I. どのような場合に嚥下障害の可能性を警告する必要がありますか？ 以下のようなレッドフラッグがある場合.嚥下障害の可能性があるため注意が必要であり.さらなる調査が必要です。
1.食べ物や薬を飲み込めない.
2.飲み込むとき.特に水を飲んだときに咳や喉が詰まる.
3.飲み込んだ後に食道や胸で食べ物が止まる感じがする.
4.食べた後に食べ物が口の中に残っている.または口の中に戻ってきた感じがする.
5.胸焼けや口の苦い感じがよくある.
6.声の変化.口頭で伝えるときの声が湿っぽい.ゴクンと音を立てる.
7.咳や喉が詰まった感じがする.
8.咳やゴクンとした感じがする.
9.咳や喉が詰まった感じがする.
10.咳ができる.
13.咳ができない.
15.咳ができない. 7.特に食事の際に頻繁にのどをきれいにする必要がある；
8.原因不明の肺炎を繰り返す；
9.その他の関連要因：持続的な体重減少や栄養失調；
10.関連疾患の既往：脳卒中.外傷性脳損傷.神経筋障害.糖尿病.甲状腺疾患.認知症.その他の関連疾患；
11.その他の関連疾患：神経筋障害や外傷.糖尿病や甲状腺疾患.認知症.その他.
12.関連疾患の既往がある；
12.関連疾患の既往は.
12.関連疾患は.
12.0 甲状腺疾患.認知症.ボツリヌス毒素注射の最近の既往歴。
嚥下障害の自覚がない患者さんや.著しい窒息症状（サイレント・アスピレーション）がない患者さんもいるので注意が必要で.訴えや窒息症状がないからといって嚥下障害がないとは言い切れないのです。
2.嚥下障害が疑われる場合.どのような身体検査が必要なのでしょうか？
1.栄養状態.体重.視力などの一般的な検査。
2.覚醒度検査.精神知能検査：患者の嚥下に対する危険性と治療への協力能力を判断するため。
3.頭頸部の脳神経.特にV.VII.IX.X.XII組の脳神経の機能的な検査。
4.口唇.歯.軟口蓋.咽頭の検査は.下記のリハビリテーション評価で説明したとおりです。
5.頸部の腫瘤の触診.局所雑音の聴診.甲状腺の異常の有無の検査。
6.肺の聴診で乾性・湿性モンステラ
7.神経学的徴候では.筋力.反射.運動協調.姿勢の検査も必要である。
3.嚥下障害の診断テスト 診断テストは.以下の2つの大カテゴリーに沿った質問が必要です。
1.嚥下障害があるのか？
2.嚥下障害はどのような時期に発生するのか？
明らかな嚥下障害や窒息は.病歴と検査で診断できます。 しかし.中には無言の誤嚥がある患者もいます。 そのため.嚥下障害の部位と重症度をさらに明確にするために.以下の検査が必要となる場合があります。
(1)嚥下造影：咽頭嚥下障害の診断には.バリウム食による造影が最も一般的である。 また.誤嚥防止嚥下法を行う場合.VFSSの有効性を評価することができる。
（2）光ファイバー内視鏡検査：FEESは.医療上の制約から嚥下造影のために放射線科に搬送できない場合に.より実用的な検査方法である。 この方法は.鼻咽頭.口腔咽頭.喉頭咽頭を含むあらゆる部位の異常を検出することができます。
（3）超音波：口腔内の準備期.口腔内通過期.咽頭期の軟部組織の運動に使用されます。 超音波検査は.特に嚥下障害のある子供の舌の運動障害に有効で.気管支鏡検査と併用することで.気管支鏡検査では検出できない硬膜下.硬膜外損傷を補うことができる。
(4) 経鼻食道鏡検査：食道の検査（腫瘍や憩室など）に適応されます。
(5)核医学検査：通常.放射性核種99mTcで標識されたゼラチン状の開発剤を飲み込んでもらう。 スキャンは口の周り.首.胸部をカバーします。 この検査の利点は.誤嚥の速度と程度を定量化できることと.窒息することなく唾液の誤嚥を検出できることである。
（6）バリウム食道圧較差同時撮影：撮影と同時にマノメーターを使用し.咽頭.咽頭食道接合部の圧較差の変化を検出する。
（7）筋電図：主に1つの筋肉の機能を調べるために使用されます。
（8）頸部聴診：他に検査機器がない場合.頸部に聴診器をあて.典型的な嚥下音を聞くのが最も簡単で実用的な方法である。
2.嚥下障害の原疾患は何ですか？
嚥下障害の原疾患には.次のような検査が有効です。
（1）血清検査：ビタミンB12.チロトロピン.クレアチンキナーゼ.その他多くの血液生化学指標；（2）頭頸部のCTまたはMRI；
（3）胸部X線や肺機能検査；（4）脳幹聴覚誘発電位や視覚誘発電位；
（5）嚥下障害の原疾患には次のようなものが有効でしょう。 br /＞ (5) 特定の神経因性嚥下障害は.神経局在診断学によってのみ診断可能である。
D. 嚥下障害の鑑別診断
嚥下障害は疾患診断ではなく.一連の症状説明の総称.つまり機能診断である。 したがって.臨床の場で嚥下障害の診断に至る際には.以下のような鑑別が必要である。
1.病期識別
嚥下障害が発生する特定の時期や部位の識別は.摂食・嚥下の生理的病期識別に基づいて行われる。 臨床では.まず.摂食障害.中咽頭嚥下障害.食道嚥下障害の区別が行われる。 この区別は.多くの場合.詳細な病歴を取ることによって行うことができます。
(1)自己の認識する嚥下障害はどこで起こっているのか？
(2)嚥下障害の引き金となった食べ物の性質は何であるか？
(3)嚥下障害は進行性か間欠性か？
(4)症状はどのくらい続くのか？
中咽頭嚥下障害の患者は.主に中咽頭と頸部の不快感を訴え.しばしば嚥下不能.鼻腔への食物の逆流.嚥下時の咳や息切れ（ただし.無症状の誤嚥もある）.会話時の顕著な鼻音や発音不良.口の中の悪味.脳神経関連の症状（たとえば.多発性硬化症による神経因性中咽頭異食は.複視を伴うこともある）を呈することがある。 複視を伴うことがあります）。 中咽頭嚥下障害であれば.さらに口腔内準備期.口腔内通過期.咽頭期嚥下障害の特定が必要である。 食道嚥下障害における不快感の訴えは.頸部下部や胸部に多く.胸焼けや胸痛.あるいは狭心症と誤診される患者も少なからず存在する。 固形物の嚥下困難がある場合は.食道の構造的異常を示唆することがあり.消化管内視鏡検査の適応となる。 嚥下障害が進行し.スープやおかゆを好む.体重減少が著しいなどの訴えがあれば.消化管腫瘍を警戒する。 この時点で.頸部および鎖骨上リンパ節を触診で探り.その他の臨床検査や機器による検査を行わなければならない。 液体・固形物ともに嚥下困難で.間欠的な症状や胸痛を伴う場合は.食道運動障害の存在が示唆され.嚥下造影が可能である。
2.病因の特定
（1）中枢神経系疾患：脳卒中.外傷性脳損傷.パーキンソン病.アルツハイマー病.筋萎縮性側索硬化症.多発性硬化症.脳腫瘍.ギランバレー症候群.ハンチントン舞踏病中枢神経系感染.ポリオ後症候群・重症筋無力症などです。
(2)神経筋接合部障害：重症筋無力症。
(3)ミオパチー：重症筋無力症.脊髄性筋萎縮症.ポリオ脊髄炎.皮膚筋炎。
(4)末梢神経障害：例えば.喉頭神経を含む感覚神経障害。
(5) 内分泌系障害：コルチゾル症.甲状腺機能亢進症.甲状腺機能低下症によるミオパシー.
ビタミンB12欠乏による皮質髄質の機能障害.偽大脳麻痺など。
(6) 薬物による嚥下障害：
薬物：抗精神病薬.中枢抑制剤.コルチコステロイド.脂質低下剤.コルヒチン.アミノグリコシド系抗生物質.抗コリン作用のある薬物。 特に.H2受容体拮抗薬と嚥下障害の関連性が大きいので注意が必要です。
手術：閉塞性睡眠時無呼吸症候群に対する口蓋垂形成術は軟口蓋の機能障害をもたらす可能性があり.頸動脈内膜切除術.頸椎固定術.甲状腺手術は咽頭神経叢を損傷する可能性がある。
(7) その他の重篤な疾患：消化管の腫瘍.耳鼻咽喉科や縦隔領域の腫瘍。 強皮症によるCREST症候群（皮下カルシウム沈着.レイノー現象.食道低血圧.四肢の硬化.毛細血管拡張）。
(8) 心因性嚥下障害：除外診断で.口や唇は使えないが.言語コミュニケーション能力や咽頭を支配する脳神経の機能は正常であることを特徴とするものです。 通常.うつ病.不安神経症.胃腸障害.心気症.異常な食行動などをともなう。 飲み込んだ異物が胃の中に見つかることがあります。
3.特別な区別：
真性および仮性脊髄炎の中枢神経障害による嚥下障害のうち.特に注意しなければならないのは.2種類の異なる髄膜麻痺（嵩上げ麻痺とも呼ばれる）.すなわち真性髄膜麻痺と仮性脊髄炎を区別することである。 治療しない場合は.どちらも同じように危険です。 しかし.仮性脊髄炎は真性延髄麻痺よりもリハビリテーションに有効です。