ストレス性尿失禁は.ICS（1975年）による最初の標準化された命名法の定義で.腹圧上昇時に不随意に起こる尿道内失禁をストレス性尿失禁と呼ぶと明確に定義されています。 腹圧が上昇すると.起立筋の収縮がなくなり.腹圧が膀胱に伝わり膀胱内圧が上昇します。 膀胱内圧が尿道内圧より大きく.尿道閉鎖圧が陰圧の場合に起こる失禁を真性ストレス性失禁といいます。
ストレス性尿失禁は男女.年齢に関係なく起こりますが.本当のストレス性尿失禁はほとんどの場合女性に起こり.男性に起こることは極めて稀です。
真のストレス性尿失禁は.ストレス性尿失禁の徴候や症状を持つ患者さんの29.82%を占めています。 年齢層は21～60歳が多く.平均は44.8歳です。 発生率は出生数に比例すると報告されています。
(一）病歴
1.陣痛歴.外傷
2.閉経.骨盤などの外科的処置.腸の癖などの既往歴。
(ii) 身体検査
1.身体検査では.重い患者はまず尿の臭いを感じ.下着が湿り.場合によっては会陰部の湿疹や皮膚炎が見られる。 そして.排尿後に泌尿器系の精密検査を行います。
2.下腹部の検査と膣の検査で.腫瘤の有無に注意する。 腫瘤がある場合は.カテーテル挿入後の検査を行う。 残尿量が多い場合や慢性的な尿閉の場合は.溢流性尿失禁の徴候・症状群であるストレス性尿失禁の可能性がある。
会陰と膣を検査する際には.瘢痕.会陰裂傷の名残.子宮.膀胱.尿道.直腸の膨張の有無に注意する。これらはすべて.膀胱.尿道支持組織.骨盤底組織の弱体化や損傷のサインである。 しかし.これらの徴候があるからといって.必ずしも本当のストレス性尿失禁が存在するとは限りません。
4.膣の検査では.膣粘膜の萎縮の有無.膣内の瘢痕や拘縮の有無に注意する。これらは診断の重要な根拠となるだけでなく.治療の選択においても重要な価値を持つものである。
5.ストレス性尿失禁検査.この検査は非常に重要であり.慎重に行う必要があります。 まず.滅菌した等張食塩水100～150mlを膀胱に注入し.結石体位で.患者に力強く数回続けて咳をしてもらう。 その場合.ストレス性尿失禁検査は陽性となります。 陰性の場合でも.失禁がある場合は.座位と立位で連続した力強い咳をすると陽性となる。 陰性の場合.膀胱に滅菌済み等張生理食塩水を満たし.結石座位と立位でそれぞれストレス性尿失禁テストを継続し.いずれかの体位で失禁が認められた場合は陽性と見なします。
6.ストレス性尿失禁検査が陽性の場合.Mashall-Marchett検査（別名：膀胱頚部挙上検査）を実施します。 方法は.膀胱内に滅菌等張食塩水250mlを注入し.結石姿勢をとり.右手の中指と人差し指を膣前壁に挿入して尿道の両側に置き.膀胱頚部を前方上方に押し上げ.患者に咳を続けてもらい.尿道が流れるかどうかを観察します。 以前は.検査が陽性であれば真のストレス性尿失禁とされ.マーシャル・マルシェット・クランツ手術の適応とされていました。 この検査を行う場合.検査者の指圧は膀胱頸部を持ち上げるようにし.尿道を圧迫しないようにすることが重要である。 そうでなければ.結果を正確に判断することができません。 したがって.膀胱頸部挙上術が陽性であることだけをもって.真のストレス性尿失禁の診断根拠とすることはできませんし.Marshall-Marchett-Krantz法を選択するための指標とすることはできません。 あくまで参考としてください。
7.Qチップテスト（Q-tiptest）：レバーテストとも呼ばれるこのテストは.膀胱の尿道の角度や可動性をおおまかに反映させるために用いられるテストです。 先端が破損していないレバーを尿道内に約4cm挿入し.先端が膀胱頸部の高さまで到達します。 患者に咳を繰り返してもらい.膀胱頸部と尿道の支持組織が正常で.尿道の位置と可動性が正常であれば.尿道に挿入したレバーがわずかに上下に振動するだけで.レバーと体の水平線との角度は-5º〜+10ºとなり.圧迫前後の振動の振幅が30º以上と大きい場合は.膀胱頸部と尿道の可動性が大きいことを示し.真性と診断することが可能です。 ストレス性尿失禁
(iii) 外来患者情報
1.臨床検査：ルーチンの尿検査と中尿中の細菌の定量培養をいずれもルーチンに行うこと。
(iv) 継続審査項目
1.膀胱尿道造影：膀胱頸部と尿道の関係.形状.位置を示すには.側面膀胱尿道造影が最も適している。 従来の方法では.尿道が膀胱頸部や骨盤・大腿骨などの骨組織と重なり.膀胱や尿道の画像が不鮮明になり.診断の要求に応えられないことがありました。 カテーテルを挿入し.尿を抜いてから37℃に温めた水溶性造影剤150mlを膀胱内に注入し.膀胱の充満状態を示す。 次に.37℃に加熱したヨウ素油15mlを膀胱に満たし.膀胱底部と膀胱頸部を示すようにヨウ素油を塗布する。 カテーテルを抜いた後.滅菌された金属製の球形チェーンが尿道から徐々に送り込まれます。 球形チェーンの画像は尿道の形と位置を示し.球形チェーンの端は小さなクリップで固定され.膀胱に滑り込まないようにします。 3種類の物質を異なる深さでX線撮影することで.膀胱.膀胱底部.頸部.尿道が映し出されるのです。 その後.腹臥位.立位.腹圧を上げるために力強く息を止める体位（Valsalvamaneuver）を変えながら.外側膀胱尿道造影を行う。 膀胱や尿道の形態や位置は.通常の呼吸や力強い息止めなど.さまざまな姿勢や条件下で観察されます。
2.ウロダイナミクス検査。
(1) 膀胱検査 多くの膀胱疾患がストレス性尿失禁を引き起こすが.純粋な真のストレス性尿失禁では膀胱機能は正常であるため.膀胱機能異常による症候性ストレス性尿失禁は.運動性切迫性尿失禁.ローコンプライアンスブラジャー.オーバーフロー性尿失禁などの膀胱検査で除外することができる。 純粋な真のストレス性尿失禁の膀胱マノメトリーの指標は.残尿ゼロ.膀胱空圧10cmH2O以下.起立筋の充填圧25cmH2O以下.抑制収縮のない起立筋.正常なコンプライアンスで.正常である。 しかし.運動性切迫性尿失禁は起立筋の収縮が抑制されず.溢流性尿失禁は膀胱コンプライアンスが低いことに加え.起立筋の充填圧が最大52,0±29,54cmH2O.残尿量も多く.他のタイプのストレス性尿失禁にはない特徴を持っている場合があります。 また.高張性十字靭帯機能障害では.他のストレス性尿失禁には見られない排尿時十字靭帯圧が特に高くなるため.排尿時十字靭帯圧を測定することができます。
(2) 静的尿道マノメトリー 静的尿道マノメトリーは真のストレス性尿失禁の診断価値が高く.各パラメータの診断価値は以下のとおりである。
(解剖学的尿道長：真のストレス性尿失禁と解剖学的尿道長との間に関係があるかどうかについては.見解の一致をみていない。 測定結果は.他のストレス性尿失禁と有意差はなく.診断的な意義はほとんどありません。
(2)機能的尿道長：測定方法や器具の違いにより.真のストレス性尿失禁の場合.各研究者の報告値は異なりますが.正常値との比較では短縮が非常に顕著です。 機能的な尿道長の短縮は.真のストレス性尿失禁の診断のための主要な指標の一つであることは.すべての学者が認めるところです。
(最大尿道圧：最大尿道圧の低下が真のストレス性尿失禁の主要な指標の一つであることは一致しています。 真のストレス性尿失禁では.最大尿道圧が通常より低くなっています。
軽度の場合は.正常値と重なることもあり.区別がつきにくい。 この場合.膀胱が満たされた後に.横臥位と立位の尿道マノメトリーを比較する。 正常な場合.立位での最大尿道圧は横臥位よりも大きいのですが.真のストレス性尿失禁では立位での最大尿道圧は横臥位よりも低くなります。
(iv) 最大尿道閉鎖圧：最大尿道閉鎖圧が低いことも.真のストレス性尿失禁の診断のための重要な指標となります。
(v) 診断
単純性真性ストレス性尿失禁の最も重要な症状は.出産後や外傷後数週間から数ヶ月の原因不明の不用意な尿失禁です。 咳.くしゃみ.笑い.運動.腹圧の急激な上昇などの際に.尿が無秩序に流れ出ることがあります。 尿の流れを感じず.下着に湿り気を感じて初めて意識する人もいます。 難産.外傷.骨盤手術などの直後に発生するものもあり.明らかに外傷と関連しています。 上記とは直接関係ないものもあります。 妊娠中や閉経前後に起こるものは.エストロゲンの減少に関連していることが多いようです。 便秘の習慣のある方では.便秘に関係することもあります。 通常.横になっているときは症状が軽く.起き上がると症状が悪化します。
真のストレス性尿失禁の程度は.電子式流量尿監視装置でより正確に記録することができますが.臨床的には患者さんの生活への影響により.①軽度：一般的な動作では失禁しない.夜間は失禁しない.腹圧が急に高まると時々失禁する程度.おむつを携帯する必要はない ②中度：立ち上がりや移動時に頻繁に失禁する.おむつの携帯が必要な程度 に分類することが一般的です。 (3)重度：起床時や移動時.あるいは仰臥位での体位変換時に失禁が起こり.患者の生活や社会活動に重大な影響を与える。 重度の真性ストレス性尿失禁は.生活.衛生.社会.仕事への影響に加え.患者さんに精神的苦痛と痛みをもたらします。 尿失禁が多く.尿の臭いがするため.他人に近づきたがらない.社会活動に参加したがらない.他人のベッドや椅子に座るのが怖い.嘲笑を恐れる.内向的で自尊心が低いと思われる。 中には.配偶者との関係や家族の和を失い.さらに精神的な苦痛を増してしまう患者さんもいます。
典型的な臨床症状と身体検査.ウロダイナミック検査との組み合わせにより.明確な診断が下されます。
クリニカルタイプ
Greenはレントゲン上の画像変化により以下の2つのタイプに分類される：I型：尿道の画像軸は正常だが.膀胱底が水平状態を失うため.膀胱尿道の後角が110ºより大きくなり.膀胱底と尿道の傾斜角が正常範囲にある漏斗状になっていることが特徴である。 圧力をかけると.造影剤が尿道近位部に入り.あるいは尿道全体が造影されて尿道口より流出する.すなわち失禁が起こる。 型：Ⅱ型は.尿道の過度の可動性により.膀胱底の水平位置の消失に加え.尿道の軸が傾斜位置から水平位置へと変化することが特徴である。 その結果.膀胱尿道の後方角度は110度以上.膀胱頸部と膀胱底部は漏斗状となり.尿道角度は45度以上傾くことになります。 圧力をかけると.尿道全体に造影剤が行き渡るのが確認できる。 このタイプの多くは.膀胱頸部と尿道が骨盤底部から脱出した状態です。
(vi) 治療の原則
真性ストレス性尿失禁の治療には様々な方法があり.報告されている効果も様々ですが.どの方法を選択するにしても.以下の原則に従うことが必要です。
1.診断は正確でなければなりません.本当の圧力の尿失禁.さもなければ誤診および誤った治療は起こるかもしれません.または深刻な結果を引き起こします。
2.最初の非外科的治療の原因のために.各患者の原因を決定するために発見された徴候の包括的な検査であるべきです。
3.軽症の場合は.手術以外の治療をお勧めします。
4.肥満や高齢の患者さんには.まず非手術で治療すること。 あるいは.術前の準備として非外科的治療を行い.十分な準備の後に手術する。
5.各種外科的治療の理論的根拠と治療原理を理解し.疾患の原因に適合した外科的治療法を選択することができる。
術前準備
新しいスリング手術の継続的な開発により.肥満や慢性的な咳は手術の禁忌ではなくなりましたが.皮膚の準備.洗浄.腸の洗浄.予防的な抗生物質などの日常の術前準備は必要です。
治療方法
1.非外科的治療
(1) 骨盤底筋を強化するために.肛門や会陰の筋肉を伸縮させる運動を毎日定期的に意識的に行い.骨盤底筋や尿道筋の緊張を高め.圧力に応じた筋収縮を改善するよう指導する。 軽度の場合は症状を改善し.重度の場合は施術の効果を高めることができます。 そのため.治療と術前準備の両方として使用されます。
(2) 機能的電気刺激療法 機能的電気刺激療法には.肛門用ペッサリーと膣用ペッサリーの2種類の電極がある。 電流で刺激し.尿道閉鎖を促進させる。 その仕組み
(i) 恥骨神経の遠心性線維を刺激して.挙筋などの骨盤底筋や尿道周囲横紋筋の機能を高め.尿道閉塞圧を増加させる。
(ii) 恥骨神経の求心性線維を刺激し.強制排尿筋の仙髄核へのニューロンの接続を介して.強制排尿筋の核の興奮性を抑制し.さらに骨盤神経を介して強制排尿筋に接続して.強制排尿筋の収縮を抑制させること。
(電気刺激インパルスは胸腰部まで伝わり.交感神経ニューロンを興奮させる。α-アドレナリン受容体は膀胱頸部と尿道近位部を収縮させ.さらに尿道閉鎖を強める。α-アドレナリンの興奮と膀胱底弛緩は.膀胱頸部閉鎖を強める。
(3) 薬物療法 薬物療法には二つの狙いがある。
(1) 尿道抵抗の増加：尿道の収縮機能を高め.尿道閉塞圧を増加させる薬を使用します。 例えば.エフェドリンの経口投与など。
(ii) すでに萎縮している支持組織をふっくらさせる薬物を用いて骨盤底の緊張を増強する：例えばエストロゲンを適用する。 更年期女性におけるエストロゲン欠乏症などによる真性ストレス性尿失禁に適応を持ち.エストロゲン欠乏症により萎縮した尿道の上皮を増殖させて尿道の閉鎖機能を高め.尿道粘膜下の血管網を充実させて尿道圧.尿道閉鎖圧を高め.治癒又は改善させることができる。 エストロゲンの経口投与は.より多くの副作用があります。 エストロゲンペースト製剤を膣内に使用すると.尿道粘膜上皮細胞を増殖させることができます。
2.外科的治療
ストレス性尿失禁の治療には100以上の手術方法があり.それらは4つに分類されます。
(1) 恥骨後方膀胱尿道吊り下げ部
(2) ブラダーネックピンサスペンション
(3) 膣前壁修復術
(4) 新しいスリングの手順
(vii) 有効性
新しい材料と技術の継続的な適用と新しいスリング手術の開発により.ストレス性尿失禁に対する外科治療の結果は非常に満足のいくものとなっています。
手術の効果を高めるために.手術失敗の原因を探ることは.長年にわたって議論されてきたことです。 知られている故障の原因の一部を以下にまとめる。
1.肥満.慢性咳嗽.高リスクの要因の手術の失敗のために.2つの要因が共存し.最大50％以上である手術の失敗率は.このような患者は厳密に適応を把握し.完全に術前準備の良い仕事をすべきです。
運動性切迫性尿失禁の多くは.真のストレス性尿失禁と誤診され.外科的に治療されることが多く.誤った診断による手術の失敗も少なくありません。
3.手術により膀胱頸部及び尿道が隆起し.正常な位置に戻らないこと。 あるいは.手術前の準備が不十分で.手術後に咳をしたり腹圧が上がったりして縫合糸が破れてしまい.手術の失敗につながるなど.不適切な取り扱いがあったこと。
4.手術中に膀胱頸部や尿道に複数の傷がつき.尿道閉鎖機能が低下していること。
5.手術による血腫.感染.尿道線維化による手術失敗。
新型スリング手術の切開部はすべて会陰部にあるため.退院後は会陰部の清潔・衛生に注意し.近日中の性交渉は控えること。