I. 背景
中国は世界でも先天性心疾患（心臓病）の発生率が高い国の一つで.毎年約15万～17万人の先天性心疾患患者が生まれ.約10万人の患者が外科的治療を必要としています。 1938年にGrossらが動脈管開存症の結紮に成功して以来.先天性心疾患の外科的治療は飛躍的に進歩し.大多数の患者を速やかに治療することができるようになった。 しかし.手術には開心術.または（および）体外式心肺迂回術が必要であり.手術の合併症や手術痕に伴う美容上の問題があります。 これらにより.外科手術に代わって.末梢血管から様々なカテーテルやデバイスを心血管系に挿入して治療する非開胸ルートが試みられ.インターベンショナルカテーテル治療へと発展してきたのです。
心筋梗塞の病態は多岐にわたり.病型.年齢.重症度.血行動態も異なるため.術後のフォローアップや外科手術との比較検討も行われています。 経カテーテルインターベンションは.審美性に優れ.外傷が少なく.体外循環の回避や入院日数の短縮などのメリットがありますが.血栓塞栓症.血管損傷.さらには心臓穿孔などの重篤な合併症を伴うことがあり.その問題点や限界について深く理解されているところです。 近年.低侵襲心臓手術（MICS）が急速に発展し.現在では小児の先天性心疾患（CHD）治療において.胸部小切開による低侵襲パラシュート閉塞術が広く行われるようになっています。 この論文では.心房中隔欠損症に対する一般的な外科的介入について.以下のように説明する。
小児先天性心疾患に対するインターベンション治療の歴史的考察
心疾患に対する経カテーテル的介入は20世紀半ばに始まり.1966年にRashkindとMillerが大動脈転位症の緩和治療としてバルーンカテーテルを用いた心房中隔閉鎖術を初めて提案し.1971年にPorstmannが動脈管開存症（PDA）への介入を初めて開発.1974年にはKingとMillsが二重傘式閉塞の経カテーテル送達を初めて試行している。 1976年.Rashkindが傘型閉鎖装置を発明し.心房中隔欠損症（ASD）のシーリング治療に成功.1982年にはKanが肺動脈編組狭窄に対するバルーン拡張を初めて報告し.1984年にはLababidiが大動脈編組のバルーン拡張に成功.1988年にはLockら（当時）が肺動脈編組狭窄に対するバルーン拡張に成功し.さらに.1994年には.Kanが肺動脈編組の狭窄に対するバルーン拡張に成功して.現在では.大動脈の編組狭窄の治療が主流となっています。 LockらはまずRashkindの両面傘をVSDの閉鎖に応用し.1989年にLockらはClamshell occluderという二重傘の閉塞器を設計してASDを閉鎖したが.臨床試験で高いシャント残存率を認めた。1990年にSiderisがボタン型の二重円板閉鎖システム装置を応用してASDを閉鎖したが.その理由は 1990年.SiderisはASDの閉鎖にボタン型ダブルディスククロージャーシステム装置を適用したが.手術の複雑さとシャント残存率の高さから使用されることはなかった。
1992年.Combierらが初めてPDAの栓塞にバネ式コイルを用いることに成功し.その後国内外で普及が進み.1997年にはAmplatzerがニッケルチタン合金を用いた新世代の栓塞装置を開発.臨床で使用されるようになりました。 また.デバイスの「ウエスト」がASDの直径と一致しているため.プラグがずれにくく.両側のディスク状の構造が記憶形状を復元する際にASDの辺縁部を塞ぐことを補助し.残存シャントの発生をさらに低減させることができる。 本装置の使いやすさとデリバリーシースの小型化により.小児のASD閉塞に適しており.心疾患前のインターベンション治療の安全性と成功率を大幅に向上させることができます。 また.心疾患前治療のためのインターベンション機器の現地化が.中国における心疾患前治療のインターベンション治療にプラスの刺激を与えています。
1997年.Aminらは心筋性および膜性心室中隔欠損症の動物実験に基づき.心室中隔欠損症の経静脈的閉鎖術を初めて導入し.心筋性心室中隔欠損症の乳児に対して非体外循環下で手術に成功しました。 2002年.Yu Shiqiangらは.パラシュートを用いた体外循環を行わず.経胸壁小切開による中隔欠損閉鎖術の症例を多数報告したのが最初であった。 2007年.DiabらはAmplatzer傘を用いて.右心房を経由して心房中隔欠損を閉鎖することを報告した。 同年.Li Hongxinも右前胸部小切開によるアンブレラデバイスを用いた心房中隔欠損症閉鎖術100例の経験を報告している。
非外耳式心房中隔欠損症（ASD）閉塞に対する胸部小切開術
心房中隔欠損症は.先天性心疾患の約6～10％を占める代表的な先天性心疾患の一つです。 中隔欠損には一次性中隔欠損と二次性中隔欠損があり.84％が二次性中隔欠損で.インターベンションで治療できるものは二次性中隔欠損である。
1.ASDの外科的閉塞術の適応症
(1）年齢1歳以上.体重8Kg以上.（2）ASD径5mm～34mm.（3）欠損端から冠状静脈洞.上下大静脈.肺静脈口までの距離5mm以上.房室ブレイドまでの距離7mm以上.（4）中隔径が選択した遮断器の左房側円板の径以上.（5）他に外科手術を要する心奇形がないこと。 外科的閉塞術の技術の成熟に伴い，1歳未満の乳児まで年齢を緩和できるようになった。 Diabは，心房中隔欠損症の経房的閉塞術を行った乳児の年齢は2.2～3.4カ月で，平均2.9±0.6カ月であると報告している． ASDインターベンションの禁忌は.（1）一次開口部ASDおよび静脈洞ASD.（2）心内膜炎と出血性疾患の合併患者.（3）ブロッカー設置部の血栓症.カテーテル挿入ルートの血栓症.（4）右左シャントに至る重症肺高血圧症.（5）その他重症心筋障害や心筋梗塞患者.である。
2.手術の方法
2.1 TEEガイダンス：気管挿管を伴う静脈内複合麻酔下で行う。 患者を仰臥位で右胸を30度挙上し.食道超音波プローブを設置する。 経食道心エコー（または胸壁下超音波）で心房2室部.頂部4室.大血管短軸部を観察し.欠損部の長径と横径.上大静脈.下大静脈.左房尖.僧帽弁輪からの距離の大きさを測定する。
2.2 アンブレラピースタイプの選択：ダブルディスクのアンブレラピースブロッカーは.インターナルトランスカテーテルルートで使用されているものと同じです。 ASDの形状が円形または丸形の場合；最大ASD径プラス4mm.楕円形の場合；最長ASD径プラス≧4mm.ASDが2穴ASDの場合；最大ASD径と2穴間の距離プラス4または6mmの合計として傘片の種類を選択します。
2.3 ブロッカーの設置：右前胸部第4肋間に2～2.5cmの小切開を加え.胸部を一層ずつ肋間内に入れ.両側の心膜と懸垂を「H」字型に切開する。 右房にヘパリン1mg/kgをダブルロードし.ブロッカーをヘパリン化生理食塩水に1分間浸漬する。 シースにトランスファーワイヤーを通し.回転させてブロッカーの内側中央糸を接続し.2-0プロレン縫合を取り.ブロッカーの右房中央側傘に縫合してシースを通りリードアウトとし.ブロッカーをシースに留置する。 右心房を切開してシースを挿入し.超音波食道プローブの誘導のもと.シースを心房欠損部から左心房内に挿入し.ブロッカーを押し出して左心房側の遮断傘を開き.傘を引き戻して左心房側の中隔欠損を覆い.シースを後退させて右心房側の遮断傘を開いて中隔欠損を閉塞させます。 プルバックブーストテストではブロッカーが外れることなく正常に位置決めされた。 カラー超音波検査で左右シャントは消失し.僧帽弁口.三尖弁口.右肺静脈口は上下大静脈に影響なし。 剥離したトランスファーワイヤーを回転させてブロッカーを解除し.心エコーでブロッカーが正常な位置にあることを確認した後.リードを切断して抜去した。 右心房のフチは出血することなく結ばれた。 術中胸部は換気され，胸腔ドレーンは不要でルーチンに閉胸された．
3.外科的非体外循環心房中隔欠損症閉塞術の優位性
(1) 特に低年齢の幼児や小児に対して.ブロッカーを投与するための大腿動脈チューブを必要としない幅広い外科的適応があること。
(2)安全性が高い.心臓の解剖学的構造を熟知した外科医が手術室で行い.事故の際には体外循環で直接修復できるのに対し.内科的介入は通常DSAカテーテル検査室で行われ.内科医が手術する。
(3) 体外循環を避けるため.胸骨の分割や術後のドレナージチューブは不要である。
(4) 胸の切開部分が小さく.傷跡が目立ちにくい。
(5) 心房中隔欠損症閉塞術に食道超音波や経矢状4室像を用いることで.X線ガイドを必要とせず.閉塞の全過程が明瞭となり.長時間のX線照射や造影剤の摂取を回避することができる。
(6) 下大静脈から右心房に挿入するデリバリーデバイスを用いたカテーテルインターベンションでは.心房中隔欠損部に到達するまでに旋回が必要で.右心房を刺激しやすく不整脈を起こしやすいのに対し.ブロッキングではシースを押す経路が短く.シースを正確かつ迅速に心房中隔欠損部に垂直に配置でき直観的で安全であること。
(7) ブロッカーが硬く.引き込み力が大きいため.より中隔欠損の縁に密着してスナップできるため.ブロッカーの脱落の発生率は低く.ブロッカーを前後に垂直に押し引きして脱落の有無を検査する。
(8) 手術時間が短く.術後の回復が従来の開胸術より早く.術後の人工呼吸器離脱時間が短く.それに伴い入院期間も短くなる。
(9)手術全体の費用は体外式修復術と同等であり.内科的インターベンションブロックより安価である。
合併症は主に術中の傘片の剥離.少量の胸水.術中の一過性不整脈などである。 術中のパラシュートの脱落は.体外循環によりパラシュートを除去し.心房中隔欠損を修復することで対応することができます。 少量の胸水は.胸腔穿刺や自己吸引が可能である。