甲状腺がんの最も効果的で主要な治療法は手術です。 手術の適切な範囲は.結果を成功させるために非常に重要です。 しかし.術後の様々な非手術的補助治療が.特に高リスク群の長期生存率や再発率に大きな影響を与えることは否定できない。 甲状腺がんの非外科的治療には.サイロトロピン抑制療法.核ヨウ素療法.放射線療法.化学療法.生物学的製剤療法などがあります。 分化型甲状腺癌に対するサイロトロピン抑制療法について解説しています。
分化型甲状腺癌の手術後にサイロトロピン（TSH）抑制療法を正しく行うことで.ほとんどの乳頭癌とほとんどの濾胞癌で.局所再発や遠隔転移の割合が大幅に減少し.良好な治療成績が得られる。 また.30年生存率も大幅に改善されています。
I. 効能・効果
高リスク群の分化型甲状腺癌の予後は低リスク群ほど良好ではなく.またサイロキシンは心臓での酸素消費を増加させ骨粗鬆症を引き起こすため.特に高リスク群と閉経前の女性で.心血管疾患を持たない分化型甲状腺癌では65歳以下が抑制療法の最良の適応となる。 次に.分化型甲状腺がんに対する甲状腺全摘術後.特に再発の可能性が高い術後5年以内は.抑制療法も適応となります。 ヨード未使用の甲状腺がん.40歳を超える年齢.直径4cmを超える腫瘤.被包への浸潤など.特定の予後不良因子がある場合は.抑制療法を行う必要があります。
準備の選択
現在.レボチロキシン（LT4）は半減期が約7日と長いのに対し.トリヨードサイロニン（LI）は半減期が24時間と短く.いつでも核検査を受けなければならないハイリスクグループの患者には.検査前の薬剤中止時間を短縮し.タイムリーに検査を受けることが有効である。LT4（ユーティロキシン）は.サイロキシン値が正確で.アレルギー反応のリスクもない純粋な製剤ですが.少し高価です。一方.生物学的甲状腺錠は.粗悪でサイロキシン値の正確さは劣りますが.安価であるため重宝されています。 また.状況が許す限り.甲状腺錠をLT4と交換するのが便利です。 どちらも半減期は同じようなものです。
投与量制御
投与量は.血清中のTSH（S-TSH）濃度と高感度免疫測定法によるT3.T4.FT3（特にFT4）濃度で決定する。 T3.T4.FT3.FT4が正常範囲内に保たれている間.S-TSHがある値まで下がることが要求されます。 抑制療法はその必要性に応じて.完全抑制療法と部分抑制療法に分けられる。前者はS-TSHが正常低値以下.通常0.3μIU/ml以下.あるいは0.01μIU/ml以下であること.後者はS-TSHが正常低値内.通常0.3〜1μIU/m1（S-TSHの正常基準値は0.3〜6.3μIU/ml）であることであり.後者はS-TSHが正常低値であることである。
米国臨床内分泌学会と米国甲状腺学会は.低リスク群（MACISスコア＜6.0.AJCCステージI）の患者.すなわちTSH＜正常値低の患者には部分抑制レジメンを推奨しています。 中リスク群（MACISスコア6.0～6.9.AJCCステージIIまたはステージIIIの乳頭癌でリンパ節転移のみ）の患者には.完全抑制を用いるべきであるが.臨床的甲状腺機能亢進症を認めるべきではありません。 高リスク群（MACISスコア>7.0.AJCCステージIV）では.抑制療法で甲状腺機能亢進症が認められるが.合併症.特に更年期女性における骨粗鬆症を注意深く観察する必要がある。また.ウサギの骨粗鬆症や心筋の酸素消費量を増やすためには.年齢とともにチロキシンの投与量を減らす必要があります。 但し.以下のような場合には.投与量を増やす必要があります。
1.消化管吸収不良のある方：肝硬変.短腸症候群など。
2 T4吸収阻害剤の併用：水酸化アルミニウム.チオグリコール酸アルミニウム.硫酸第一鉄.ロバスタチン（.コレステロール低下剤）.胆汁除去ゲルなど 3 妊娠.その他
有効量は60歳未満：2.2μg/kg.d.60歳以上：1.5-1.8μg/kg.d。通常.初期用量としてLT4は約50-100μg/日.甲状腺錠は約20-40mg/日を投与するが.感受性には個人差があり.甲状腺機能測定により投与量を調節する必要があります。 なお.甲状腺機能の測定値により投与量を調整する。 低リスク群の患者さんは.部分抑制療法で済むはずです。
投与期間
高リスク群の患者さんはできれば一生続けてほしいが.低リスク群では術後5年間は再発しやすい。 したがって.術後5年間は全抑制療法を行い.定期的に超音波検査.核医学検査.胸部X線検査.CT.ECTなどの頸部の画像検査でしっかりフォローアップすることができます。 再発がなければ.5年後に部分抑制治療または無治療が可能です。 転移・再発の場合は.外科的切除や外科的以外の治療が必要な場合があります。 最初の手術が甲状腺全摘術であった場合.または残存甲状腺が核ヨード焼灼術によって完全に破壊された場合.フォローアップ時の血清サイログロブリン（TG）値のモニタリングは非常に興味深い。 抑制療法が有効な場合は.TGを増やしてはならない。 有効な抑制療法を中止してから4-6週間後にS-TSHアッセイで示される血清TGが5ng/日以上増加したら.腫瘍の再発または転移に注意することが重要である。 非機能性甲状腺癌に対する甲状腺全摘術後の血清TG値は.核スキャンよりも感度が高い。
TGはTSHが甲状腺濾胞を刺激することによって起こるので.結節性甲状腺腫.甲状腺炎など甲状腺機能が亢進するような状態であれば.増加する可能性があるのです。 したがって.甲状腺濾胞が機能している場合には.TGの増加は悪性腫瘍を示すものではありません。
V. 抑制療法による副作用
サイロキシンの投与量が適切である限り.ほとんどの副作用は考えにくい。 線量が高すぎる場合.以下の3つの危険が発生する可能性があり.これを防止する必要があります。
1.甲状腺機能亢進症（ハイパーサイスロディズム）または潜在性甲状腺機能亢進症：T3.T4.FT3.特にFT4を正常範囲に保つために.定期的に甲状腺機能の見直しをすることで回避することが可能です。
2.骨粗鬆症：骨痛.血中カルシウム.尿中カルシウムの増加.血清副甲状腺ホルモンの減少によって現れ.特にカルシウムの摂取不足.アルコール摂取.タバコ中毒.ホルモン依存症.更年期女性の患者さんで顕著です。
3.心筋の酸素消費量の増加は.狭心症や心筋梗塞の原因になることもあります。 したがって.冠動脈硬化性心疾患.高血圧性心疾患.高齢者.心房細動のある患者においては.抑制療法を慎重に行うか.中止する必要があります。
抑制療法の有効性
抑制療法は.進行性の高齢者であっても.乳頭癌や濾胞腺癌の再発率や甲状腺癌に伴う死亡率を低下させることが示されています。 しかし.進行した病変に対する抑制療法の効果は.初期の病変に対するものほど良好ではありません。 最近.14施設683例を国際分類でまとめたレトロスペクティブな解析により.III・W期.I・H期の乳頭癌のいずれにおいても.再発率の有意な低下と生存期間の延長が示されました。 また.10年生存率では抑制療法群と対照群に有意差はありませんでしたが.30年生存率では抑制療法群が対照群を有意に上回りました。