I. H. pylori 除菌療法の適応症
1.消化性潰瘍はHp除菌の最も重要な適応症である
Hpの除菌は潰瘍の治癒を促進し.潰瘍の再発や合併症の発生を有意に減少させます。 HP除菌により.消化性潰瘍の大部分は.もはや慢性的な再発性疾患ではなく.完全に治癒可能な疾患となります。
2.胃MALTリンパ腫は胃のまれな悪性腫瘍である
約80％以上がHp陽性で.早期（病変が粘膜または粘膜下層に限局）の胃のMALTリンパ腫は.Hp除菌後に完全奏効が得られるが.病変が粘膜下層より深い場合は効果が減弱する。 Hp陽性の早期胃MALTリンパ腫に対する治療の第一選択として.Hp除菌が行われるようになりました。 (2012年の専門家によるガイドラインでは.上記2つの条件：Hpの除菌が強く推奨されている）。
3.消化不良を伴うHp陽性の慢性胃炎
Hpの除菌は.Hp陽性FD患者の8-20%に長期的な症状の緩和をもたらし.他のどの治療よりも効果的であるとされています。
胃粘膜の萎縮またはびらんを伴う慢性胃炎
萎縮と腸閉塞は.非萎縮性胃炎から胃癌への進展の重要な段階である。 腐食が繰り返されると.萎縮や腸管形質転換が起こることがあります。 胃がん予防のためのHpの除菌は.萎縮や腸管化学反応が起こる前がベストですが.この段階でもHpの除菌は炎症反応をなくし.萎縮の進行を遅らせたり止めたり.萎縮の一部を戻すこともできますが.腸管化学反応を戻すことは困難です。
5.早期胃腫瘍を内視鏡的または外科的に胃の亜全摘術で切除したものである。
6 .プロトンポンプ阻害剤（PPI）を長期に服用する必要がある人。
Hp感染患者におけるPPIの長期使用は.胃炎のタイプを洞型胃炎から胃体部型胃炎に変化させる可能性がある。 これは.PPIでの胃内pHの上昇により.副鼻腔から胃体部へHpが移動しやすくなり.胃体部の炎症と萎縮がさらに胃酸分泌を低下させるためであると考えられます。 萎縮性胃体部優位の低酸性胃炎や無酸性胃炎では.胃癌のリスクが有意に高くなる。
7.胃がんの家族歴
少数の遺伝性びまん性胃がん（約1-3％）を除き.胃がんの多くは.Hp感染.環境因子.遺伝因子の組み合わせにより発生します。 遺伝的な感受性を変えることは困難ですが.Hpを除菌することで胃がん発症の重要な要因を取り除くことができ.予防効果を高めることができます。
8.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）（低用量アスピリンを含む）の長期服用予定
Hp感染とアスピリンを含むNSAIDsの使用は.消化性潰瘍の発症の2つの独立した危険因子である。
9.Hp感染症は原因不明の鉄欠乏性貧血と関連する
特発性血小板減少性紫斑病患者の50％以上で.Hp除菌によりヘモグロビン値が増加し.Hp除菌により血小板数が増加しました。
10.個人は治療を必要とする
状況や効果は様々であり.治療前に医師が批判的に評価する必要があります。 45歳未満でアラーム症状がない場合はHpの除菌が支持されるが.45歳以上またはアラーム症状がある場合は.まず治療が必要である。
Hpの治療は.45歳未満でアラーム症状がない場合は支持されるが.45歳以上またはアラーム症状がある場合は.内視鏡検査が必要であるとされている。 この管理戦略には.上部消化管癌の見逃し.マスキング.薬物有害反応などの潜在的リスクがあるため.治療前に患者に明確に説明する必要があります。
ピロリ菌の検査方法
1.RUT（胃粘膜組織ウレアーゼ試験）。
検査結果は.試薬のpH.採取部位.組織の大きさ.菌量.観察時間.周囲温度などに影響されます。 検査のために同時に2つの組織片を採取します（胃の副鼻腔と体部からそれぞれ1つずつ）。
2.組織学的検査
Hpの検出は.胃粘膜病変の診断（HE染色）を伴うことがあります。 染色方法の違いにより.結果に多少のばらつきがあります。 免疫組織化学染色は.より特異性が高いが高価である。HE染色は.同時に病理診断にも使用することができる。
3.バクテリアの培養
複雑で時間がかかり.特定の実験室条件を必要とし.特殊な移送液と検体移送のための低温を必要とする。 培養検査は特異度が高く.薬剤感受性試験や細菌学的研究に利用できる。
4.UBT（尿素ホイッスル試験）。
胃全体のHp感染状況を反映し.菌の “局所 “分布に起因する偽陰性RUTを克服した.高精度かつ簡便な検査法です。 しかし.UBTテストが閾値に近い場合.結果の信頼性が低いため.間隔をあけて再検査するか.他の方法で再検査することができる。
5.便中抗原検査
今回検証したモノクローナル抗体法は.感度および特異性が高く.Hpの治療前診断および治療後レビューに使用でき.安全かつ簡便に実施することができます。 国際的なコンセンサスは.この方法の精度がホイッスルテストと同等であることだが.中国では対応する試薬がない。
6.血清抗体検査
検査する抗体はIgGで.陽性は一定期間のhp感染を反映する。あくまで集団スクリーニングに用いるべきで.感染の有無や治療検討後の根絶は反映しない。
注意すべき課題
1.特定の薬物が検査に影響を与えないようにする。
抗菌薬.ビスマス.抗菌作用のある特定のハーブを使用している方は.薬を中止してから4週間以上.酸味抑制剤を使用している方は.薬を中止してから2週間以上経過してから検査する必要があります。
2.病態の違いにより.検査結果に影響が出ることがあります。
消化性潰瘍からの活発な出血.重症萎縮性胃炎.胃の悪性腫瘍は.ウレアーゼ依存性検査が偽陰性になることがあります。 異なる時期に検査する.複数の方法を用いる.あるいは尿素依存性のない検査を用いることで.より信頼性の高い結果を得ることができる。
3.胃粘膜腸管生化組織におけるHpの検出率が低いこと。
活動性炎症の存在を示唆する病理所見は.Hp感染を強く示唆する。NSAIDを除く活動性消化性潰瘍の患者では.Hp感染の可能性は95％以上である。 したがって.上記の場合.Hp検査が陰性であれば.偽陰性が強く疑われます。
III：ピロリ菌除菌療法
1.疫学調査.薬剤耐性率調査。
疫学調査によると.中国におけるHp感染の全体的な有病率は依然として高く.成人では40〜60％に達しています」。 除菌治療に推奨される6種類の抗菌薬のうち.メトロニダゾールの耐性率は60〜70％.クラリスロマイシンは20〜38％」.レボフロキサシンは30〜38％に達し.耐性が除菌率に大きく影響する。アモキシシリン.ビンクリスチン.テトラサイクリンの耐性率はまだ低く（1〜5％程度）である。
2007年の廬山コンセンサスで推奨された標準的な3剤併用療法：（PPI＋クラリスロマイシン＋アモキシシリン）.（PPI＋クロモキソール＋メトロニダゾール）の根絶率はすでに80％を下回るか.大きく下回っています。
2.国際的に推奨される新しい撲滅プロトコル。
順次投与：（最初の5日間はPPI＋アモキシシリン.最後の5日間はPPI＋クラバスト＋メトロニダゾール.計10日間） 併用投与：（PPI＋クラバスト＋アモキシシリン＋メトロニダゾールを同時に投与） 中国で適用された新療法のHp消失率です。
私たちの多施設共同無作為化比較試験では.順次投与は標準的な3剤併用療法に対する優位性を示していません。 ビスマス4剤併用療法は.3種類の抗菌薬を投与する必要があるため.抗菌薬の副作用のリスクが高まる可能性があり.治療失敗後の抗菌薬の選択幅が狭くなることから.その効果は併用療法と同等であると考えられます。 したがって.ビスマスの使用が禁忌でない限り.併用療法は推奨されません。
3.Hp耐性率が高い中で.ビスマス4剤併用レジメンが改めて評価される。
古典的なビスマス4剤併用療法（ビスマス＋PPI＋テトラサイクリン＋メトロニダゾール）の有効性が再認識された。 最新の国際的なコンセンサスでは.クラスリン耐性が高い地域では.まずバンクノート4剤併用レジメン.ビスマスがない場合は順次または併用レジメンが推奨され.クラスリン耐性が低い地域では.標準3剤併用レジメンに加え.シークレット4剤併用レジメンも1次レジメンとして推奨されています。 結論として.ビスマス4剤併用療法は.抗菌薬耐性率の上昇という課題を前にして.改めて注目されている。 中国ではまだビスマスが普通に手に入るので.この利点をフルに活用することが重要です。
4.ビスマスの安全性。
現在.世界の多くの国や地域では.ビスマス単剤を入手することができなくなったが（剤形.用量.治療経過などから.初期には副作用が多発し.市場から撤退）.新たにビスマス含有混合製剤（クエン酸ビスマスカリウム.テトラサイクリン.メトロニダゾールを同一カプセルに入れたもの）が再び試験・普及されてきている。 ビスマスの安全性に関するメタアナリシスでは.Hp除菌療法におけるビスマス含有レジメンと非含有レジメンとの副作用の差は.計量糞便黒色（ビスマス色）であり.ビスマスの短期（1～2週間）投与では比較的高い安全性が示唆されています。
5.Hp除菌療法に使用される6種類の抗菌薬のうち。
アモキシシリン.フラゾリドン.テトラサイクリンは耐性率が非常に低く.治療失敗後も耐性になりにくい（繰り返し使用できる）のに対し.クロモキシル.メトロニダゾール.レボフロキサシンは耐性率が高く.治療失敗後も耐性になりやすい（原則.繰り返し使用できない）薬剤である。
(i)除菌レジメンの構成は.ビスマス＋PPI＋抗菌薬2剤の4剤併用療法を推奨しています。
4つのコンポーネントレジメン。
(1)アモキシシリン＋クラリスロマイシン。
(2)アモキシシリン＋レボフロキサシン。
(3)アモキシシリン＋フラゾリドン。
(4) テトラサイクリン＋メトロニダゾールまたはフラゾリドン。
ペニシリンアレルギーに推奨される抗菌薬レジメンは
(1)クラリスロマイシン＋レボフロキサシン。
(2)クラリスロマイシン＋フラゾリドン。
(3) テトラサイクリン＋メトロニダゾールまたはフラゾリドン。
(4)クラリスロマイシン＋メトロニダゾール。
ペニシリンアレルギー患者における初期治療失敗後は.抗菌薬の選択肢が少なく.初期治療による除菌率を最大限に高めることが必要である
(ii) 第一選択療法と第二選択療法の問題点。
非ペニシリン系アレルギー患者に対して推奨される上記4レジメンはいずれも高い除菌率を示しており.それぞれ他の領域で長所と短所があるため.ファーストラインとセカンドラインの分類は困難である。 初期治療に失敗した場合は.残りのレジメンの中から1つを選択して改善治療を行うことができます。
(iii)秘薬4剤併用療法を視野に入れた除菌治療の経過について。
投与期間は10dまたは14dが推奨され.投与期間を長くすればある程度効果が上がる可能性があることから.7dレジメンは断念した。
(iv) 2回の治療失敗後の治療。
上記の4剤併用レジメンのうち.投与期間が10dまたは14dの2剤で治療した後.失敗後に再度治療した場合.失敗の可能性が高くなります。
この場合.除菌療法のリスク・ベネフィット比を評価する必要がある。 胃MALTリンパ腫.合併症の既往がある消化性潰瘍.胃がんのリスクがある胃炎（重症全胃炎.胃体部胃炎.重症萎縮性胃炎）.胃がんの家族歴がある場合.Hp除菌の効果はより高いとされています。
レジメンの選択は.使用する薬剤を十分に評価し.起こりうる失敗の原因を分析した上で.経験豊かな医師が慎重に設計する必要があります。
可能であれば.薬物感受性試験を実施することができるが.その有用性は限定的である。
1.個別対応重視。
レジメン.コース.薬剤の選択には.抗菌薬の使用歴（クラリスロマイシン.レボフロキサシン.メトロニダゾールは耐性化しやすい）.喫煙（効果が低下）.薬剤（アモキシシリンなど）アレルギー歴や潜在的な副作用.除菌の適応（消化性潰瘍除菌率は潰瘍以外の消化症より高い.併発疾患（薬剤代謝・排泄に影響.副作用増加）.年齢（高齢者）を考慮する必要があります。 副作用の発現率の増加.ベネフィット率の低下）など。
2.改善処置.2～3ヶ月の間隔が推奨されます。
3.潜在的な副作用と撲滅計画の遵守の重要性を伝える必要がある。
4.PPIは除菌レジメンに重要な役割を果たす：エソメプラゾールやラベプラゾールなど.作用が安定していて効果が高く.遺伝子多型の影響を受けにくいPPIを選択すれば.除菌率を向上させることが可能である。
IV.その他.検討中の施策
1.微生物生態剤の併用：微生物生態剤の中には.Hp除菌治療による腸内微生物生態のアンバランスを軽減・解消できるものがある。
2.漢方薬：ある種の漢方薬がHpの除菌率を向上させる役割を持つことが示唆された研究結果がありますが.正確な効果や除菌プロトコルの組み合わせ方については.さらなる研究が必要とされています。
3.胃粘膜保護剤：個々の胃粘膜保護剤に抗Hp作用が認められており.4剤併用療法においてビスマスの代わりに使用しても同様の効果を得ることができる。