気管支喘息（略して喘息）の有病率と重症度は.この20年間で先進国において増加しています。 現在.約3億人が影響を受けており.2025年には4億人に増加すると予測されています。 米国では.喘息は子どもの慢性疾患の中で最も一般的なものの一つです。 喘息の有病率の増加は.個人のアトピー感受性の増加や.鼻炎など他のアレルギー疾患の発症の増加と関連しています。 病気に対する認識は.その病気の治療の仕方に直接影響します。 従来.気管支痙攣は喘息の特徴として捉えられ.その緩和に重点を置いた治療が行われてきました。 エフェドラというハーブは.約5,000年前に喘息やアレルギーの治療に使われ.後に筋弛緩剤エフェドリンを含むことが判明した。イソプレナリンは1940年代に喘息の治療に使われ.ベータアドレナリンの受容体を活性化した。 その後.短時間作用型β2アゴニスト（SABA）や長時間作用型β2アゴニスト（LABA）も気管支痙攣の治療に使用されるようになった。 これらの治療法は.喘息を短期的に緩和し.患者さんの呼吸をより自由に.より楽にするために非常に有効であった。 現在では.喘息は本質的に気道の慢性炎症性疾患であり.炎症が喘息の主な病理変化であると考えられています。 中枢気道における局所的な慢性かつ持続的な炎症反応は.不可逆的な気道のリモデリングと機能不全を引き起こします。 また.鼻.副鼻腔.小気道でも複雑な炎症反応が起こっています。 臨床的には.小気道における炎症反応は.喘息の増悪.夜間喘息.運動誘発性喘息の著しい悪化につながる可能性があります。 これらの知見により.喘息治療のパラダイムはさらに発展し.気道炎症をターゲットとした治療や併用療法が始まっています。 短期間の正式な抗炎症療法は.気道の炎症を抑制することはできても.完全にクリアすることは困難です。 喘息のコントロールを達成するためには.常に評価.監視.調整を行う長期的.さらには生涯にわたる維持療法による全身的なアプローチが必要であり.それ以外の方法はありません。 長年にわたり.GINA（Global Initiative for Management of Bronchial Asthma）ガイドラインは.慢性持続性喘息に対して.患者さんの喘息コントロールレベルに基づいた長期的な喘息管理の連続サイクルを実施し.治療をエスカレートさせることを推奨しています。 適応のプロセスには.初期治療.ステップダウン治療.ステップアップ治療.急性増悪の治療など.いくつかの具体的な要素が含まれます。 また.臨床においては.患者の具体的な状況や地域の医療事情に応じて.GINAガイドラインの指針を正しく理解し.柔軟に適用すること.1症例から丁寧に.そして徐々に治療経験を積み.最適な時期や治療方法を見出していくことが必要である。 喘息の初期治療は喘息治療全体の中で重要な位置を占めており.その成否は次のステップの治療.患者さんの病気克服への自信.医師への信頼の確立.長期維持治療の遵守のために極めて重要です。 新たに診断されたものの未治療の患者さんや.治療を中断している患者さん.治療中断期間が長い患者さんの多くは.初期治療を低用量から中用量の吸入グルココルチコイド（ICS）やロイコトリエン調節薬のみのTier 2で開始すべきとされています。 一方.症状が顕著な患者さんには.低用量のICSにLABAなどのコントローラーを加えたTier3からの治療が推奨されます。 わが国では.喘息患者は症状が顕著であるために来院することが多く.そのほとんどが中等度の重症喘息患者で.初期治療はレベル3から始める必要があるのです。 なお.多くの専門家は.抗ロイコトリエン薬単独ではICSより効果が低く.ICSとの併用が望ましいと考えています。 テオフィリンは抗炎症作用.抗喘息作用ともに弱く.一般的には第二選択薬としてのみ使用されています。 これらの薬剤とICSの併用による総合的な効果は.ICSとLABAの併用による効果よりも低いため.ほとんどの喘息患者の初期治療は.可能であればICS/LABA併用療法から始めることが推奨されています。 喘息治療薬の多くは.数日で効果が発現し症状の改善が見られますが.十分な効果が得られるまでには3〜4ヶ月かかります。 重症の患者さんや.長期間未治療または治療が不十分な患者さんでは.満足のいく結果を得るまでに時間がかかることがあります。 完全な喘息コントロールが3ヶ月以上続く場合は.ステップダウンレジメンを使用することができ.ステップダウン治療の目標は.喘息コントロールを継続しながら薬物を減らすことであるべきです。 治療をステップダウンする最適なタイミングは.どのように選べばよいのでしょうか？ 現状では.喘息の症状と肺機能に基づいて臨床的な判断がなされています。 ステップダウン療法には大きく分けて.ICS単独とICSと他の薬剤との併用があります。 喘息が完全にコントロールされている場合.ICS単独投与では3ヶ月ごとに50％ずつ減量し.喘息コントロールを維持できる最低量（例えばブデソニドは1日200μgのみ）まで減量したら.1日2回投与から1日1回投与に変更することが可能です。 ICS＋LABAなどのコントローラー薬の併用療法を行う場合.3ヵ月後に喘息コントロールを達成・維持した後.まずICSから3ヵ月ごとに50％ずつ減量し.ICSの最低用量に達してからLABAなどの他のコントローラー薬を中止し.ICS療法を継続することになります。 最低用量のICS療法を1年間維持した後.さらに再発することなく喘息コントロールが維持されている場合.経過観察のための投与中止を検討することができる。 併用療法からのステップダウンには.ICS単剤への直接移行や.1日2回投与の併用療法から1日1回投与への変更も含まれます。 喘息の患者さんによっては.後者の2つのステップダウン治療により.喘息のコントロールが悪くなることがあります。
もちろん.できるだけ長く併用療法を行うことで.より安定した喘息コントロールを維持することができます。 一般に.喘息がコントロールできなくなったら.直ちにエスカレーション療法を行うべきとされています。 現在の通常治療で喘息のコントロールが得られない場合は.エスカレーション治療が必要です。 古典的には.エスカレーションは治療レベルのステップアップを意味します。 しかし.臨床的なワークアップでは.まず症状の原因として.著しいアレルゲン曝露歴.気象変化などの誘因を聴取し.誘因を除去し.速効性β2アゴニスト療法を行って経過観察を行い.この治療で安定すれば.コントロール薬を放置することができるようにします。 ただし.1～2日間繰り返し使用しても元に戻らない場合は.コントロール薬の追加投与が必要となります。 コントロール薬を定期的に使用しているにもかかわらず症状が続く場合は.薬物療法が不十分であることを示すものでもあり.できるだけ早く治療を拡大する必要があります。 経済的に恵まれない患者には.低用量の経口プレドニゾンまたはメチルプレドニゾロンを5～6日間投与する短期コースが選択肢となり.同様の結果が得られる可能性があります。 気道の炎症は.炎症メディエーターの循環と流れによって全身に広がる可能性があることに留意することが重要である。 喘息の影響は下気道だけにとどまらず.鼻炎.アトピー性皮膚炎.炎症性腸疾患.心血管疾患.睡眠・認知障害などと関連し.特に鼻炎との疫学.病因論.免疫学的関連が強いことは.喘息の全身的な性質を物語っていると言える。 喘息が全身性の疾患であるならば.治療は全身の病的変化に焦点を当てるべきであり.それには共通のメディエーターか.疾患の活動期にのみ存在する発症メカニズム.あるいはその両方を標的とすることが必要である。 現在利用可能な治療法の中で.アレルゲン特異的免疫療法は.全身性疾患に特異的な介入法である。 小児では.アレルゲン特異的免疫療法の早期適用により.アレルギー疾患の自然経過を妨げ.喘息や気道過敏症の進行を防ぐことが示されています。 ロイコトリエン受容体拮抗薬は.喘息や鼻炎など喘息に伴う全身性疾患の症状を改善します。 その他の治療法としては.受容体遮断分子やアラキドン酸の炎症に関連する合成の阻害剤などがあります。 このように.喘息の治療は.中枢気道や小気道の炎症だけでなく.原因となる全身性の炎症反応やそれに伴う鼻炎などの併存疾患を治療する必要があり.全身治療のための共通の疾患特異的標的を特定することが極めて重要である。 肺機能の改善や全身の病的変化の幅を広げる新しい治療法の有効性を評価するための臨床試験が早急に必要である。 新しい治療戦略は.従来の主要治療エンドポイントと全身的な治療効果の両方に基づいた臨床試験で評価される必要があります。 結論として.優れた喘息治療レジメンは.喘息の重症度や現在の喘息コントロールレベルと一致する必要があり.究極の目的は.最小限の投薬量と最小限のコストで最適な喘息コントロールを達成することです。 喘息の治療はダイナミックに変化するものであり.治療の安定性.不変性.継続性を第一に考える必要があります。 第二に.治療は喘息コントロールのレベルに合わせ.喘息に存在する変動性を反映させる必要があります。