I. 正常結膜の保護機構と破壊因子
結膜は.瞼縁の咽頭間端から眼瞼の裏側と眼球の前面を覆う半透明の粘膜の層であり.球結膜.瞼結膜.穹窿結膜からなり.瞼結膜は瞼板に強固に結合し.角結膜縁の外側の球結膜と穹窿結膜は眼球に緩く結合している。
結膜は組織学的に上皮と粘膜下間質に分けられる。 結膜上皮の細胞形態は非常に変化に富んでおり.球結膜は複雑な扁平上皮が支配的で.瞼結膜上皮は層状で立方体であり.ドームに向かって徐々に柱状上皮に移行し.カップ状の細胞数は結膜上皮細胞基底細胞数の約10％を占め.その多くは瞼結膜と球結膜の鼻下領域に認められる。 結膜実質層は緩い結合組織からなり.リンパ球やその他の白血球からなる結膜関連リンパ組織を含んでいる。
結膜は神経と血管に富んでいます。
瞼結膜は眼瞼と共通の血液供給源であり.球結膜は眼動脈の分枝である前毛様体動脈から血液供給を受けている。 結膜の感覚は.第5脳神経の眼窩枝の涙枝.眼窩上枝.棘上枝.眼窩下枝によって支配されている。 結膜は眼表面のバリアとして機能するだけでなく.免疫グロブリン.好中球.リンパ球（100,000/mm2）.肥満細胞（5,000/mm2）.形質細胞を含む関連リンパ組織を含んでいる。 これに加えて.結膜間質層自体にも抗原提示細胞が存在する。 生理学的に結膜組織には好塩基球や好酸球は存在しない。 結膜は粘膜関連リンパ組織（MALT）として機能し.リンパ球と粘膜上皮細胞との相互作用により.成長因子.サイトカイン.神経ペプチドを介した調節シグナルを介して.調節性免疫反応が促進される。
結膜上皮は.角膜上皮.涙小管粘膜上皮.涙腺開口部上皮と密接な関係を保っているため.これらの部位の疾患は相互に影響し合う傾向がある。 結膜の表面の大部分は外界に露出しており.外界からの環境刺激や微生物感染の影響を受けやすく.これが疾患の原因となる。 最も多い疾患は結膜炎で.次いで変性疾患である。 結膜上皮細胞の治癒は他の粘膜細胞の治癒と同様であり.上皮細胞の傷害は通常1～2日以内に修復される。 一方.結膜間質の修復は新生血管を伴い.修復過程は血管新生の量.炎症反応の程度.組織の更新速度に影響される。 通常.結膜の表層は緩い組織で構成されており.損傷後に全く同じ組織に修復することはできない。 深部組織（線維組織層）の修復後.線維芽細胞が過剰増殖してコラーゲンを分泌し.結膜組織を強膜に接着させることが.内眼手術後に結膜瘢痕組織が形成される原因である。 この炎症は結膜炎と総称される。
結膜炎は眼科で最もよく見られる疾患の一つで.その原因は外因性か内因性かによって微生物性と非微生物性に分けられるが.さらに隣接組織への炎症の広がりによるものもある。 最も多いのは微生物感染で.原因菌は細菌（肺炎球菌.インフルエンザ菌.黄色ブドウ球菌.髄膜炎菌.淋菌など）.ウイルス（ヒトアデノウイルス株.単純ヘルペスウイルスI型およびII型.微小リボ核酸ウイルスなど）.クラミジアなどである。 時に.真菌.リケッチアおよび寄生虫感染もみられる。 結膜炎は.物理的刺激（砂.煙.紫外線など）や化学的損傷（医療用薬剤.酸.アルカリ.有毒ガスなど）によっても起こります。 また.免疫病変（アレルギー性）.全身状態（結核.梅毒.甲状腺疾患など）に関連した内因性.隣接組織（角膜.強膜.眼瞼.眼窩.涙器.鼻腔.副鼻腔など）の炎症の広がりによる結膜炎もあります。
III.結膜炎の分類
結膜炎は.発症の早さによって超急性結膜炎.急性結膜炎.亜急性結膜炎.慢性結膜炎に分けられます。 一般に.急性結膜炎は3週間未満.慢性結膜炎は3週間以上とされています。 結膜炎は病因によって.感染性.免疫性.化学性または刺激性.全身疾患関連.二次性.原因不明などに分類される。 結膜炎は.病変に対する結膜反応の優勢な形態によって.乳頭性.濾胞性.膜性・偽膜性.瘢痕性.肉芽腫性に分類されます。
IV.結膜炎の一般的な徴候
結膜炎の症状には.異物感.灼熱感.かゆみ.羞明.流涙などがあります。 重要な徴候は.結膜充血.水腫.滲出液.乳頭過形成.毛包.偽膜と真膜.肉芽腫.仮性眼瞼下垂.耳前リンパ節腫大である。
1.結膜充血
感染.化学ガス.風.紫外線.長期外用薬など.さまざまな要因の刺激によって引き起こされます。 結膜充血の特徴は.表在血管の充血であり.結膜前庭で顕著で.角膜辺縁方向に減少する。 これらの表在血管は.結膜の機械的な動きに伴って動くことができ.エピネフリン外用で充血は消失する。
2.結膜分泌物
あらゆる種類の急性結膜炎に共通する徴候で.分泌物は膿性.粘液膿性.血漿性です。 結膜に細菌が侵入すると.多形核白血球の反応が起こり.最初は希薄な漿液でしたが.粘液杯細胞や炎症細胞.壊死した上皮細胞の分泌が増加し.分泌液は粘液性と膿性になります。 膿性分泌物を最もよく起こす病原菌は淋菌と髄膜炎菌であり.その他の病原菌は通常.粘液膿性分泌物を起こす。 粘液膿性分泌物はまつ毛に付着し.まぶたの縁がくっつくことがあるため.患者は朝.目が開けにくくて目が覚めることがあり.細菌感染またはクラミジア感染の可能性が示唆される。 アレルギー性結膜炎の分泌物は粘着性があり.膜状である。 ウイルス性結膜炎の分泌物は水様または漿液性である。
3.乳頭過形成
結膜炎症の非特異的な徴候。 生理的な状態では.上眼瞼を回旋させた後.瞼結膜の上縁に大きな乳頭が見られることがあるが.これはこの部分に横隔膜のような固定構造が少ないことに関係していると考えられる。 乳頭は過形成性の上皮のひだや膨らみからなり.中心部の拡張した毛細血管は先端に達し.細隙灯下でスポーク状に広がる。 紅色乳頭結膜炎の多くは細菌性またはクラミジア性結膜炎である。 上まぶたの結膜乳頭は.主に春季結膜炎や異物（縫合糸.角膜コンタクトレンズ.人工角膜など）に対する結膜刺激反応でみられ.アレルギー性結膜炎では下まぶたにも出現します。
直径1mmを超える過形成乳頭は巨大乳頭と呼ばれ.結膜上皮と瞼板をくっつけている横隔膜のような固定構造が崩壊し.乳頭が癒合して起こります。 巨大乳頭は.春季角結膜炎.アトピー性角結膜炎.コンタクトレンズ.義眼.縫合糸によるものなど.さまざまな病因でみられる。 眼瞼結膜春季結膜炎の巨大乳頭は多角形で表面が平坦であるのに対し.角結膜辺縁春季結膜炎の巨大乳頭は表面が滑らかで丸みを帯びており.しばしばHorner-Trantas点を伴う。 コンタクトレンズによって誘発される巨大乳頭は.ほとんどが上まぶたの結膜に発生し.軽度隆起し.非対称で.表面は青白く.上まぶたの縁にある初期の毛包と混同しやすい。 コンタクトレンズを外した後.患者の症状は徐々に落ち着くが.巨大乳頭の徴候はまだ数ヶ月持続する。
4.毛包形成
リンパ球反応によるもので.滑らかな外観.半透明な隆起性結膜変化として現れる（図7-3）。 毛包は散在し.しばしば上瞼結膜と下ドーム結膜に生じ.角結膜縁結膜にも見られることがあります。 毛包の直径は通常0.5～2.0mmで.中には2.0mmを超えるものもあります。毛乳頭とは異なり.毛包の中心部には血管がなく.末梢基部から上部に向かって徐々に消失していきます。 毛包は.結膜炎によっては炎症反応の比較的特異的な徴候であり.識別するのに重要である。 ほとんどのウイルス性結膜炎.クラミジア性結膜炎（新生児封入体結膜炎を除く）.いくつかの寄生虫による結膜炎.薬剤（ヨードサイド.ジフェンヒドラミン.瞳孔収縮薬）による結膜炎では.濾胞が形成される。 モラクセラ・カタラリス結膜炎および髄膜炎菌結膜炎も報告されている。 下前庭部口蓋板の縁にある毛包はほとんど診断的価値がなく.上側口蓋板にある場合は.クラミジア性結膜炎.ウイルス性結膜炎.または薬剤性結膜炎の可能性を考慮すべきである。
5.真性膜と仮性膜
特定の病原性感染症は.剥離した結膜上皮細胞.白血球.病原体.線維性滲出液の混合物によって形成される真性膜または仮性膜を引き起こす可能性があります。 真性膜は.結膜表面の激しい炎症反応から生じた滲出液が凝縮したもので.上皮全体を巻き込み.ざらざらしており.無理に剥がすと容易に出血する（図7-4）。 偽膜は上皮表面の凝縮物であり.除去後もそのまま残る。 かつてはコリネバクテリウムジフテリア結膜炎やβ溶血性レンサ球菌結膜炎が主な原因と考えられていたが.近年アデノウイルス性結膜炎が最も多く.次いで原発性単ヘルペスウイルス性結膜炎.その他に春季結膜炎.封入体結膜炎.カンジダ感染性結膜炎などがある。 多形紅斑やスティーブンス・ジョンソン症候群は粘膜や皮膚を侵すことが多く.両側偽膜を形成し.最終的には重度の結膜瘢痕.陥入細胞の消失.瞼内反.陥没.角膜辺縁幹細胞不全を引き起こす。
6.球結膜水腫
血管拡張による滲出液が緩んだ結膜下組織に入り込み.結膜水腫を引き起こし.水腫がひどくなると球結膜が瞼裂を越えて突出することもある。 急性アレルギー性結膜炎.淋菌性結膜炎.髄膜炎菌性結膜炎.アデノウイルス性結膜炎では.いずれも結膜浮腫が顕著です。 結膜浮腫は.細胞浸潤や分泌物などの身体的徴候に先行することがある。 炎症.眼窩静脈の損傷.リンパ液の逆流障害に加えて.血管内浸透圧の低下が結膜浮腫を引き起こすことがある。
7.結膜下出血
アデノウイルスやエンテロウイルスによる流行性結膜炎.コフウィークス菌による急性結膜炎など.重症の結膜炎では.結膜充血のほかに.結膜下出血が点状や片状に現れることがあり.色は鮮やかな赤色で.量が多いと暗赤色になります。
8.結膜肉芽腫
肉芽腫は一般的に増殖した線維血管組織と単球.マクロファージから構成されています。 梅毒.猫ひっかき病.サルコイドーシス.パリノー眼腺症候群などの内因性疾患と同様に.眼瞼結膜嚢胞がよくみられます。パリノー眼腺症候群は.単眼性の肉芽腫性結膜炎と限局性の濾胞増殖として現れ.しばしば前耳部や顎下リンパ節の腫大.発熱.その他の全身症状を伴います。 これらの疾患の診断には組織生検が有用である。
9.結膜瘢痕
結膜上皮の単純な損傷では瘢痕化は起こらず.間質に損傷が及んだ場合にのみ瘢痕化が起こる。 瘢痕化の初期症状は.浅い結膜穹窿.線状または星状.レース状の上皮線維化である。 結膜下の瘢痕化が長期化すると.眼瞼内反や眼瞼陥没などの合併症を引き起こすことがある。 病気が進行すると.浅い結膜穹窿の損傷が悪化する。 重症の末期瘢痕は.眼類天疱瘡のように結膜穹窿の消失.上皮角化.瞼癒着として現れる。 膜性結膜炎の後期には.上皮下線維化や瞼球癒着が起こることがあり.このような瘢痕は結膜のどこにでも生じる可能性がある。 特発性結膜炎の後期における複雑な瘢痕形成は.多くの場合.結膜の中心部に局在し.最終的には結膜下腔の広範な狭窄につながるが.瞼内反や陥没は通常みられない。 トラコーマにおける瘢痕の特異的な病態は.瘢痕の周囲にある「ハーバートノッチ」と呼ばれる毛包縁である。 トラコーマの結膜下線維症は.アルルト線と呼ばれる上瞼板上縁付近に生じることがある。
10.仮性眼瞼下垂症
細胞浸潤や瘢痕形成により.上眼瞼組織が肥大し.体重が増加し.眼瞼下垂症が引き起こされます。 軽度の眼瞼下垂は.ミュラー筋への炎症細胞の浸潤によっても引き起こされる。
11.耳介前リンパ節腫大
ウイルス性結膜炎は重要な徴候であり.他のタイプの結膜炎と鑑別する重要なポイントは.病気の初期や軽い症状ではこのようなパフォーマンスはありません。 また.クラミジア性.淋菌性.および肉芽腫性結膜炎や涙道炎を引き起こす可能性のある他のさまざまな疾患でも見られます。
また.クラミジア性結膜炎や淋菌性結膜炎.肉芽腫性結膜炎や涙嚢炎を起こす様々な病気でも見られる。
V. 結膜炎の一般的な診断方法
臨床診断は.結膜充血.分泌物の増加.眼瞼腫脹などの結膜炎の基本的な徴候や症状に基づいて行うことができます。 臨床検査には.細胞診.培養.病原体の同定.免疫学的検査.血清学的検査などがあります。
診断には病歴が非常に重要です。 感染性結膜炎は両眼に発症する傾向があり.家族や地域住民に感染することが多い。 急性ウイルス性結膜炎では.発症初期に片眼に発症し.数日後に反対側の眼に発症することが多い。 毒性.薬物.外傷による結膜炎では.片側の発症が多い。 発症期間は診断に有用で.結膜炎を分類する基準としてよく用いられる。 一般に.3週間未満は急性結膜炎.3週間以上は慢性結膜炎とみなされる。 また.滲出液の種類や炎症部位も明確な診断には重要である。
1.臨床検査
結膜炎の鑑別診断のために.臨床症状や主徴候は結膜炎のさまざまな部位に現れます。 結膜濾胞と結膜乳頭は.位置.形.大きさなどの重要な診断および鑑別診断の根拠となります。例えば.上まぶたの結膜のトラコーマ炎症は下まぶたよりも深刻で.濾胞はしばしば上まぶたの結膜縁に現れ.結膜の封入体結膜炎濾胞増殖性変化は下まぶたの結膜によく見られます。 このほか.分泌物の量や性状.真性・偽膜.潰瘍.ヘルペス.角膜炎.血管混濁の有無.耳前リンパ節腫大の有無なども診断に有用であり.結膜炎の種類別の臨床的特徴や診断のポイントについては.単行本で詳しく解説する。
2.病理学的検査
病理学的検査は病因の診断と正しい治療のために必要なことがある。 結膜分泌液塗抹標本は.結膜上皮に淋菌による結膜炎などの細菌感染があるかどうかを診断するのに役立ちます。 必要に応じて.細菌や真菌の培養.薬剤感受性試験などを行います。 細菌の増殖がみられない場合は.クラミジアやウイルスの可能性を考慮し.分離・同定が必要である。 ウイルスの分離培養は.技術的に複雑で高価で時間がかかるため.臨床ではあまり行われていない。 さらに.免疫蛍光法.酵素結合免疫測定法.ポリメラーゼ連鎖反応法（PCR法）などを用いて病原体の抗原を検出することができる。 ウイルス性結膜炎.特に単純ヘルペスウイルス性結膜炎では.急性期の末梢血中の血清抗体価が4倍以上に上昇することがある。
3.細胞学的検査
結膜炎の種類が異なると.その細胞反応は同じではなく.結膜分泌物の塗抹検査グラム染色（細菌種を識別）.ギムザ染色（細胞の形態.種類を区別）臨床診断に役立ちます。 結膜分泌液塗抹標本は.炎症が最も目立つ部位から採取すると検出率が高く.まぶたの結膜に病変が広がっている場合は.上まぶたの結膜が適している。
細菌性結膜炎では.多形核白血球が圧倒的に多い。 ウイルス性結膜炎では.単核球.特にリンパ球が優勢である。 偽膜形成（流行性角結膜炎）は好中球の増加を伴い.結膜壊死を示唆する。 クラミジア結膜炎の塗抹標本は好中球とリンパ球が半々である。 好酸球と好塩基球はアレルギー性結膜炎の生検標本でみられるが.結膜塗抹標本では少数である。 好酸球顆粒は春季結膜炎の上皮細胞に多数認められる。 春季結膜炎.遺伝性アレルギー性結膜炎.アレルギー性結膜炎患者の涙液には好酸球が分泌する蛋白産物が検出される。 形質細胞はすべての結膜炎で結膜間質に浸潤するが.通常は上皮細胞層を通過せず.上皮層が壊死している場合（例えば.トラコーマの濾胞破裂後）にのみ結膜表面に到達し.結膜分泌液は塗抹や擦過で形質細胞陽性となる。 結膜の擦過で封入体を見つけることも.トラコーマの診断を確定するのに役立ちます
6.結膜炎の治療の原則
病気の原因の治療には.主薬の局所投与.必要に応じて全身投与が行われます。
急性期には.患眼に包帯を巻かない。
点眼：結膜炎の最も基本的な投与経路。 微生物性結膜炎では.感受性の高い抗菌薬や抗ウイルス薬の点眼を行う。 必要であれば.病原体の培養と薬剤感受性試験に基づいて効果的な薬剤を選択することができる。 重症例では.薬剤感受性試験が行われるまで.いくつかの抗生物質を混合した点眼薬を使用してもよい。 急性期には.1～2時間おきに頻回に点眼する。 病状が改善すれば.点眼回数を減らすことができる。
眼軟膏：眼軟膏は結膜嚢に長時間とどまるので.治療効果を持続させるために就寝前に使用する。
結膜嚢洗浄：結膜嚢に分泌物が多いときは.刺激の少ない洗浄液（生理的点眼薬や3％ホウ酸水）で1日1～2回結膜嚢を洗浄し.分泌物を取り除きます。 洗浄液が健常眼に流れ込んで交差感染を起こさないようにする。
全身治療：淋菌性結膜炎やクラミジア性結膜炎のような重症の結膜炎には.外用薬に加えて抗生物質やスルホンアミドの全身投与が必要です。
VII.結膜炎の予後と予防
ほとんどの結膜炎は合併症なく治癒しますが.一部の結膜炎では角膜の炎症を合併し.視力が低下することがあります。 重度の結膜炎や慢性の結膜炎では.結膜瘢痕によるまぶたの癒着.まぶたの変形.二次的なドライアイなど.永久的な変化を引き起こすことがあります。
感染性結膜炎は流行性感染症を引き起こす可能性があるため.予防が必要です。 結膜炎はほとんどが接触感染であるため.手や顔をこまめに洗い.手や袖で目を拭かないことが推奨されます。 感染性結膜炎の患者は隔離し.患者が使用した洗面用具は隔離して消毒しなければならない。 医療従事者は相互感染を防ぐため.患者の診察後に手を洗い.消毒すること。 美容院.レストラン.工場.学校.保育園.プールなど.人が多く集まる場所では.衛生キャンペーン.定期的な検査.管理の強化が必要である。