血球貪食症候群（HPS）は.血球貪食性リンパ組織球症および血球貪食性網状赤血球症とも呼ばれ.1979年にRisdallらにより初めて報告されました。 1979年にRisdallらによって初めて報告された。 本症候群は.発熱.肝脾腫.全血球の減少を特徴とする。 本症は.原発性または家族性のものと二次性のものに大別され.後者は感染症や腫瘍によって引き起こされることがある。 原発性HPS（家族性HPS）は.常染色体劣性遺伝性疾患で.発症や増悪が感染に関連することが多い。二次性HPSは.ほとんどがウイルス感染に伴う感染関連血球貪食症候群（IAHS）と.ウイルスによるものをウイルス関連HPS（VAS）とに分けて考えられている。 このタイプはウイルス感染に伴うものが多く.ウイルスに起因するものをウイルス関連血球貪食症候群（VAHS）.腫瘍に起因するものを腫瘍関連HPS（悪性腫瘍関連）と呼びます。
hemophagnocytic syndrome,MAHS)。
1. 家族性血球貪食症候群(FMS)
1.1 発症は通常早期であり.70％が生後1年以内.あるいは生前に発症し.出生時に臨床症状が現れるとされています。 乳幼児期から幼児期に発症するケースが大半ですが.8歳という遅い年齢で発症するケースもあります。 家族性HPSは成人期を否定できず.発症年齢も同族で類似しています。
1.2 症状や徴候は様々で.発熱.肝腫大.脾腫大.一部の発疹.リンパ節腫大.神経症状が早期に発症する。 発熱は持続し.自然におさまることもある。肝脾腫は著明で進行性である。発疹は非特異的で一過性のものが多く.しばしば高熱を伴う。約半数の患者にリンパ節腫脹が見られ.一部は大きなリンパ節を有する。 中枢神経系の症状は.通常.病気の後半に現れますが.病気の初期に現れることもあり.興奮性の増大.フォンタネールの膨満感.首のこわばり.筋緊張の増大または低下.痙攣として現れます。 また.VIまたはVII対の脳神経の麻痺.運動失調性片麻痺または完全麻痺.失明.意識障害.頭蓋内圧の上昇などが起こることもあります。 肺の症状は.ほとんどが肺の中のリンパ球やマクロファージの浸潤によるものですが.感染症との鑑別は困難です。
1.3 ラボテスト
血液像：ほとんどが完全血球減少で.血小板減少が最も顕著で.白血球減少はそれほどでもない。血小板の変化の観察は.病気の活動性の指標となり得る。 血小板は.病気が寛解しているときに初めて上昇し.病気が悪化しているときに初めて下降することが確認されています。
骨髄：病気の初期には.骨髄は中等度の増殖を示し.貪食は少なく.しばしば悪性腫瘍の浸潤を伴わない反応性組織球症がみられます。 極期には.組織球の増加に加え.多かれ少なかれ貪食性の組織球.主に赤血球.血小板や有核細胞も見られるようになります。 末期には骨髄の増殖が少なくなり.細胞障害性薬剤による骨髄抑制との区別がつきにくくなります。 また.骨髄にスギナや松ヤニを伸ばした大きな粒状のリンパ球が見られる場合がありますが.これはHPSに特有のリンパ球の一種と考えられます。
高サイトカイン血症： IL-l 受容体拮抗薬.可溶性 IL-2 受容体（sIL-2）.γ-インターフェロン（IFN-γ）.腫瘍壊死因子（TNF）の増加は.家族性 HPS や二次性 HPS の活動期によく認められます。
脂質：トリグリセリドの増加がみられ.病気の初期に現れることがあります。 リポ蛋白電気泳動では.一般的に超低密度リポ蛋白コレステロールと低密度リポ蛋白コレステロールの上昇と高密度リポ蛋白コレステロールの減少がみられます。 病気が寛解すると.リポ蛋白コレステロールが正常値に戻ることがあります。
肝機能：トランスアミナーゼ及びビリルビンが増加することがあり.肝障害の程度に応じた変化が見られる。 全身感染症がある場合.低ナトリウム血症.低アルブミン血症.血清フェリチンの増加が見られることがあります。
凝固像：病気の活動期には.特に低フィブリノゲン血症や部分トロンボプラスチン時間の延長などの凝固異常がしばしば認められ.肝障害がある場合には延長することがあります。
脳脊髄液：中程度の細胞数（5-50×106/L）.主にリンパ球.まれに単球.食細胞は増加するが.脳炎の臨床症状があっても正常な脳脊髄液がある場合もある。
免疫学的検査：家族性HPSでは.ナチュラルキラー細胞やT細胞の活性が低下していることが多い。
画像診断：一部の患者では.胸部X線写真で間質性肺浸潤を認める。 進行した患者では.頭部のCTまたはMRIで.古いまたは活発な感染.脱髄.出血.萎縮または（および）水腫などの変化を伴う異常が認められることがあります。 また.脳の石灰化もCTで発見されることがあります。
1.4 主な病理所見は.単球-マクロファージ系の良性リンパ組織球浸潤で.組織球.多くの場合赤血球.時には血小板や白血球の貪食が見られます。 脾臓.リンパ節.骨髄.脳などの臓器が侵されます。 また.脊髄も侵され.さらに甲状腺.肺.心臓も侵される。 さらに.甲状腺.肺.心臓.腸.腎臓.膵臓も影響を受けます。
1.5 診断 診断基準は.(i) 1週間以上の発熱で発熱ピークが38.5℃以上.(ii) 2細胞系以上の完全血球減少を伴う肝脾腫.骨髄増殖の低下または異常.肝機能異常.血中乳酸脱水素酵素（LDH）1000 U/L 以上または平均 + 3S 以上.血液凝固不全で血球性フェリチン ≧ 1.5 g/L とするものです。 1000ng/mL または≧正常＋3S；④骨髄有核細胞の2％以上を占める食作用.または（および）骨髄.肝臓.脾臓の病変がある。 リンパ節および中枢神経系における組織学的変化。 上記の基準を満たさない非典型的なケースもあり.例えば.優勢な
血小板減少症.高脂血症.低フィブリノゲン血症などの症状も内臓病変の重症度によって異なり.患者さんによっては.これらの症状が遅れて現れることがあります。 発症時には.脾臓の腫大や貪食を認めない患者も多数います。
1.6 鑑別診断で最も混乱するのは.家族性HPSと二次性HPS.特にウイルス性HPSとの鑑別である。ウイルス感染はウイルス性HPSのみならず.家族性HPS患者ではウイルス感染を伴うことが多く.家族性HPSはウイルス感染が引き金となることが少なくないからである。 家族性HPSは常染色体劣性遺伝の疾患であり.家族歴が問われないことが多いため.診断の難しさに拍車をかけています。 一般に.2歳以前に発症したものは家族性HPSを示唆し.8歳以降に発症したものは二次性HPSと考えることが多いとされています。 2歳から8歳までに発症したものは.臨床症状から判断し.それでも断定が難しい場合は.家族性HPSとして扱うべきとされています。 次に.骨髄フィルムで見分けがつきにくい悪性組織球症（悪性群）との区別が重要ですが.HPSは悪性群よりはるかに頻度が高いです。 しかし.臨床的な再燃.重度の肝障害.骨髄での組織球の悪性度が高く.特に肝臓.脾臓などに異常な組織球の浸潤が認められる場合は.まず悪性群を検討することが適切であり.それ以外はHPSと診断されるべきです。
1.7 処理
a. 化学療法：一般的に使用される化学療法剤は.ペルゴリドやビンクリスチンと副腎皮質刺激ホルモンとの併用.血漿交換の繰り返し.VP16やVM26と副腎皮質刺激ホルモンとの併用などの細胞毒性薬です。 VP16.副腎皮質刺激ホルモン.アミノメチルコチン（MTX）の髄腔内投与.頭蓋照射を行い.効果を上げている例もあります。 寛解期にこれらの薬による低用量維持療法を提唱する人もいます。
b. 免疫療法：家族性HPSはシクロシリンAで十分な治療効果が得られています。同様に.抗胸腺細胞グロブリン（ATG）で寛解を導くことができます。
Fisherら(1986)は.家族性HSPが骨髄移植により治癒したことを初めて報告し.2000年に上海で開催された国際小児血液腫瘍シンポジウムでは.日本の学者ImashuknがEBVによるHPS5例を報告しました。 造血幹細胞移植に続き.シクロシリンAプラスVP16を適用したところ.予後が大幅に改善されました。
d. 治療プロトコール：1994年に国際組織細胞学会が家族性HPSの治療プロトコールを提案した（HLH94）。デキサメタゾン10mg/m2を連日投与.VP16 150mg/m2を毎週3週間.4週目から減量.9週目から2週間ごとにVP16.シクロシリンA 5-6mg/kgを毎日1年間.経口投与するもの。 神経症状のある人には.最初の8週間は2週間ごとにMTX1を皮下投与する。 家族性HPSの場合.同種造血幹細胞移植を求める。 非家族性HPSの場合.状態に応じて8週間投与した時点で投与を中止する。
1.8 家族性HPSの患者さんの無治療での生存期間は約2ヶ月ですが.化学療法により予後は大きく改善されます。 化学療法後.9年以上生存する患者さんもいますが.家族性HPSを治癒できるのは同種造血幹細胞移植のみです。
2 二次性血液貪食症候群
2.1 感染関連血球貪食症候群（IAHS）は.免疫不全者に多く見られる.リンパ組織球の増殖と貪食を伴う重症感染症に対する強い免疫反応である。 HPSの一般的な症状（前述のとおり）に加え.感染症の証拠もあります。 骨髄検査では.リンパ組織球の増殖と赤血球.血小板.有核細胞の貪食が認められます。
2. l. l. 予後 感染症による HPS の小児例 198 例が追跡調査されている。 このうち103例（52％）が完全血球減少.臓器不全.びまん性血管内凝固症候群（DIC）で死亡した。3歳未満では3例が死亡したのに対し.3歳以上では76例で29例が死亡したのみだった。 細菌によるものは予後が良いが.EBVによるものは99例中72例が死亡と最悪で.他のウイルスによるものも死亡率は50％前後である。
2.1.2 免疫抑制剤.主に副腎皮質刺激ホルモンおよび/またはVP16による治療がより良い結果を生んでいる。 特に.VP16はウイルス核抗原の合成を阻害し.シクロシリンAは高サイトカイン血症を抑制するため.EBVによる症例に最も有効である。 ガンマグロブリンの静脈内投与については.さまざまな意見があります。 使用することを推奨する人もいれば.反対する人もいます。 この病気の治療の目的は.そのコントロールが難しいリンパ球やマクロファージの活性を抑えることです。 病原微生物が特定できた場合は.速やかに効果的な抗菌療法を行う必要があります。 免疫抑制剤投与中にHPSが発生した場合は.免疫抑制剤の投与を中止する必要があります。 コントロール困難な高熱.進行性の完全血球減少.DIC.多臓器不全などの生命を脅かす症状は.免疫抑制剤適用の適応となる。 治療方針は家族性HPSと同じです。
2.2 悪性腫瘍関連血球貪食症候群（MAHS）は.急性リンパ芽球性白血病（ALS）関連HPSに大きく分けられ.治療前または治療中に感染を伴う場合と伴わない場合があります。 2つ目のカテゴリーはリンパ腫関連血球貪食症候群（LAllS）で.リンパ腫として認められない不顕性型であるため.しばしば感染症関連HPSと誤診されることがあります。 感染症関連HPSと誤診されることが多く.特にEBV関連リンパ腫と誤診される可能性が高い。
治療前の免疫不全患者にHPSが発生した場合は.抗感染症治療と抗腫瘍治療を中心に行い.化学療法後にHPSが発生し腫瘍が寛解している場合は.抗腫瘍治療を中止し副腎皮質刺激ホルモンとVP16による抗感染症治療を追加します。HLH94プロトコル。
I. 診断基準
1. 1週間以上の発熱で.発熱のピークが38.5℃以上であること。
2. 2細胞種以上の完全な血球減少を伴う肝脾腫.骨髄増殖の低下または異常.肝機能異常.血中乳酸脱水素酵素（LDH）≧1000U/Lまたは≧正常平均＋3S.血中フィブリノゲン≦1.5g/Lでヘモスティックフェリチン≧1000ng/mLまたは≧正常＋3Sと凝固機能不全が認められる。
3. 骨髄有核細胞の2％以上を占める食作用.または（および）骨髄.肝臓.脾臓の病変があること。 リンパ節および中枢神経系における組織学的変化。
II. 悪性腫瘍群との鑑別
1.病因
HPSのほとんどの患者さんでは.細菌培養.血清免疫学.病理組織学によって主原因を見つけることができますが.MHはしばしば原因不明とされることがあります。
2.治療に対する反応
HPSは原疾患の治療が有効な場合が多く.原疾患の改善とともにほとんどの患者さんが回復します。MHの患者さんは進行が早く予後不良で.抗生物質.抗ウイルス剤.ホルモン療法が無効で.ほとんどの患者さんが数ヵ月以内に亡くなります。
3.骨髄の特性
HPS患者の骨髄はHemが主体で.異常組織球は欠損しているか時々見られ.多核巨細胞は欠損している。MH患者の半分以上はHemと単核またはリンパ球の過形成であるが.ナイーブで多形の異常組織球が多く.多核巨細胞も診断的価値が高いが検出率が低い。 HPSが疑われる血球過形成の患者さんで.原因が不明な場合は.異常組織球の検出率を上げるために.経過中に異なる部位で複数回の骨髄吸引や病変の生検を行う必要があります。
4.NAPスコア
NAPスコアはBHPSのほとんどの患者で増加し.MHの患者ではしばしばゼロまで減少する。