まず.大腿骨側の間違えやすい骨切り術 よくある間違い 1.間違えやすい大腿骨外旋骨切り術 いわゆる大腿骨外旋骨切り術は.インソール社が人工膝関節の大腿骨後顆を同じ高さに設計し.人工膝関節の設計と製造工程を簡略化し.大腿骨骨切り術の操作を容易にするために提案した方法.すなわち「インソールライン外旋骨切り術」です。 インソールライン外旋骨切り術」法。 これは.脛骨プラトーを水平線上に骨切りし.その後.脛骨骨切り面と平行に膝を90°曲げて大腿骨の前顆と後顆を骨切りする方法である。 この方法は非常に科学的であるが.内側と外側の張力の違い（内側の張力が外側の張力より大きい）により.骨切り時に大腿骨が十分に回転しないため.実用性に欠ける。 欧米人は欧米人の膝関節を研究し.大腿骨の内外後顆ラインを3°外旋させた後.Insallラインとの整合をとることが可能であると結論づけました。 そのため.多くの企業が大腿骨後顆位置決め.すなわち大腿骨後顆線から3°外旋させた大腿骨外旋骨切り術を設計している。 これは西洋人の膝の解剖学的特徴との妥協の産物であり.この骨切り方法がすべての患者に適しているわけではなく.中国人と西洋人の解剖学的特徴の違いにより.大きなずれが生じることは明らかである。 この骨切り法を用いて大腿骨骨切り術を行った後.膝蓋骨外側支持帯に緊張が生じることがよくあります。 その結果.術者は膝蓋骨の軌道を再修正するために膝蓋骨外側支持帯リリース法を用いることが多い。 したがって.大腿骨回転骨切り術において.常に外旋3°骨切り術を用いることはできず.大腿骨外旋骨切り術の基準軸としては.A-P軸.Whitessideの軸.Clinicpicondylaraxis(CEA.臨床的顆間軸).および Surgicalepicondylaraxis (SEA.外科的顆間軸)などがある。
2.前方過回転 これは低レベルのエラーですが.TKAを数多く行っている医師でも時々起こります。
(1)大腿骨骨切り術の位置決めロッドの位置が正しくなく.髄節が後方に位置しすぎたり.髄節への挿入が浅すぎたりして.ロッドの遠位端が大腿骨の狭い部分の上に挿入されていない。
(2)大腿骨骨切りプレートの骨切りフックが骨切りプレートの上部に設置されていたり.大腿骨顆と大腿骨茎移行部の前外側棘に設置されていない。
3.大腿骨の変形を認識できない 先天性であれ後天性であれ.大腿骨の変形は非常に一般的です。 大腿骨ステムや大腿骨顆の変形が原因で.TKA手術が誤って行われることも珍しくない。 したがって.手術の前に.下肢の荷重位.少なくとも大腿骨ステムの全 長フィルムを撮影しておくことは非常に重要である。 これは手術計画を立て.骨切り術の誤りを減らすために必要なことである。
脛骨側のよくあるエラー1.脛骨の解剖学的変異 下肢や脛骨の全長フィルムを撮影することで.脛骨の先天的な発育湾曲や後天的な変形を検出することができます。 全長フィルムの撮影に加え.脛骨の髄外位置決めを行うことは.骨切りミスを回避する有効な方法である。 先天性・後天性どちらの変形も.脛骨茎部の側方への角度が10°以下であれば.通常.髄外位置決めによって関節内で検出し.矯正することができる。 脛骨茎の変形が10°を超える場合やねじれ角が生じる場合は.関節内矯正が有効でないことが多く.関節外骨切り術による矯正が必要となる。 脛骨の変形が矯正されれば.TKAを行うことができる。
2.低い関節ラインと高い膝蓋骨は.脛骨高原の過剰な骨切りによって引き起こされる。 台骨欠損が生じた場合.術者は骨切り後の骨欠損を避けるため.完全な骨切り面を求めるため.脛骨骨切り部の厚みが増し.低関節線や高位膝蓋骨が出現する。
3.高関節線や膝蓋骨タンポナーデは.脛骨骨切り術が小さすぎて.厚いポリエチレンスペーサーを使用した場合に多く見られます。 屈曲変形が大きい場合.従来の骨切り術では膝の伸展ギャップが不足しやすく.外科医は屈曲ギャップと伸展ギャップが等しくなるように大腿骨遠位の骨切り量を増やすことを好む。 骨軟骨を切除すると過度の弛緩が生じるため.関節の安定性を維持するために.しばしば厚めのポリエチレンスペーサーを選択する必要がある。 これによって関節の安定性の問題は解決されるが.関節線がずれたり.膝蓋骨が低くなったりする。 膝蓋骨が低いと.膝を90°以上屈曲させたときに「膝蓋骨タンポナーデ」を起こすことが多い。
このようなエラーを避けるには.屈曲変形やプラトー骨欠損の有無にかかわらず.均等骨切り術（骨を切り落としたのと同じ厚さのポリエチレンライナーを入れる）を行うことです。
第二に.軟部組織のバランス調整ミスは.伝統的に靭帯と関節包の解放と再建であると理解されており.特に軟部組織のバランス調整の中核的な意味は.収縮した靭帯を解放することであるが.これは実際にはTKA手術の軟部組織バランス理論の不完全な理解である。 現在.多くの学者が.いわゆる軟部組織バランシングが軟部組織の治療だけでなく.骨性靭帯も軟部組織バランシングに影響を与える重要な因子であることを認識し.それゆえ.靭帯性靭帯の治療において骨性靭帯の完全除去を提唱する者が多いことは喜ばしいことである。
靭帯は組織学的に平行に並んだ線維であり.積極的に収縮するのではなく.「伸張」されるものであることを理解することが重要です。
靭帯の拘縮が見られる理由は2つあります：
1）靭帯の周囲に瘢痕があり.その瘢痕が拘縮することによって靭帯が拘縮する.
2）靭帯の周囲に骨の成長があり.それが靭帯を支え.靭帯が緊張する。 前者の場合.瘢痕を取り除くことで靭帯は緩みます。 後者の場合.靭帯を骨性組織が支えることで靭帯が緊張することはわかりますが.一方で.骨性組織が靭帯を長期的に支えることで.靭帯は「長く」なります。 骨構造を手術で取り除いた場合.「伸ばされた」靭帯は.元の硬さから弛緩します。 靭帯の弛緩は.軟部組織のバランスに新たな影響を与えることになり.この靭帯の弛緩は.その緊張よりも対処が難しくなる。 そこで私は.骨性靭帯の限定切除説を提唱する。 靭帯を一度に完全に切除するのではなく.靭帯の一部を適度に残し（主にプラトー側）.保持した靭帯が弛緩後にすでに病的な状態になっている靭帯を支え続けることで.手術に必要な張力を維持し続けることができるようにするのである。
2.いわゆる膝蓋骨に優しい人工関節は.大腿骨コンポーネントの膝蓋骨表面の深い「凹型チャンネル」と.いわゆる膝蓋骨の生理的運動トラックによって特徴付けられます。 しかし.これは膝蓋骨が正常な生理的位置にある場合にのみ有効です。 膝蓋骨を生理的な位置に置くことができなければ.トラックの役割により.膝蓋骨は人工関節が設計したトラック内のみを移動することになり.膝蓋骨は人工大腿骨の中で良い位置にあるように見えますが.実際には.人工関節のトラックガイダンスを受け入れざるを得ず.膝蓋骨の片側にかかるストレスが増大するため.膝蓋大腿骨の痛みにつながります。 膝を曲げた姿勢で縫合する（内側と外側から縫合する）のが良い方法であり.この姿勢で縫合すれば術後の膝関節屈曲運動が楽になり.縫合糸が引っ張られることによる痛みで膝関節屈曲運動に影響することもない。
V. リハビリテーションにおける間違い
1. ContinuousPassiveMotion(CPMマシン)について 多くの人がTKA後にCPMマシンを使用したがる。 実際.術後すぐにCPMマシンを使用するのは不適切である。 手術後の膝は硬くはないが.患者の膝の可動性が悪いのは痛みのためである。 この時期にCPMを使用すると.膝関節を繰り返し動かすために出血や腫れが生じ.TKA後の回復に深刻な影響を及ぼす。 したがって.TKA後6週間以内はCPMを使用しないことを推奨する。 膝蓋骨の取り扱いが適切でない場合.”膝蓋骨にやさしい “タイプの人工関節は.膝蓋骨に人工関節が制限されるため.膝を屈曲する際に痛みを生じることがあり.リハビリテーションにおいてより問題となる。 したがって.術後早期には.膝蓋骨にやさしい人工関節は.強い受動的膝屈曲には使用すべきではなく.そもそも「足を組む」動作には使用すべきではない。 この運動は高屈曲人工関節では問題ないが.従来型人工関節では適切ではない。高屈曲での体重負荷はポリエチレンライナーの後面の摩耗を増加させ.PS人工関節の場合はPOSTの摩耗も増加させるからである。 したがって.TKA後のスクワットは推奨されないが.高屈曲位での非荷重運動（人工関節を損傷させない）には支障はなく.スクワット機能はあくまでも予備機能である。