腹腔鏡は100年前から開発されており.1987年までは1～2人でしか観察できないため.重要な診断ツールとして.また簡単な処置には使用できたが.複雑な処置には使用できなかった。 1986年に内視鏡に小型カメラシステム（マイクロチップ）の移植に成功.観察する画像をテレビの蛍光画面に表示して複数人で同時に見られる電子内視鏡を導入することに成功した。 1987年.テレビ用腹腔鏡が誕生した。 同年.フランスではフィリップ・ムレ博士が初の腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った。 テレビ腹腔鏡は.複数人が同時に術野を見ることができるため.より複雑な手術を連動して行うことが可能になった。 導入されると.その低侵襲性から患者さんや一部の外科医の間で急速に普及し.瞬く間に世界中に導入されました。 腹腔鏡下胆嚢摘出術の普及発展を基盤に.医師の経験の蓄積と絶え間ない技術の向上.新しいカメラシステムや分離・止血器具の開発に成功したことにより.腹腔鏡手術の種類は急速に増え.胃.脾臓.肝臓.すい臓などの複合手術を行う一般外科はもちろん.胸部外科.産婦人科.泌尿器科などの外科領域でも腹腔鏡手術の波が急速に形成されつつあります。 手術の分野では珍しい技術革新であり.現在最も発展が早いテーマの一つとなっています。 南通大学附属病院 消化器外科 朱建偉
I. 腹腔鏡手術の特徴
1.局所的な外傷が少ない
腹腔鏡手術の局所外傷は.主に以下の点で小さい。（1）術野に深く照明.小さな腹壁の開口部。 開腹手術では.主に光源が体外にあり.手術のために術者の手が腹部に入り.術野を露出させる必要があるため.大きな開口部が必要です。 腹腔鏡手術で使用される照明は.術野の奥まで届き.照度も高いため.術者の手が体内に入ることはなく.体位変換や気腹圧.適切な牽引により.必要な術野露出を体外で行うことが可能です。 腹壁に複数の小さな切開を加え.トロッカーで保護することで.その合計よりもダメージが少なくなるはずです。 (2) 腹腔内に手がないため.臓器腹膜の損傷や内臓機能の障害が少なく.術後の消化管機能の回復が早く.腹部癒着が少ないこと。 (3) 腹腔鏡手術は無血の手術環境が必要であり.凝固・止血してから分離.あるいは止血しながら分離する無血手術が原則である。 腹腔鏡下胆嚢手術の多くは出血が少なく.通常平均25ml.低位直腸癌の腹腔鏡手術では出血は5-80mlに過ぎない。平均45ml。腹腔鏡下脾臓摘出術群もopen群より出血が少なく.傷が小さいことも少ない理由である。 (4)動作時間の短縮。 腹腔鏡手術の初期には.未熟な手技のために開腹手術よりも手術時間が長かったが.技術の向上と経験の蓄積.さらに新しい応用可能な器具の開発により.経験を積んだ外科医や熟練した外科医の手術時間は次第に短縮されていった。 一般的な胆嚢摘出術は約20～30分.大腸摘出術は約2時間.脾臓摘出術は約30～100分かかります。 手術時間を短くすることで.外傷を減らすことができます。
2.軽い全身反応
腹腔鏡手術の普及に伴い.腹腔鏡手術に起因する全身反応に関する研究が進んでいます。 外科的外傷による全身反応は.主に①神経体液系.②免疫系.③臓器機能回復に現れる。 KuntzCらは.ラットの結腸切除について.麻酔のみ.通常の手術.腹腔鏡手術の3群に分けた実験的研究を行った。 BerguerRは実験にラットを用い.（1）手術をしない麻酔のみの群.（2）ラップ形成群.（3）腹腔鏡下ラップ形成群の3群に分けた。 その結果，腹腔鏡下fundoplication群では，open fundoplication群に比べ，血漿コルチコステロン値が有意に低下していた． これらの実験結果から.腹腔鏡手術は開腹手術に比べ.生体ストレス反応が有意に低いことがわかりました。 免疫系：インターロイキンは外傷や感染症に高い反応性を示し.組織損傷の程度を示す一般的な指標となる。 インターロイキンは腹腔鏡下胆嚢摘出術.開腹胆嚢摘出術のいずれにおいても上昇し.腹腔鏡下よりも開腹胆嚢摘出術の方がより顕著に上昇することは.いくつかの論文で報告されているとおりである。 外傷に対する免疫反応の生化学的指標となる。 外科的外傷に対する細胞性免疫反応の生化学的指標であり.炎症性疾患.外傷.外科的ストレスの存在下でその生合成が増加する。 初日をピークに.7日目まで元のレベルに戻らなかった。 腹腔鏡手術群では軽度の変化が見られ.麻酔群では有意な変化は見られなかった。 術後オープングループの結果は.腹腔鏡グループの結果と比較して.有意な差がありました。 そのため.腹腔鏡下大腸切除術は開腹手術よりも免疫系の変化が少ないと結論づけた。
3.臓器機能の早期回復
以上の結果を総合すると.腹腔鏡手術は局所的な外傷が少なく.全身的なストレスも少なく.免疫系への影響も少ないということがわかります。 患者さんは短期間で通常の活動を再開できるため.一部の肺合併症や創傷合併症を回避することができます。 早期の授乳と通常からの栄養補給は可能です。 腹腔鏡下胆嚢摘出術は当日または翌日に行うことができ.通常.術後3日目に退院し.術後7～10日で通常の活動を再開することが可能です。 腹腔鏡下脾臓摘出術の2日後には腸の機能が回復し.水分摂取が可能となり.術後の平均入院日数は5日です。 腹腔鏡下大腸切除術後の腸管機能の回復や摂食までの時間.術後の入院期間も開腹手術に比べ有意に短くなっています。
要約すると.腹腔鏡手術は従来の手術に比べて.（1）術野がよく照明され.画像が拡大され.手術器具が優れており.マイクロサージャリーの特徴がある.（2）体壁の神経や筋肉を避けるかほとんど切らず.切開合併症が減少する.（3）内臓の障害が軽く.臓器機能が迅速に回復する.（4）ポーク穴が小さく柔軟で.複数の外科疾患の複合診断と治療を容易にする.などの優れた利点を持っています（。 (5)手術に携わる人が同じ画像を共有できるため.協力や指導がしやすい (6)手術スタッフの病気の脅威を軽減し.また座って手術ができるため労働強度を軽減できる。 しかし.腹腔鏡手術にも限界があり.（1）腹腔鏡機器・器具の精密さと壊れやすさ.リンクの多さが術者の器具への依存度を大きく高める.（2）立体視の喪失が手術を困難にし.立体視も理想とは程遠い.（3）手指の直接感覚.プローブ.牽引露出.緊急処置ができなくなる.（4）手術費用が高くなる.などがある。 したがって.腹腔鏡手術の原則は.その優位性と限界を踏まえた上で.手術適応を習得し.手術の基本原則をすべて厳守し.開腹手術と同様の安全かつ効果的な手術目的を達成することである。 中国では.複合型腹腔鏡手術の設計は.低侵襲手術を前提に.できるだけ経済的で安全.シンプルで簡単.実用的で迅速.かつ普及しやすいように国情に基づいて行う必要があります。
第二に.一般外科疾患の診断・治療における腹腔鏡手術の応用です。
1.胆道疾患の診断と治療における腹腔鏡技術の応用
胆道疾患への適用は.腹腔鏡技術の成功例であり.腹腔鏡技術普及のための重要な裏付けともなっています。 腹腔鏡下胆嚢摘出術は.当初の高い合併症の影からすぐに抜け出し.ほとんどすべての外科医に胆嚢疾患治療の「ゴールドスタンダード」として受け入れられている。 結石除去のための腹腔鏡下胆嚢摘出術も成熟してきており.腹腔鏡下胆管ドレナージ.腹腔鏡下胆嚢摘出術.胆道悪性腫瘍の手術も試みられている。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.一般外科で最も広く用いられ.技術的に成熟した手術の一つである。 技術の向上と経験の蓄積により.その適応は拡大し.従来は禁忌とされていたものが適応となることもあります。 主な適応症は.（1）急性・慢性石灰性胆嚢炎.胆嚢結石嵌頓.結石を伴う萎縮性胆嚢炎などの各種症候性胆嚢結石症です。 急性炎症性エピソード時の腹腔鏡下胆嚢摘出術は難しく.結石を伴う萎縮性胆嚢炎と同様に技術的条件に応じてエピソードを回避する判断をする必要がある。 技術的条件が整っていないのに無理に手術をすると合併症の発生率が高くなるので.術中に困難が確認された場合は.速やかに中間開腹を検討すべきである。 (2) 再発した非結節性胆嚢炎は通常慎重に治療するが.症状がより重く.原因として考えられる他の疾患が除外された場合には.腹腔鏡下胆嚢摘出術を考慮する必要がある。 (3) 悪性腫瘍が疑われる大型で増殖の早いポリープ.単発ポリープ.頸部ポリープ等の胆嚢のポリープ状病変.または合併結石の場合。 (4) 無症状の胆嚢結石：例：大きな結石（2CM以上）.磁器様の胆嚢.長い経過（10年以上）.結石充填など悪性腫瘍になりやすい.または胆嚢の肥厚が不規則であるなど。 主な禁忌は.（1）重度の心臓.肺.肝臓.腎臓の疾患があり.全身麻酔に耐えられない場合。 (2) 重篤な出血傾向であり.術中出血の管理・制御が困難な場合がある。 (3) 腹腔鏡手術により感染が拡大するおそれのある腹腔内の重症感染症。 (4) 重症の胆管炎。 (5) 重症の肝硬変や門脈圧亢進症で.手術により出血を起こす可能性がある場合。 (6)胆嚢の悪性化が疑われるもの。
腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）の合併症とその管理：1.胆道損傷はLCで最も多く.かつ重篤な合併症である。 1998年.米国におけるLCの症例数は114,005例で.胆道損傷率は0.5％でした。 LCの胆管損傷は一般に総胆管は拡張しておらず.手術中に胆管が遊離している可能性があり.パッド熱傷では損傷が多く.重症例では総胆管を切除しているため管理が困難である。 この場合.胆管への血液供給を考慮する必要があり.無理に端から端まで吻合すると瘢痕の増大や胆道狭窄の原因となるため.注意が必要です。 国内外の統計によると.胆汁漏の合併症率は0.14～0.29%です。 多くは胆嚢管の切株が漏出し.傍流管のために胆管が傷害された場合に発生します。 胆汁漏れは胆道性腹膜炎を引き起こし.重症の場合は毒性ショックを起こすことがあります。 術中にドレナージチューブを入れて完全に排液できれば.太い管でない限り.一般に傷は自然に治ります。 完全なドレナージができない場合や手術中にチューブが入らない場合は.再手術で解決することが多い。3.術中・術後出血急性炎症時は血管がもろく骨折しやすいので.手術中は暴力を加えず.優しく操作すること。 剥離時に閉塞している血管もあるが.術後に再疎通する可能性があるので.やはりチタンクリップは残しておく。 4.総胆管結石の残存 胆嚢結石の約15～20％は総胆管結石を合併しているので.術前の検査は胆管結石の有無を基準に.胆管結石の診断がついていればまずERCP.胆管結石の疑いがあれば術中画像診断.診断がついていれば腹腔鏡による胆道切開が実施可能である。 腹腔鏡下胆管切開術で結石を回収するか.LCの2日後にERCPを行うことができる。
2.消化器疾患の診断・治療における腹腔鏡技術の応用
(1) 腹腔鏡下胃ろう手術の進歩
最も早い腹腔鏡下胃部分切除術は.1992年2月にシンガポール人医師Peter Gohによって行われ.中国では1993年にQiu Mingらによって最初の腹腔鏡下胃全摘術が成功した。 10年以上の努力の結果.腹腔鏡下胃切除術の技術は大幅に向上し.臨床治療の範囲も広がりました。 中国における腹腔鏡下胃手術の臨床応用は.①消化性潰瘍とその合併症の治療.②胃壁良性腫瘍の局所切除.③異型過形成胃潰瘍の亜全摘.④早期胃癌の根治手術.⑤進行胃癌に対する緩和術.⑥胃逆流に対する噴門形成術などが行われています。 食道逆流症 ⑦ 病的肥満症に対する胃の減圧術
(2) 腹腔鏡下大腸手術の進歩
1990年代初頭.FowlerとJacobsが腹腔鏡下大腸切除術を初めて報告し.1993年には香港で腹腔鏡補助下大腸切除術が行われるようになった。 1990年代に超音波ナイフが導入され臨床応用されたことで.腹腔鏡下大腸手術が急速に発展しました。 腹腔鏡下大腸手術は従来の手術に比べ.短期間での回復に大きな利点があり.いくつかのグループの追跡データでは3年後.5年後の生存率に統計的な差はないことが示されている。 この研究は.中国の数十の病院で行われ.その手術方法は.右半球切除術.横行結腸切除術.左半球切除術.S状結腸切除術.直腸前方切除術.腹膜複合切除術.S状結腸固定術.人工肛門などである。 完全腹腔鏡手術.腹腔鏡補助下大腸手術.手技補助下腹腔鏡手術があり.対象疾患の種類は.良性・悪性大腸腫瘍.先天性巨大結腸.S状結腸冗長症などです。
3.肝臓手術における腹腔鏡技術の応用
肝臓は人体最大の実質的な臓器であり.肝臓手術の発展により.血管の異常な肝臓は手術の制限を受けなくなった。 肝切除も超音波ナイフやエンドギアなどの発明で可能になり.より顕著な困難に遭遇しながらも.当初の肝部分切除から左外葉切除.右前後葉切除.通常の左右半球切除へとある程度発展し.対象疾患も良性の肝嚢胞から変化しています。 肝血管腫.肝内胆管結石から肝細胞癌まで。 しかし.肝門部のコントロールがまだうまくいっていないこと.腹腔鏡下肝切除は出血に遭遇することが多いことなどから.腹腔鏡下肝切除の発展は比較的遅れています。 中国では数十例の肝切除が報告されており.今後さらに腹腔鏡機器の改良が進めば.開腹で摘出できる肝臓はすべて腹腔鏡で摘出できるようになると考えている。
4.膵臓手術における腹腔鏡下手術の応用
膵臓は重要な消化器官であり.膵臓の手術は複雑で難しく.組織がもろく出血や膵液漏れが起こりやすい。 腹腔鏡手術は照明がよく.視野が拡大されるという利点があり.手技に習熟すれば止血や膵液漏れの防止に一定のメリットがあるとされている。 技術的な理由やリスク要因から.腹腔鏡下膵臓手術はほとんど行われていませんが.腹腔鏡下膵炎ドレナージや腹腔鏡下膵嚢胞内ドレナージなど.様々な術式が行われています。 腹腔鏡下膵島細胞腫瘍切除術.腹腔鏡下膵体尾部切除術.腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術.進行膵臓癌の緩和手術などを行っています。 膵臓癌の診断病期分類。 膵体尾部腫瘍の切除は現在最も適切な腹腔鏡下膵臓手術と考えられており.症例数も多い。インスリノーマの切除は腫瘍が膵管から一定の距離を置いている必要がある。膵頭十二指腸切除の最大の問題点は膵臓の鈎部切除が不完全であることである。 中国でも上記のすべての手術を実施しており.膵体尾部切除術は数十例.インスリノーマは10例以上報告されており.腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術は中国で8例実施され.実施された症例は多くはないが.膵臓手術における腹腔鏡技術の役割がますます大きくなると見ることができる。
5.首の手術の臨床応用における腹腔鏡技術
1990年代前半には早くも甲状腺の手術に腹腔鏡の技術が用いられ.患者さんにとってのメリットが明らかだったため.すぐに受け入れられ.海外では甲状腺の良性疾患の手術として選択され.初期の甲状腺がんも腹腔鏡で完遂しているそうです。 中国では甲状腺疾患の治療としてほぼ同時に実施されましたが.当初は実施する外科医のほとんどが甲状腺外科医ではなかったため.合併症の発生や手術の徹底に問題がありました。 その後発展し.今では甲状腺外科医に受け入れられ参加されているこの手術は.合併症発生率が大幅に減少し.開腹手術よりも低くなり.手術がもたらすメリットも大きくなっています。 その効果は美容的な効果だけではありません。 腹腔鏡手術の良好な照明と視野は.術中出血や術中の神経・副甲状腺損傷の可能性をさらに低減させ.また良好な視野は過剰ではない完全切除の根拠にもなりますので.今後.腹腔鏡甲状腺手術は甲状腺疾患に対する手術方法の主流となることは間違いないでしょう。
副甲状腺切除術も症例数が少なく.まだ手術症例が少ないため.非常に適した乳房切除術であると言えます。 副甲状腺過形成による副甲状腺機能亢進症は.慢性腎不全や長期の血液透析に伴うより一般的な臨床合併症の一つである。 腹腔鏡手術は.従来の手術がもたらす欠点をすべて回避し.同時に美容的な結果をもたらすことができます。
6.救急外科クリニックにおける腹腔鏡技術の応用
急性腹症は一般的な臨床疾患であり.ほとんどの急性腹症は臨床症状から診断することができる。 基本的な診察と検査で.急性虫垂炎.急性胆嚢炎.急性膵炎.胃十二指腸穿孔などと明確に診断される。 急性腹症は確定診断が難しいものもあるが.腹膜炎の兆候があれば帝王切開を行うべきで.切開は病変とは別であったり.予想よりはるかに複雑であったりすることが多い。 腹腔鏡下手術を用いれば.帝王切開に伴う困難や外科的外傷を避けることができ.腹腔鏡の照明と可視化を十分に活用し.腹腔鏡の基本技術を巧みに応用すれば.通常は確定診断が可能である。 実質的な臓器の急性破裂は.状態によって異なりますが.生命にかかわる出血の場合は直ちに開腹手術を行い.バイタルサインが安定している場合は腹腔鏡手術も検討する必要があります。 しかし.緊急腹腔鏡手術は.開腹手術の経験が豊富で.腹腔鏡手術の技術が優れていなければ.手術の安全性を確保することは困難です。
低侵襲手術が発展するための条件はすでに整っている。重要なのは.コンセプトを変えることだ。 まず.高度医療従事者として.科学の発展形態を認識し.それに対応し.患者本位の医療理念を確立し.患者を合理的かつ最小限のダメージで治療できる方法を選択し.習得する必要があります。 低侵襲手術と伝統的な手術は補完関係にあり.低侵襲手術は伝統的な手術を基礎とし.低侵襲手術の治療効果は伝統的な手術の基準で測定されなければならず.しかも伝統的な手術に裏打ちされ.低侵襲手術と伝統的手術は共に低侵襲の原則に従わなければならないのです。 低侵襲手術は発展の方向性であり.集中.拡散.促進.普及のプロセスがあり.すべての外科医の努力が必要です。
転載元：江蘇省中医薬病院一般外科.任銘先生個人サイト