甲状腺結節は.さまざまな原因によって甲状腺に生じた異常な組織構造の塊またはその集合体です。 漢方医学では「胆病」に分類される。
甲状腺結節は.検査方法によってその現れ方が異なります。 触診：結節は.甲状腺の部分に感じられる腫瘤です。 超音波検査で：結節は.甲状腺内の局所的なエコー異常の領域です。 検査で触知されたが超音波では示唆されなかった甲状腺結節.検査で触知されなかったが超音波で検出された結節.検査で触知された結節は一つだが超音波で複数の結節が示唆されたものなど.異なる検査方法による結節の検出に一貫性がない。
一般人口における甲状腺結節の有病率は.触診で3〜7％.超音波検査で20〜70％です。
甲状腺結節の大部分は良性で.悪性はわずか5％です。
結節は.その病因によって次のように分類される。
1. 過形成性結節性甲状腺腫。
2.腫瘍性結節：良性腫瘍.悪性腫瘍。
3.シスト
4. 炎症性結節
診断の核となるのは.結節の良性・悪性の識別です。 そして.詳細な病歴聴取と徹底した身体検査が正しい診断の基礎となるのです。
臨床的には.甲状腺結節はほとんどが身体検査や超音波検査で発見され.ほとんどは無症状で.局所圧迫を示すものはごくわずかです。
少数ですが.甲状腺機能異常.甲状腺機能亢進症.甲状腺機能低下症が見られます。 内分泌学者としては.患者の年齢.性別.頭頸部放射線治療歴.結節の大きさ.成長速度.局所症状.甲状腺機能異常に関連する症状.患者の家族歴に注目すべきです。甲状腺腫瘍.甲状腺髄様癌.MEN2.家族性ポリポーシス.カウデン病.ガードナー病の家族歴があるかどうか 症候群など また.結節の数.大きさ.質感.可動性.圧痛.局所リンパ節腫脹を重視する必要があります。
甲状腺悪性結節の臨床的証拠：頸部X線撮影による治療歴.甲状腺髄様癌またはMEN2の家族歴.年齢20歳未満または70歳以上.男性.短期間で大きくなった結節.持続する嗄声・発声障害・嚥下障害・呼吸困難などの局所圧迫の症状がある。 結節は硬く.不規則な形状で固定され.頸部のリンパ節の腫大を伴います。
甲状腺結節が見つかった場合.他にどのような検査をすればよいのでしょうか？
1.検体検査
甲状腺機能検査 甲状腺結節のある患者は全員.血清TSHと甲状腺ホルモン値を測定する必要がある。 悪性結節の患者の大半は.甲状腺機能が正常である。 血清TSHが正常値以下で.核医学画像で高機能結節が示唆された場合.その結節はほとんど良性であることが多い。
(ii) 血清中TPOAbおよびTgAb検査。 この2つの抗体の検査は.橋本甲状腺炎の臨床診断の指標となります。 しかし.橋本甲状腺炎と診断されてもなお.悪性腫瘍の可能性を完全に排除できるわけではなく.橋本甲状腺炎に甲状腺乳頭癌や甲状腺リンパ腫を合併している場合も少なからずあります。
(iii) サイログロブリン(Tg)値の測定。 様々な甲状腺疾患が血清Tg値の上昇をもたらすことがあり.Tgの測定は良性結節と悪性結節の識別には役立たないとされています。 しかし.手術後に甲状腺の悪性結節が再発したかどうかを判断する重要な指標となることがあります。
(iv) 血清カルシトニン値の測定。 髄膜癌の診断的意義がある。 甲状腺髄様癌またはMEN2の家族歴のある人は.血清カルシトニン値を基礎状態または刺激状態で測定する必要があります。
2.高分解能甲状腺超音波検査は.甲状腺結節の評価において最も感度の高い検査である。 結節の性質を特定するだけでなく.超音波ガイド下で甲状腺結節の局在診断.穿刺.治療.経過観察に使用することができます。 甲状腺結節が疑われる患者さんや.既に甲状腺結節がある患者さん全てに必要な検査です。 報告書の内容は.結節の位置.形状.大きさ.数.結節縁の状態.内部構造.エコー像の特徴.血流状態.頸部リンパ節などです。
高解像度甲状腺超音波検査で悪性結節を示唆する特徴は.微小石灰化.不規則な結節縁.結節内の血流障害であり.これら3つの特徴から80%以上の高い特異性が示唆されるが.感度は29%〜77,5%と低い。 一つの特徴だけでは.悪性病変の診断には不十分である。 しかし.2つ以上の特徴が同時に存在する場合や.低エコーの結節が1つでも存在する場合は.悪性疾患の診断感度は87%-93%に上昇する。
悪性結節を示唆する高解像度甲状腺超音波検査のその他の特徴としては.甲状腺外被または甲状腺周囲の筋肉に浸潤する低エコー結節.リンパ節門脈構造の消失.嚢胞性変化.リンパ節の微石灰化を伴う頸部リンパ節腫脹のある低エコー結節.血流信号の障害.などが挙げられる。
3.甲状腺核種画像：結節の機能状態を評価できる唯一の画像診断法。 結節は放射性核種を取り込む能力によって.「ホットノジュール」「ウォームノジュール」「コールドノジュール」に分類される。 「ホットノジュール（高温結節）が10％.コールドノジュール（低温結節）が80％。 ホットノジュール」の99％は良性で.悪性は極めて稀である。「コールドノジュール」の悪性率は5〜8％である。 したがって.甲状腺結節の良悪性の判断に「コールドノジュール」を使うのは.あまり意味がありません。 この方法は.甲状腺機能亢進症や潜在性甲状腺機能亢進症の場合に.甲状腺結節が「ホット結節」であるかどうかを判断するために併用されます。 なお.嚢胞性結節や甲状腺嚢胞の場合.甲状腺核が「コールドノジュール」として現れることもあります。 これは.甲状腺の超音波検査所見と合わせて分析する必要があります。
甲状腺のMRIやCTは.甲状腺の超音波検査に比べて甲状腺結節の検出や結節の性質を判断する感度が低く.価格も高いです。 したがって.日常的な使用は推奨されません。 しかし.甲状腺結節と周辺組織との関係.特に後胸部甲状腺腫の発見に診断的価値がある。
5.甲状腺の細針吸引細胞診（FNAC）：良性結節と悪性結節を識別するための最も信頼性が高く貴重な診断方法です。 文献によると.感度83％.特異度92％.精度95％である。悪性変化が疑われるすべての症例でFNACを実施すべきである。
FNACは.術前にがんの細胞学的タイプを特定し.手術計画の決定に役立てることができます。 FNACでは濾胞癌と濾胞細胞腺腫の区別がつかないことは注目に値します。
注目のポイント
結節の良し悪しは結節の大きさとは関係なく.直径25px以下の結節では悪性は珍しくない
結節の良性・悪性は.結節の触知の有無に関係しない。
結節の良性.悪性は.結節が単発か多発かには関係ない。
結節の良性.悪性は.結節が嚢胞性病変と結合しているかどうかとは関係ない
治療：結節は治療が必要ですか？ 治療法の選択について教えてください。 これらは.患者さんから最も重要かつ頻繁に寄せられる質問です。 では.その根拠は何なのでしょうか。 治療法の選択は.甲状腺超音波検査の特徴やFNACの結果.そして患者さんの要望によって決められるべきです。
甲状腺悪性結節の管理について：ほとんどの甲状腺悪性腫瘍は.手術が第一選択となります。 甲状腺未分化がんは極めて悪性度が高く.診断時に遠隔転移がある場合がほとんどなので.手術単独では難しく.複数の治療法を組み合わせて行う必要があります。 甲状腺リンパ腫は.化学療法や放射線療法に感受性が高く.診断されたら化学療法や放射線療法を行う必要があります。 良性結節の管理：良性甲状腺結節の患者の大部分は.特別な治療を必要としません。 6ヶ月～12ヶ月ごとに経過観察が必要です。 甲状腺の超音波検査を行い.必要に応じてFNACを繰り返します。手術.投薬.PEIなどの治療が必要な患者は少数派です。
良性結節に対しては.いくつかの治療法があります。
L-T4抑制療法。
外科的治療
超音波ガイド下経皮的アルコール注入法（PEI）③。
放射性131ヨウ素治療
5 漢方薬のこと。
L-T4抑制療法は.既存の結節を縮小し.新たな結節を作らないようにすることを目的としています。 しかし.全体としては満足のいく効果は得られていません。 副作用は明確です。 一部の良性甲状腺結節にのみ使用され.広範囲に使用することは推奨されない。 適応症：ヨウ素欠乏地域に住む患者.結節が小さく若年である.結節の機能が非自律的である.適応外：血清TSH値が1mU/L未満で60歳以上の男性患者.閉経後の女性.複合心疾患.複合骨粗鬆症.複合全身性疾患。 L-T4治療を3〜6ヶ月続けても甲状腺結節が縮小しない場合.または結節がかえって大きくなった場合は.FNACを繰り返す必要がある。
手術療法 – 適応症：局所圧迫症状を呈する甲状腺結節患者.甲状腺機能亢進症患者.進行性の結節拡大.FNACにより疑わしい癌が示唆された患者。
超音波ガイド下経皮的アルコール注入法（PEI）。
甲状腺結節に対する低侵襲な治療法です。 主に甲状腺嚢胞や嚢胞性変化を伴う結節の治療に使用されます。 この方法は.再発率が高い。 大きな嚢胞や複数の嚢胞がある場合.より良い結果を得るために複数回の治療が必要になることがあります。 結節の位置.大きさ.形態.辺縁.血流状態などの詳細な情報をPEIに先立ち入手する必要がある。 穿刺針の先端が結節の内部にあることを確認するため.手技中は常に穿刺針の位置を監視する必要がある。 患者の反応に注意を払い.激しい痛み.咳.発音の変化などの兆候があれば直ちに手術を中止し.経験豊富な施術者が行う必要があります。
放射性131ヨード治療；機能的に自立した結節を除去し.甲状腺の正常な機能状態を回復することを目的とする。 80-90%まで有効。 適応症：自律性高機能腺腫.甲状腺容量100ml未満の中毒性結節性甲状腺腫.外科的治療が不適切なもの.外科的治療を受けた中毒性結節性甲状腺腫の再発。 大きな結節のある方には適しません。妊娠中.授乳中は禁忌です。 悪性が疑われる甲状腺結節と未診断の甲状腺結節の管理について教えてください。 FNACで嚢胞性または固形の甲状腺結節の診断がはっきりしない場合.FNACを繰り返す必要があります。 FNACを繰り返しても診断がつかない場合.特に結節が大きく固定されている場合は.手術が必要です。
小児の甲状腺結節の管理；小児では甲状腺結節は比較的まれですが.悪性率は成人より高く.癌は15％を占めます。 甲状腺結節のある子供たちにもFNACを行うべきである。 細胞診で結節が悪性または悪性の疑いがある場合.外科的治療を行う必要があります。 妊娠中の甲状腺結節の治療：妊娠中に見つかった甲状腺結節は.非妊娠中に見つかった甲状腺結節と同じように治療されます。 甲状腺核医学検査と放射性131ヨード治療は妊娠中は禁忌です。fnacは妊娠中に実施することも.出産後まで延期することも可能です。 悪性結節の手術のタイミング：妊娠3ヶ月から6ヶ月に手術を行うのが安全です。 それ以外の場合は.選択した場合.産後に手術を行う必要があります。 悪性腫瘍が疑われない場合や.明らかな圧迫症状がある場合に手術が必要な場合は.できるだけ産後に予定する必要があります。
中医学の病因。
漢方では.甲状腺結節は水土の原因.心身の不調.物理的な要因に関係すると考えます。 病態は大きく分けて.気血の停滞.痰血の相互妨害.気と痰の停滞.肝・脾・腎との密接な関係などがある。 漢方薬による治療では.すべての甲状腺結節を解決することはできません。 甲状腺の悪性結節の場合は.やはり上記の方法が必要です。 術後は.漢方薬で調整することができます。 肝気疏泄で痰を解消し.血行活性化.瘀血除去で結節を散らすなどの臨床方法がよく用いられ.効果や安全性の面でもメリットがある。 個人的には.結節性甲状腺腫には漢方の方が効果的だと思いますが.効果は最低でも3ヶ月は続けないとわかりません。