胎児苦痛とは.子宮内の低酸素症やアシドーシスによって引き起こされる.胎児と赤ちゃんの健康と生命を危険にさらす一連の病的状態を指す。 胎児苦痛を臨床の早い段階でいかに発見し，正しく診断するかは，周産期医学の重要なテーマであり，産科学の永遠のテーマである。 胎児苦痛を適時に管理することで.重要な臓器が損傷を受ける前に胎児を娩出することが可能となり.新生児合併症を軽減または回避することができる。しかし.胎児苦痛の過剰診断は.盲目的な帝王切開や医学的由来の早産を招く可能性があるため.避けるべきである。 胎児苦痛の診断における困難さには.統一された診断基準の欠如.検査の間接的性質.出生前検査における胎盤および臍帯の異常の検出の困難さ.陣痛中の胎児の生理的変化から「真の」胎児苦痛を同定することの困難さなどがある。 したがって臨床医は.胎児の予備能力を正確に評価し.真の胎児苦痛と偽の胎児苦痛を識別し.適切な時期に適切な方法で介入するために.さまざまなモニタリング方法を正しく使用する方法を知っていなければならない。
1.胎動の変化：胎動とは子宮内の胎児の活動を指し.胎児の生存の象徴であり.胎動が強いことは胎児の健康の信頼できる指標である。 胎動の変化は妊婦の主観的な感覚であるが.それは胎児の苦痛の最も早い兆候であり.真剣に受け止めるべきである。 胎動カウントは.胎児の中枢神経系の発達と機能状態をモニターする間接的な方法のひとつである。 胎動が1時間あたり＜3回.または12時間で＜10回.または3dで胎動が30％以上減少した場合.胎動が減少していると考えられ.胎児苦痛が存在する可能性が示唆される。 12時間の胎動消失は胎動アラームの徴候であり.胎児死亡の可能性を示唆する。 胎動の急激な増加や亢進がある場合は急速胎動と呼ばれ.急速胎動の停止は胎児が急性低酸素症で死亡したことを示唆することが多く.これは臍帯脱出や重症胎盤剥離でよくみられる。 胎動カウントは主観的要因に大きく影響されるため.妊婦に胎動に注意を払うよう指導し.自分の胎動パターンを熟知しておくことが重要である。 2009年に行われた71,370人の妊婦を4つのグループに分けて評価した無作為化対照研究では.すべての妊婦およびハイリスク妊娠において胎動をカウントすることを推奨するには十分な証拠がないという結論に達している。 カナダ産科婦人科学会（SOGC）は.ハイリスク妊婦は妊娠26週から32週で毎日の胎動モニターを開始すべきであり（IA）.健康な妊婦も胎動の重要性を認識し.胎動が減少していると感じたら胎動カウントを行うべきであり（IB）.1時間ごとの胎動＜3回＞をさらに検討すべきであり.1時間ごとの胎動カウント＜3回＞を行うべきであると提案している。
1時間に3回未満の胎動はさらに検査し.十分に評価すべきである。
2.羊水の性質の変化：羊水の性質の変化は.医師が観察する主観的な指標です。 長い間.羊水糞便汚染は胎児低酸素症の徴候とみなされ.過剰な臨床介入につながってきた。 妊娠後期の単純な羊水糞便汚染は.胎児の消化管成熟の徴候であり.「生理的排便」の結果である。 しかし.羊水糞便汚染に他の異常が伴う場合は.胎児の苦痛を考慮すべきである。 羊水量は基準指標として使用することができ.羊水II~III度の汚染のみである場合.羊水量が正常であれば.観察を続けることができます。羊水量が減少した場合.濁った羊水は容易に胎盤の血管収縮を誘発し.胎児気道の閉塞.低酸素症を引き起こし.肺障害を引き起こします。 陣痛中に羊水が第2度または第3度に汚染されていることが判明した場合は.胎児の頭皮の血液のpHを測定して.胎児の酸塩基状態を把握すべきである。 分娩方法は.他のモニタリング指標.陣痛の進行状況.胎児の大きさなどを考慮して決定すべきである。 胎児パルスオキシメトリー（FPO）およびその他の非侵襲的検査.ならびに胎児頭皮血pH測定のような低侵襲的検査について以下に説明する。
1.NST.CSTまたはオキシトシンカレンテスト（OCT）。
1.NST：正常なNSTは.20分以内に少なくとも3回の胎児心拍数加速があり.各加速の振幅が少なくとも15拍/分.持続時間が少なくとも15秒であると定義されます。 胎児心拍数の変動範囲は110～160拍/分.基準変動範囲は6～25拍/分です。妊娠週数＜32週では.胎児心拍数加速は各加速の振幅が10拍/分以上.持続時間が10拍/分以上と定義されます。 NSTは伝統的で経済的.迅速かつ高感度な胎児モニタリング法であるが.胎児の生理的な睡眠周期.母体の体位.投薬などの要因により.NSTの非応答型のアーチファクトが生じることがあり.臨床判断に影響を与える。 生理的な胎児の睡眠周期かどうかを確認するために.胎児を押す.音による振動刺激.母体の体位を変える.モニター時間を長くするなどの方法を採用し.さらに24時間以内にNSTを見直すか.OCTやBPSを行うことで診断を確定することができる。 NSTが繰り返し異常を示す場合は.胎児低酸素症を示唆することが多く.特別な注意が必要である。 Ke Zhangらの研究では.同期間に音波振動刺激を併用したNST異常が2回以上あった妊婦204人（異常群）を.NST正常の妊婦103人（対照群）と比較したところ.異常群では妊娠合併症.臍帯因子.周産期予後不良に罹患した妊婦の割合が対照群より有意に高く.その差は統計学的に有意であった（すべてp<0.05）。
（1）NSTが正常で.胎動が正常で.羊水過少がない場合.BPSなどの他の検査を行う必要はない（IIIB）。
(2)NSTはできるだけ早く（できれば24時間以内）.特別な訓練を受けた人が判定する。 (3) NSTの結果が異常であることが明らかになったら.直ちに医師または医療従事者に連絡し.図面を見て記録し.処理する（IIIB）。
2.CST/OCT：CST/OCTは.陣痛中の胎児苦痛と生理的胎児ストレスを同定する主な手段である。 CST/OCTは陣痛開始30分前に実施され.将来の陣痛の進行を予測するのに有効である。 CST/OCTは以下の原則に従って実施されるべきである：(1) CST/OCTが正常の場合.間欠的モニタリングが可能である（他の適応や陣痛延長がない限り）。 (2) CST/OCTの結果が疑わしい場合は.連続モニタリングを行うべきである。 (3) CST/OCTの結果が明らかに異常である場合.羊水量と合わせて胎児予備能を評価し.予備能の低い胎児には早期介入を行うべきである。 (4) CST/OCTは.オキシトシン.硬膜外麻酔.羊水胎児糞便汚染のある女性では.より綿密にモニターすべきである。
(1)後期減速は.胎児心拍の減速が収縮のピークから30～40秒後に起こることが多く.振幅は10～20拍/分と小さく.収縮の終了から30秒後に胎児心拍は元のベースラインに戻ります。 このような減速は病的であり.胎盤の予備機能が低いことを示唆し.特に注意すべきである。
（2）減速の変異.胎児の心臓の減速と収縮の間の関係は変化し.速い減速と速い回復は.臍帯因子の存在を示唆している。 変則的な減速が繰り返し起こる場合は.たとえそれが軽いV字型の減速であっても.深刻に受け止める必要があります。
（3）早期減速は.胎児心拍の減速と収縮の同期によって現れ.多くは活動期の後に起こるが.一般に生理的なものと考えられ.これは胎児の頭部圧迫の反射によって起こる心拍の減速である。 初期の減速の振幅が大きすぎたり.早すぎたり.頻度が高すぎたりする場合は.臍帯や羊水が少なすぎるという要因があることを示唆していることが多いので.注意が必要です。
3.CTGグラフの解釈：陣痛中のCTGグラフは.胎児の酸塩基の状態に関するリアルタイムの情報を動的に提供し.ある時点での胎児の状態を評価することができますが.遠い将来の脳性麻痺の発生を予測することはできません。 胎児心拍数の基線変動とは.胎児心拍数の基線の上下変動を指し.振幅が6～25拍/分の中程度の変動は胎児が健康であることを示唆し.振幅が5拍/分未満で変動が消失または減少する場合は胎児が低酸素状態である可能性があり.さらなる評価が必要であることを示唆し.振幅が25拍/分を超える過度の変動は臍帯因子の可能性があることを示唆する。 CTGパターンは3つのタイプに分けられますが.3つのタイプは臨床状況によってダイナミックに変化します。
(3) 胎児心拍加速がある.またはない。
(4)後期減速または変動性減速がない。
(5) 早期減速があるかないか。
(1)胎児心拍数の基線レベル：基線変動が消失しない徐脈（胎児心拍数＜110拍/分）.または頻脈（胎児心拍数＞160拍/分）。
(2)胎児心拍数基線変動：基線変動の減少；有意な基線変動；基線変動の消失（減速を繰り返さない）。
(3)胎児心拍数加速：胎児を刺激しても胎児心拍数の加速は生じなかった。
（4）周期的または間欠的な胎児心拍数の減速：中等度の基線変動を伴う反復性の変則的な減速または後期の減速；胎児心拍数の基線への戻りが遅い.胎児心拍数の「とがった」または「二峰性」曲線などの他の特徴を伴う変則的な減速； 長時間の減速（減速が2～10分続く）。
(1)徐脈を伴うベースラインの胎児心拍変動性の減少または消失.または後期または変動性減速の再発。
(2) 正弦波パターン。 タイプIは正常なパターンで.胎児が正常な酸塩基平衡状態にあることを予測し.特別な処置をしなくても通常の産科臨床業務に従うことができる。 II型は不確定なパターンで.胎児の酸塩基平衡状態が正常かどうかを予測するのに使用することはできないが.当面はI型またはIII型に分類するのに十分な証拠はなく.他の臨床症状を併発していることを考慮して.モニタリングを継続した後に再評価する必要がある。 III型は.胎児の酸塩基状態の異常を示唆する異常パターンであり.母体の酸素補給.母体の体位の変更.子宮緊張剤の使用中止.母体の低血圧の是正など.早急な評価と迅速な介入が必要であり.必要であれば妊娠を終了させる必要がある。
（ⅱ）BPSBPSは.いくつかの生体物理現象を応用した総合的な評価法であり.現在では主にManningの5項目スケールとVintzileousの6項目スケール.およびそれらをベースにした様々な改良法がある。 このうち.Manningの5項目尺度は「胎児子宮内アプガースコア」と呼ばれ.周産期医療従事者から高い評価を得ており.臨床でも広く用いられている。5項目尺度は.胎児呼吸運動.胎児運動.胎児筋緊張.羊水量.胎盤の等級をNSTと超音波観察で評価し.各項目2点で総合的に点数化する。 Manningの5項目スコアは.NSTと超音波による胎児呼吸運動.胎児筋緊張.羊水量.胎盤のグレーディングの観察で構成され.10点満点中各項目2点の総合得点である。 SOGCの臨床ガイドラインでは.ハイリスク妊娠における胎児の健康状態を評価するために.BPSが利用可能な場合には推奨されること（ⅠA）.BPSの結果が異常であった場合には.最優先されるべきであり.完全な臨床像に基づいて次の管理ステップを決定すべきであること（ⅢB）を示唆している。 B).
（Ⅲ）ドップラー血流計
1.子宮動脈血流計：胎盤の血管抵抗を調べる非侵襲的な方法。 正常妊娠では.血流速度は増加し.血流抵抗は減少する。 子宮動脈流量測定の陽性指標には.平均抵抗指数（RI）＞0.57.脈拍指数（PI）＞95パーセンタイル.および/または子宮動脈流量スペクトルのカットオフが含まれる。 SOGCの臨床ガイドラインでは.周産期の有害転帰の既往があるハイリスク妊娠では.子宮動脈流量測定（IIA）が可能であれば.妊娠17～22週に実施することを推奨している。
2.胎児中大脳動脈（MCA）血流測定：MCAは大脳半球への血液供給が最も豊富な血管であり.胎児の頭蓋内血液循環の動的変化を直接反映し.胎盤血流の変化を間接的に反映することができるため.胎児が低酸素状態であるかどうかを予測することができる。 収縮末期最大血流速度(D)比(S/D).PI.RI]は頭蓋血液循環の抵抗指標であり.胎児の脳血液循環を判断することができる。 胎児が低酸素状態になると.「脳保護作用」によって血液が全身に再分配され.MCAが拡張して抵抗が減少する。MCAのS/D<4.PI<1.6.RI<0.6が胎児の低酸素状態を予測するための臨界値であり.特にMCAの抵抗指数＜臍帯動脈抵抗指数である場合は.MCAの代償調節によって十分な血流を維持できないことを示唆している。 特に.MCAの抵抗指数＜臍動脈の抵抗指数は.MCAの代償調節がもはや十分な血液循環を維持できないことを示唆し.胎児低酸素症につながる。
3.胎児臍帯動脈血流測定：ドップラー超音波により胎児-胎盤循環の血行動態変化を検出し.胎児の状態と胎盤機能を評価する簡便で効果的.反復可能.非侵襲的な方法である。 臍帯動脈の血流速度波形指標は.胎児の健康状態に関するユニークな情報を提供し.胎児血行動態変化のタイムリーな把握を促進することができ.他の胎児モニタリング方法では代替できないこと.またその異常な結果がさまざまなハイリスク妊娠や周産期予後の不良と密接に関連していることが.数多くの臨床研究によって示されている。 NeilsonとAlfirevicは.胎児低酸素時の臍動脈のスペクトル生物学的変化は胎児心拍数の変化に先行すると結論づけた。 拡張期血流または逆行性血流の欠如は.非常に高い末梢胎盤血管抵抗と重度の胎盤機能不全を示唆し.これは胎児発育制限.重症子癇前症.および様々な新生児合併症（呼吸窮迫症候群.壊死性小腸大腸炎.脳損傷など）と関連している。 さらに.奇形胎児では臍帯動脈抵抗の上昇の発生率が高いが.子宮-胎盤血流抵抗は正常範囲にあることが多い。 したがって.妊婦の子宮動脈血流パラメータが正常で.臍帯動脈血流スペクトルで拡張末期血流欠損が持続する場合には.13トリソミー.18トリソミー.21トリソミーなどの胎児奇形の存在に注意を喚起する必要がある。 胎児MCA血流測定も臍帯動脈血流測定も.単独で実施した場合の感度は高くなく.それぞれ83％と78％であることは注目に値する。 対照的に.MCAと臍動脈の流量指標の比によって評価される2つの指標を組み合わせたモニタリングの感度は90％であり.2つの指標を単独で行った場合よりも感度と信頼性が高かった。
（D）FPO測定 FPO測定は.分娩中に胎児の酸素飽和度を連続的にモニターする技術で.膜破裂後に行う必要があり.胎児には非侵襲的である。 胎児酸素飽和度は.陣痛第1期で約（50±10）％.陣痛第2期で約（49±10）％であり.30％より低ければ異常であり.胎児低酸素症やアシドーシスを示唆する。FPO測定は.CTGパターンの異常が疑われる場合に適しているが.胎児電子モニターとFPO測定の併用が帝王切開率を低下させるかどうかについては.見解が分かれている。オーストラリアで行われた多施設ランダム化比較試験の結果では.異常が疑われる場合.胎児酸素飽和度はCTGパターンのそれよりも低かった。 オーストラリアで行われた多施設ランダム化比較試験の結果.CTGパターンの異常が疑われた妊婦群では帝王切開率が有意に低下したが.新生児転帰の差は統計学的に有意ではなかった。 米国で行われた360人の妊婦を含む無作為化比較研究では.電子胎児モニタリングとFPO測定の併用は帝王切開率を低下させなかった。 併用による安全性や費用対効果などの問題については.さらなる研究が必要である。 現在.SOGCおよび米国産科婦人科学会（ACOG）のガイドラインでは.FPO測定の日常的な臨床使用は推奨されていない。 通常.pH<7.20はアシドーシス.pH7.20~7.25はアシドーシスの疑い.pH7.25~7.35は正常と考えられている。 胎児頭皮の血液pHは血液ガス分析によって決定され.二酸化炭素分圧（酸素分圧.PCO2）.酸素分圧（酸素分圧.PO2）.酸素飽和度.アルカリ予備能を測定することができ.アルカリ予備能とPCO2の組み合わせは臨床判断において呼吸性アシドーシスか代謝性アシドーシスかを区別することができる。 アルカリ予備能とPCO2の組み合わせは.臨床判断において呼吸性アシドーシスか代謝性アシドーシスかを区別することができるが.頭皮血中の動脈血と静脈血の混合割合が不明であるため.PCO2とPO2の基準値には限界がある。 胎児頭皮血中pH測定の欠点は.連続モニタリング法ではないため.採血時の胎児の酸塩基状態を反映するのみで.その後の変化を予測できないことである。 しかし.胎児頭皮血中pH測定をCTGや他の方法と組み合わせることで.胎児苦痛の診断精度を向上させることができ.その結果.胎児苦痛の疑いによる帝王切開の実施数を減らすことができる。 胎児頭皮血中pHの変化とCTGの変化には整合性があることが示唆されており.その関係は以下の通りである：
(1) 早期減胎および軽度変型減胎では.平均pHは7.30±0.04である；
(2) 中等度変型減胎では.平均pHは7.26±0.04である；
(3) 重度変型減胎.遷延性減胎または後期減胎では.平均pHは7.14±0.07である。 は7.14±0.07であった[14]。
ACOGのガイドラインでは.妊娠34週以上でCTGに異常がある.またはNSTに促進反応がない場合.胎児の真の酸塩基状態（IIIC）を評価するために胎児の頭皮血中pH測定を推奨している。
陣痛第2期において.胎児の状態が悪いことが疑われる場合.さらなる頭皮血中pH測定は必要なく.胎児はできるだけ早く娩出されるべきである[6]。 特に注意すべきは.母子間の性感染症の垂直感染の可能性を減らすために.単純ヘルペスウイルス.B型肝炎ウイルス.C型肝炎ウイルス.ヒト免疫不全ウイルスに感染していると判断された母親は.この検査を受けるべきではないということである。 多胎妊娠特有の合併症.子宮緊張が強い.羊水過多または羊水過少.原因不明の膣出血.24時間以上の膜早期破裂.子宮内感染など。
2.胎児原因による胎児低酸素症の有無の評価：胎児発育制限.重症胎児溶血.胎位異常.胎児未熟.臍帯胎盤異常.重篤な先天異常の有無を検討する必要がある。
3.ある種の薬剤は胎児心拍数モニタリングの結果に影響を与える可能性があります：
(1)硫酸マグネシウム：胎児心拍数加速の振幅を減少させ.胎児心拍数のベースライン変動を減少させ.胎児心拍数のベースラインレベルを低下させる可能性があります。
（2）β2-アゴニスト：胎児心拍数のベースラインを増加させ.胎児頻脈を引き起こす。
（3）グルココルチコイド：ベタメタゾンはベースラインの胎児心拍変動を低下させる。
（4）麻酔薬：胎児心拍変動と胎児心拍加速反応を減少させる。 レベルⅡのエビデンスは.小標本のRCT.盲検化されていないRCT.有効な代替マーカーを使用したRCTを指し.レベルⅢのエビデンスは.非ランダム化対照研究.観察研究（コホート研究）.症例対照研究.横断研究を指し.レベルⅣのエビデンスは.専門家委員会または関連当局の意見を指し.レベルⅤのエビデンスは.専門家の意見を指す。