関連感染を予防するために.抗生物質ロックを使用しないことを推奨します。
2C
5.5
AKI腎代替療法用フィルターメンブレン
5.5.1
AKI患者には.IHDまたはCRRT用の生体適合性膜材料を使用したダイアライザーの使用を推奨する
2C
5.6
AKI患者における腎代替療法のモダリティ
5.6.1
AKI患者は持続的RRTと間欠的RRTを互いに補完し合って使用する必要がある
未採点
5.6.2
血行動態が不安定な患者には.標準的な間欠的RRTではなく.CRRTの使用を推奨する
2B
5.6.3
急性脳損傷やAKIで.頭蓋内圧亢進やびまん性脳浮腫を引き起こす他の疾患を持つ患者には.間欠的RRTよりもCRRTを推奨します。
2B
5.7
AKI患者の腎代替療法における緩衝液の選択について
5.7.1
AKI患者にRRTを行う場合.透析液および交換液として乳酸バッファーではなく炭酸塩を使用することを推奨する
2C
5.7.2
複合ショックを伴うAKI患者のRRTでは.透析液および補充液として乳酸ではなく炭酸塩を推奨している
1B
5.7.3
肝不全と乳酸アシドーシスを併発したAKI患者の再輸送には.乳酸ではなく炭酸を推奨する。
2B
5.7.4
AKI患者に使用される透析液や補液は.少なくとも細菌とエンドトキシンの汚染に関する米国医療機器学会（AAMI）の基準を満たすことを推奨します。
1B
5.8
AKIに対する腎代替療法の投与量について
5.8.1
RRTの投与量は.それぞれのRRTを開始する前に決定する必要がある
未採点
実際の治療量を頻繁に評価し.調整することをお勧めします
1B
5.8.2
RRTの電解質.酸塩基.溶質.体液のバランス目標は患者のニーズを満たす必要がある
未採点
5.8.3
AKI患者に間欠的または長期的なRRTを使用する場合.Kt/V 3.9/weekを達成することを推奨する。
1A
5.8.4
AKI患者にCRRTを行う場合.20C 25ml/kg/hrの流出量を推奨しています。
1A
この場合.通常.流出液の処方量を多くする必要がある
未分類