嚥下障害は脳卒中後の一般的な合併症であり.誤嚥性肺炎.水分・栄養摂取障害.窒息.精神障害などの合併症を引き起こし.患者のQOLに深刻な影響を与え.障害や死亡率を上昇させる。 脳卒中後の嚥下障害に対する最も効果的な方法は.早期かつ標準化された総合的なリハビリテーション治療を行うことです。
嚥下障害とそれに伴う誤嚥は.脳卒中の一般的な合併症です。 脳卒中後の嚥下障害の発生率は.海外の文献では37～78％と報告されています
1.中国では62.5％
2.嚥下障害は.主に嚥下に伴う脳幹の脳神経核の損傷による髄膜麻痺や両側の皮質髄路の損傷による偽髄鞘のために.吸引性の肺炎や栄養不良.脱水を引き起こすことがあります
3.嚥下障害は.嚥下障害に関連した脳神経の損傷や偽髄鞘による脳神経麻痺のために.嚥下障害に関連した栄養不良のために.栄養不良のために.栄養失調のために.脱水症のために.誤嚥性肺炎や栄養失調が起こります。 嚥下に関係する脳神経核の損傷による嚥下障害
3.嚥下障害患者の1/3が誤嚥を起こす
5.他の外国の学者によると.右半球の脳卒中患者の9.9%が誤嚥.左半球病変で12.1%.両半球病変で24%.脳幹病変で39.5%
6.脳幹病変は嚥下障害患者の1/3の患者が嚥下に関係する
6.嚥下障害がある患者の3分の1は嚥下に関係する
7. 患者のQOLに深刻な影響を与え.脳卒中患者の入院期間.障害.死亡率が著しく上昇する
7. 脳卒中後の嚥下障害への十分な配慮と早期リハビリテーションが.これらの合併症を減らす鍵である。
嚥下障害のリハビリテーションの理論的根拠は.神経ネットワークの再編成と側副芽生えであり.訓練による嚥下機能の回復が基本である。 中枢神経系は非常に可塑性に富んでおり.中枢神経細胞やそのシナプス結合の損傷は.すぐに重要な解剖学的・機能的再編成をもたらします。 この機能的再編成の過程では.生体と密接に関連する外部環境.生体の行動に影響を与える様々な要因が影響し.これによれば中枢シナプス増強.新しい神経回路の構築.嚥下機能の回復を促す刺激.リハビリ治療の根拠を提供します。 これは.中枢シナプスの強化.新しいシナプス連鎖の確立.新しい運動反射弧の生成.できるだけ早い段階での嚥下機能の回復を促すような刺激を与えることができる.リハビリテーション治療の基礎となるものです。
脳卒中嚥下障害のリハビリテーションは.脳卒中の診断が確定し.急性期に入院した後.できるだけ早く開始する必要があります。 虚血性脳卒中患者は.意識がはっきりしていて.バイタルサインが安定し.病状が進行していなければ.48時間以降でもリハビリを行うことができる。 高血圧や脳出血は一般的に10-14日後が適切とされています。
脳卒中嚥下障害治療モデル：
グループ作業モデル 嚥下障害の評価と治療には.患者の嚥下障害の診断.治療.リハビリテーション.管理のために.多くの場合.多職種が緊密に協力し合うことが必要です。 , 老年科.放射線科.消化器科.その他の医師。 言語療法士を窓口としたチームのコミュニケーション方法は.コンサルテーションシステム.定期的な症例検討.電話連絡.インターネット連絡などです。 海外の多くの病院や関連機関には嚥下センターがあり.このような嚥下障害に対してグループワークモデルや全体的・体系的な治療を行っています。 中国では.グループワークモデルや関連研究はほとんど行われていません。 Wan GuifangとDou Zulin [10] は.グループワークモデルが卒中後の嚥下障害の評価とリハビリ治療に与える影響を調査し.嚥下障害の早期評価を重視し.患者に存在する問題に対して.グルーフ グループワークモデルの介入により.言語障害や認知障害の管理を含め.患者の全体的なリハビリテーションの成果や生存の質を著しく向上させることができるとしています。
脳卒中後の嚥下障害の治療について.祁李芬らは脳卒中ユニットモデルを一般病棟と比較したところ.有意な結果.肺感染率が低く.近未来の予後も良好であることを示しました。 脳卒中ユニットは.医療・技術・看護が連携した脳卒中入院患者の新しい病棟管理モデルであり.国内外の研究により.脳卒中治療に最も効果的なのは脳卒中ユニットであることが示されている。 中国で脳卒中病棟モデルが普及するにつれ.脳卒中後の嚥下障害の治療もさらに改善.発展していくことでしょう。
脳卒中嚥下障害の総合的なリハビリテーション治療は.直接訓練.間接訓練.代償訓練.バイオフィードバック訓練.鍼治療.投薬.手術.心理療法とまとめられています。
Logemannは.リハビリテーションの治療戦略を.直接戦略.間接戦略.代償戦略の3つにまとめ.中国は主に統合治療手段を採用し.主な方法は以下のように紹介されています：
直接訓練：摂食姿勢は.一般的に座位で行い.座位の取れない人はベッドの頭を30°上げ.仰臥位を取り.頭を前に傾け.片麻痺患者は患側の肩を枕にして.スプーンを入れた後.舌を軽く圧迫して前1/3の位置に置く。 スプーンを入れた後.舌の前1/3を下方と後方に軽い力で押し.健常側の口角から食べ物を入れ.食後15分間は座位を維持し.食べ物の逆流を防止すること。
嚥下障害のある患者さんは.普通の人よりもゆっくりとしたペースで食事をし.1回の食事時間は概ね45分程度に抑える必要があります。
1回の食事量は.食べる量とスピードをコントロールするための噛む量を含めて.嚥下に適した量は.一般的に健常成人の場合.20MLと言われています。
嚥下障害のある患者さんでは.食事に使う食器に特別な条件があり.口に運びやすい小さな表層用スプーンを使い.噛む量を制限することが望ましいとされています。 アメリカや日本などでは.手指の機能障害を持つ患者のためにさまざまな食器が商品化されていますが.発展途上国で使用するために生産されているものはあまりありません。 この点については.中国におけるリハビリテーション工学や作業療法のさらなる発展が待たれるところです。
食事環境は.試食と同じ医療環境.同じ緊急事態の中で設定する必要があります。 同時に.食事環境は整然としていて.騒がしく雑然とした環境をできるだけ避け.患者が嚥下に集中できるような環境であるべきである。
食事の改善は.単独で使用した場合.嚥下障害による誤嚥性肺炎の発生を減少させることが示されている。 系統的なテレビ透視による嚥下研究では.食塊の感触を変えることで食塊の浸潤が抑えられることが分かっており.食事修正が低コストであることから.米国消化器学会のガイドラインでは.中咽頭期に嚥下障害による誤嚥性肺炎のリスクがある場合は食事修正をルーチンに行うべきとされています。 Cai Weiら[14]の中国における脳卒中患者の栄養管理に関する専門家コンセンサスグループは.脳卒中患者に栄養不良が存在する主な理由は嚥下障害であることを示唆した。 脳卒中の予後に影響を与える.脳卒中の栄養管理に関する専門家会議の提言：
1.栄養管理は脳卒中患者の全体的な管理（急性期およびリハビリテーション期）の一部であり.病院が開発した脳卒中のための日常業務の中に含まれ.患者の医療文書に日常的に記録されていること。
2.脳卒中患者の栄養リスク評価と管理プログラムは.入院後48時間以内に作成し.少なくとも週に1回は繰り返す。 栄養リスク評価の方法は.2002年欧州栄養学会の基準を推奨し.個々のニーズに応じて専門栄養士が臨床医と連携して実行可能なプログラムを開発する。
3.退院時には.患者の食事計画を作成し.生活介護者は患者の体重と食事摂取量を監視し.追跡観察のための指標を含めるように指示されるべきである。
間接的訓練：嚥下筋訓練は.唇.舌.咽頭.頬の嚥下筋の受動・能動訓練で.顎の動き.唇を広げる.唇を突き出す.唇を叩く.頬を膨らます.前方と後方に舌を伸ばす.上下動.各種抵抗運動などである。
呼吸トレーニングは.肺活量と呼吸と嚥下の協調性を高めることを目的とし.気流吐きの制御.速い吸気と遅い呼気のトレーニング.協調呼吸法.療法士による呼吸法などがあります。
リラックス運動は.頭と首の筋肉の柔軟性と柔らかさを高め.各嚥下セッションの前に.患者が座った状態で.身体と頭と首の中立位置を維持し.前屈.後屈.側屈.頭を左右に回すなどの頭と首の動きを平行して行うことができます。
咳のトレーニングでは.鼻から深く息を吸い込み.唇を閉じて5秒間息を止め.咽頭清拭をするように促します。
感覚的促進複合訓練 患者さんが嚥下を開始する前に.様々な感覚刺激を与えて嚥下のきっかけを作ることを.感覚的促進訓練と呼びます。 その方法とは.
1.食べ物を口に入れるときに.スプーンを舌に押し付ける力を強くする。
2.冷たいもの.触感のあるもの.甘味・酸味・辛味の強いものなど.より感覚を刺激する食塊を与える。
3.咀嚼運動の助けを借りて.最初の口腔内刺激を与えるために.咀嚼が必要な食塊を与える。
4.凍らせた綿棒で軟口蓋.舌の付け根.咽頭の奥の壁を優しく刺激し.嚥下反射をしやすくする。 また.唇や頬の周りの皮膚を氷で刺激すると.唾液の分泌が抑えられます。
5.自分で食べるように促すと.より感覚を刺激することができます。 また.咽頭深部筋神経刺激療法にも力を入れており.DPNSは口腔筋機能と咽頭反射を強化し.嚥下機能の向上を実現します。
DPNSでは.舌根.軟口蓋.喉頭蓋.中咽頭狭窄の3つの反射区を重視しています。
方法は：治療者が濡れたガーゼで患者の舌前3分の1を均一な力で包み.舌を出して.氷レモンスティックで刺激する
という方法です。 両側軟口蓋滑走刺激.三側軟口蓋滑走刺激.後舌滑走刺激.頭頂舌刺激.中舌刺激.両側咽頭壁刺激.後舌根後退反射力刺激.口蓋刺激.の8部位。
6.軟口蓋の機能訓練は.軟口蓋の挙上力が弱い患者に対して.気流法の指導や「押し当て療法」などを行うことができる。
7.声帯訓練 声帯閉鎖は誤嚥を防ぐための重要な要素である。 患者は息を吸い.息を止めてから飲み込み.飲み込みが終わったら自分で咳をします。口笛の練習をすることができ.まず深く息を吸い.それから力強く口笛を吹き.10回繰り返すと声帯閉鎖を高めることができます。
8.特殊な嚥下訓練力強い嚥下法.低頭嚥下法.上顎嚥下法.上顎嚥下法.メンデルスゾーン法.等々。
9.電気刺激訓練 現在.国内の臨床研究では.嚥下障害に対する電気刺激療法は有効であり.その効果は嚥下に対する操作的治療よりも優れていることが基本的に確立されています。 しかし.鍼灸治療と比較した電気刺激の有効性については賛否両論があります。 これは.研究のグループ分けが大雑把であることと関係していると思われます。 また.国内の研究は急性期・亜急性期の患者を対象としたものが多く.慢性期の嚥下障害患者を対象としたものは少なく.難治性の嚥下障害に対する有効性はまだ検討されていない。
嚥下障害に対する経皮的機能的低周波電気刺激は.いくつかの研究で研究されていますが.その結果はほとんどが示唆的で.研究者が使用した主な電気刺激の形態は.嚥下動態中の特定の筋運動の活性化を目標とするものではまだありません。
中周波電気刺激 張光偉ら[25]は.冷刺激のみと比較した中周波電気刺激のリハビリ治療について研究し.中周波電気刺激による治療群は冷刺激群と比較して嚥下障害の治癒率および総合有効率が有意に高いことを示しました。 代償性嚥下法としては.反復嚥下.往復嚥下.側位嚥下.うなずき様嚥下.側方嚥下.強制嚥下などが一般的に行われている。
その他のリハビリ治療
バイオフィードバックトレーニングは.表面筋電図バイオフィードバック（SEMGBF）を使用し.漸進的嚥下により即時音声フィードバックを受けながら.患者の嚥下能力を維持・向上させるものである。 CraryM,A.らによって報告された45人の嚥下障害患者は.SEMGBFが短期間で経口摂食機能を改善したことを実証しています。
鍼灸治療：
頭部鍼：大脳皮質を刺激し.血液循環を改善する
頸部鍼：椎骨2脳底動脈への血液供給を改善し.脳幹への血液供給を改善する
頸部鍼：椎骨2脳底動脈への血液供給を改善し.脳幹への血液供給を改善する。
局所鍼：舌咽神経と迷走神経を刺激して.上部運動ニューロンに興奮がアップロードされるようにし.皮質脳幹管の調節機能を回復させる。 ホリスティックとローカルの3つの療法の組み合わせは.身体の機能を調整し.症状と根本原因の両方を治療する特徴があります。 また.鍼灸治療と機能訓練の組み合わせは.脳卒中後の嚥下障害に有効であることが報告されています。
鍼灸治療と組み合わせた高気圧酸素は.病変部の酸素分圧を高め.酸素含有量を急激に増加させ.毛細血管の拡散半径を大きくし.脳組織の側副血行の形成を促進し.側副芽生を刺激する効果があるそうです。 高気圧酸素と鍼灸治療の併用は.脳卒中患者の嚥下機能を改善するだけでなく.合併症の発生を抑え.患者の生存の質を著しく向上させることが研究により明らかにされています。
手技によるマッサージは.マッサージ師が患者に顎関節部や首の軟部組織マッサージや関節解放操作を行うものである。 指を使って甲状軟骨から顎の下の皮膚までをマッサージすると.顎の上下運動や舌の前後運動が起こり.それが嚥下の引き金になります。 この方法は.口の中に食べ物があっても.飲み込む動作ができない患者さんに使用できます。
中咽頭分泌過多の患者には.誤嚥や咳を抑えるために中咽頭分泌を抑制する薬が使われますが.過度の唾液減少により.唾液は粘り気があり濃く.糸を引くようになりクリアしにくくなります。MasieroSらは.脳卒中後の嚥下障害患者において.レニンアンジオテンシン変換酵素阻害薬が二次性誤嚥性肺炎を防ぐ役割を示すことを示しました。 MorrisHは.重度の嚥下障害を持つ2名の患者に対し.輪状咽頭筋へのボツリヌス毒素の注入による治療を行い.成功を収めた。 しかし.現時点では薬物治療の有効性は確定しておらず.評価にはさらなる観察が必要である。
星状神経節ブロック療法 Weyは.脳卒中後の嚥下障害32例に対して.SGBを併用したヒドロミエリン注射を行った。 2コースの治療後.治療群では対照群と比較して嚥下能力スコアに有意差がみられたという。 ただし.合併症の発生に注意が必要である。 SGBが嚥下機能を改善するメカニズムとして考えられるのは.SGBが交感神経を脱励磁し.神経支配領域の血管拡張を起こし.血行を改善し.神経機能の回復を促すことだと考えられているそうです。
また.経管栄養で誤嚥がある患者さんには.気管と食道の連通を少なくして誤嚥を減らし.咽頭からの食物排出を容易にすることを目的とした外科的治療が行われることがあります。 嚥下困難な患者に対して.換気や気道確保を容易にするために気管切開を行うことがあるが.バルーンを用いた気管挿管による経口栄養法は誤嚥を防ぐどころかむしろ促進するため.推奨されていない。 調音機能を維持するための比較的保存的な方法としては.輪状咽頭筋切開術.喉頭蓋改造術.輪状軟骨部分または全切除術.喉頭懸垂術.喉頭切開術などがある。 食道瘤の通過を容易にする方法としては.バイパスチューブの挿入.上部食道括約筋切開術.食道の機械的開口術.代償的喉頭・下咽頭・顎固定術などがある。
消化管栄養療法 十分な栄養補給は.嚥下障害患者の合併症を減らし.予後を改善させる。 現在の消化管栄養法には経皮内視鏡的胃瘻造設術や経鼻栄養法などがあります。 臨床上最も一般的な方法は経鼻胃管の留置であるが.有効ではあるが.チューブ内腔の閉塞.チューブ交換.チューブ変位.患者の不快感.食道炎.患者の外観への影響.胃食道逆流.逆流頻度.耳介炎.鼻軟骨の破壊など多くのデメリットを有している。 従来の外科的胃瘻造設術の欠点は.麻酔と胃瘻チューブの開創が必要で.患者さんの苦痛と手術リスクの両方を高めること.そして高価であることです。 1980年に非外科的経皮内視鏡的胃瘻造設術が導入されて以来.中国や海外で広く利用されています。 手術が簡単で.合併症が少ないという利点があります。 アメリカでは毎年20万件以上のPEGが行われており.アメリカ消化器学会では.口から食べることができないが長期間の栄養補給を必要とする患者さんに選択される方法としています。 2009年にChinese Journal of Neurology Working Group on Nutritional Support for Neurological DisordersがConsensus on Nutritional Support for Neurological Disordersを発表し.発症4wk後に改善しない嚥下障害のある脳卒中患者にはPEGが可能であれば栄養を与えるべきと提唱している。 2001年.神経性持続性嚥下障害患者122名を対象とした前向き多施設コホート研究により.
PEG栄養は経鼻胃管栄養群に比べ生存率.誤嚥率.剥離率が優れていることが示されました。
バルーン拡張には.使い捨てのバルーンカテーテル拡張と段階的な複数のバルーンカテーテル拡張があり.臨床的には後者が主に使用されています。 Dou Zulin [37]は中国で一般的なカテーテルにバルーンを使用した先駆者であり.注水でバルーンを満たし.下から上に抜き.注水の変化でバルーンの直径を変えながら輪状咽頭筋を徐々に拡張させるというものであった。 Meng [38] らは.輪状咽頭筋の拡張に改良型ダブルルーメンバルーンカテーテルを使用し.改良型ダブルルーメンバルーンカテーテルの適用により.以前のプレーンカテーテルに比べ.合併症を有意に減少させることを示した。
良好な心理的治療は.トレーニングの成功の基礎であり.保証である。 ある調査[39]によると.嚥下障害患者のほとんどは.程度の差こそあれ.不安.恐怖.食欲不振.低い自尊心などを引き起こす心理的障害を抱えていることがわかった。 治療は.同時に彼らの心理的問題にも焦点を当てる必要があります。 心理カウンセリングは.患者の性格的特徴.教育レベル.人生経験なども対象となります。 患者さんが嚥下機能訓練に最適な心理状態になるように.ご家族の方も同伴されることをお勧めします。
2.
2.脳卒中後の嚥下障害に対するリハビリテーションは.依然として四肢の回復に重点が置かれており.統計によると.嚥下障害のある覚醒脳卒中患者の最大1/3が6ヶ月以内に死亡するのに対し.嚥下障害のない覚醒脳卒中患者のそれは10％未満に過ぎません。
3.医療リハビリテーション機関によって技術や設備に大きな差があり.嚥下障害の評価や治療プログラムにもばらつきがある。 4.嚥下障害の診断は.まだ記述的・定性的なレベルである。 また.アウトカム測定のための信頼性・妥当性に優れた統一的な効果判定基準も不足している。
4.国内の文献では.嚥下障害に対する積極的な治療が非常に高く.多くの方法が報告されていますが.研究結果の信頼性に大きな影響を与えるほど.臨床研究の方法論に不備があるものがまだ相当数あります。 例えば.厳密な科学的研究デザインの欠如.不適切な無作為化.質の高い多施設・大標本・無作為化対照臨床試験研究の欠如.標準化された診断基準の欠如.包括・除外基準の軽視などです。
5.海外の多くの病院や関連機関には.このような嚥下障害に対して全人的かつ体系的な治療を行う嚥下センターがありますが.中国でこの業務に従事しているのは主に臨床看護師やリハビリ療法士で.専門の言語嚥下療法士の育成は解決すべき緊急課題であります。
6.脳卒中後の嚥下障害の診断と効果判定には様々な基準があり.統一された基準はない。
7.脳卒中後の嚥下障害には多くの分野・領域が関わっており.リハビリテーション医.言語聴覚士.看護師.理学療法士.作業療法士.栄養士.神経科医.耳鼻科医.老年医.放射線医.消化器科医が密接に連携し.満足のいく結果を出すことが必要であります。
まとめ 嚥下障害は脳卒中患者によく見られる合併症であり.嚥下障害のリハビリテーションは脳卒中リハビリテーションのホットスポットの1つである。 今後の研究の焦点となる。