胃がんは.世界でも日本でも2番目に死亡率の高い悪性腫瘍である。 また.中南米や旧ソ連でも死亡率が高い。 1940年代.胃癌は米国で3番目に死亡率の高い悪性腫瘍であった。 2007年には死亡率は7位.罹患率は14位にまで低下した。
胃がんの罹患率が高いため.日本では病変の早期発見のために国民検診を実施している。 1983年以降.日本では40歳以上を対象に上部消化管画像検診が実施され.早期で治療可能な胃がんの発見が大幅に増加した。 早期胃がんとは.リンパ節転移の有無にかかわらず.粘膜および粘膜下層に限局した病変と定義される。 検診の結果.日本における早期胃癌の発見率は.1960年代の10％から現在では60％に増加している。
米国では胃がんの発生率が低いため.検診のメリットは日本ほど大きくない。 その結果.米国では胃がんのほとんどが進行期で診断され.治療法が限られ.予後も不良である。 それでも.早期胃癌は米国における胃癌全体の10％を占めている。 高リスク群で適時に内視鏡検査が行われれば.発見率はさらに上昇する可能性がある。 – 迷走神経切断術.胃部分切除術.胃腸吻合術などの手術歴がある場合
また.40歳以上の消化不良のある患者には胃カメラ検査を考慮すべきである。 この集団で胃癌が発見される確率は約2％である。
II.早期胃癌に対する内視鏡治療の対象患者の選択
1.内視鏡的病期分類
早期胃癌に対する内視鏡治療の適応を厳密に把握するために.日本では非常に詳細な病期分類が提唱されている。 日本胃癌学会および国際胃癌学会では.早期胃癌の病変を内視鏡報告書および病理報告書に正確に記載することを推奨している。 内視鏡報告書には病変の数.大きさ.位置が記載されていなければならない。 また.肉眼で見た病変の形態を図1に従って記載する。
–内視鏡的染色法
内視鏡的に見た粘膜の異常部位は染色してマーキングすること.すなわち色素内視鏡法が推奨される。 胃と大腸に最もよく使用される色素は0.5％から1％の藍液である。 内視鏡的染色技術と高倍率画像の組み合わせは.胃粘膜の状態に対してより明確で詳細な反応を提供し.病変の範囲と特徴を比較的純粋な方法で記述できるため.内視鏡的切除の完全性を高める可能性がある。
—超音波内視鏡検査
画像診断技術は.早期胃癌と進行性胃癌の鑑別に用いられてきた。胃癌浸潤深度の評価における超音波内視鏡検査の精度に関する文献の系統的レビューがKweeらによって行われた。 しかし.各研究に登録された患者の不均一性や超音波内視鏡技術の違いにより.粘膜内腫瘍と深部腫瘍の鑑別における超音波内視鏡検査の有効性を正確に評価することはできなかった。
–バーチャル胃カメラ
コンピュータによる3D画像技術を用いたバーチャル胃カメラによる胃がん診断の精度を評価する研究が行われている。 しかし.結果は超音波内視鏡検査と同様であり.初期の研究では登録病変の不均一性から超音波内視鏡検査と比較して精度が高いとは言えなかった。
2.病理学的病期分類
内視鏡で切除した粘膜を平坦な軟性板に固定し.病変の大きさ.形.位置を正確に記録し.ホルムアルデヒドで固定した後.2mm間隔で病理切片を作成し.以下の情報を記録する。 br /＞ ・潰瘍.リンパ管浸潤.血管浸潤の有無＜br /＞ 垂直切断端に腫瘍が残っていない場合は.図2の例に従って浸潤の深さを記載する。 粘膜下浸潤の深さはミクロン単位の精度が必要である（sm1＜500μm.sm2≧500μm）。
III.早期胃癌に対する内視鏡治療の適応
1.標準的な適応
ESD技術が登場する以前の1998年.日本胃癌学会（JGCA）は早期胃癌に対する内視鏡治療の仕様を提唱した。 br /＞ ・最大径20mm未満の病変＜br /＞ ・内視鏡的に潰瘍を認めない＜br /＞ 上記の基準による治療後のリンパ節転移の確率はわずか0.36％である。
2.適応の拡大
早期胃癌におけるリンパ節転移の確率は低いにもかかわらず.この厳格な基準により.多くの早期胃癌患者が手術を受けることになった。2000年.後藤田らは.外科的治療を受けた3016例の粘膜内癌と2249例の粘膜下癌を対象とした対照研究を行い.リンパ節転移を示唆する最も重要な因子はリンパ管侵襲または脈管侵襲であることを明らかにした。 .
これらの知見に基づき.早期胃癌に対する内視鏡治療の適応が拡大された。 このガイドラインは日本胃癌学会が2004年に発表したものであるが.臨床試験のみの推奨であった。
拡大された早期胃がんに対する内視鏡治療の適応は以下の通り：
①血管・リンパ管浸潤を伴わない高分化または中分化腺がん（表1）
②潰瘍形成を伴わない粘膜内（m1.m2.m3）または浸潤の少ない粘膜下（sm1＜500μm）がん：大きさは問わず.全切除が可能と期待される
③潰瘍形成を伴わない粘膜内（m1.m2.m3）または浸潤の少ない粘膜下（sm1＜500μm）がん：大きさは問わず.全切除が可能と期待される
上記の拡大された適応は.現在も改良され続けている。 例えば.石川らは.浸潤性粘膜下胃癌は外科的に治療すべきであり.潰瘍径20mm以下の病変に対しては内視鏡的切除を考慮すべきであると結論している。
病期分類は内視鏡的治療が終了するまで明らかではないので.病変の切除生検を行う前に患者に十分説明すべきである：内視鏡的切除が完全であるかどうか.外科的治療が必要かどうかは病理報告によって決定される。
繰り返しになるが.早期胃癌の最初の内視鏡治療の目標は完全根治切除である。小田らは.ESDの方がEMRよりも術後3年での根治切除率および無再発生存率が高い（73.6％対61.1％.97.6％対92.5％）ことを明らかにした。 著者らは.ESD治療の良好な転帰は全ブロック切除と病理学的断端陰性と関連していると結論しており.この所見は高中らによって検証された。
IV.合併症
1.出血
EMRおよびESDで最も多い合併症は出血と穿孔である。 出血は術中出血と遅発性出血（術後30日以内）に分類できる。 術中出血は電気メスやクランプでコントロールできる。 術後遅発性出血は.吐血や黒色便を特徴とし.通常術後12時間以内に起こり.止血のために緊急内視鏡手術が必要となる。 早期胃癌の内視鏡的治療後に術後出血が起こる確率は.定義にもよるが1.5％から24％である。小田らにより714例の内視鏡的切除症例が分析されたが.術後輸血を行った症例は1例のみであった。
2.穿孔
胃壁の穿孔はEMRやESD後の最も重篤な合併症で.発生率はそれぞれ1％と3％である。 術中の穿孔は内視鏡クリップで閉鎖できる。 直径25mmまでの穿孔は.卵膜を用いた内視鏡クリップで修復可能である。 臨床症状を呈する患者の気腹は穿刺により摘出できる。 修復後は.経鼻胃管による減圧.経験的な抗生物質の投与.酸の抑制を行い.臨床的に注意深く観察すべきである。 バイタルサインが不安定な場合やびまん性腹膜炎を発症した場合は.開腹による修復が必要である。小田らにより714例の内視鏡治療が終了しているが.開腹せずに穿孔の内視鏡修復が行われたのは16例のみである。
V. 術後管理
プロトンポンプ阻害薬とチオグリコール酸塩の術後短期倍量投与は.切除部位の治癒を促進するために必要である。 早期胃癌では病巣が多発することが多く.内視鏡的切除後にも異時性原発巣が発生することがある。 したがって.術後の経過観察は不可欠である。 2つの研究では.胃の機能を温存するための治療に間に合うように.同時または異時性の多発原発巣を発見する上で.胃カメラによる年1回のレビューの有益性が示されている。
VI.予後
2005年.上戸らは高分化型早期粘膜内小癌（20mm未満）に対する従来の手術と内視鏡治療の長期成績を比較した研究を発表した。 この研究の発表後.日本ではEMRが高分化型粘膜内小径胃癌に対するルーチン治療の一部となった（表3）。
胃癌に対する内視鏡的拡大適応の有効性に関する先行研究のレビューでも.心強い結論が得られている。小田らは.術後3年での疾患特異的生存率100％.無再発生存率94.4％を報告している。
日本では.適応拡大ESDの有効性を明らかにすることを目的とした前向き第II相臨床試験（JCOG 0607）が開始されている。 この研究はESD後の5年生存率を報告する初めての前向き研究となる。 本試験の結果は.ESDが早期胃癌の標準治療となり得るか否かの決定的な証拠となり得る。
ESDは.全身状態の悪い高齢の胃癌患者に対して安全かつ実施可能であることが示されている。 また.EMR後の再発病変に対してもESDが考慮される可能性がある。 <結論＜br /＞ 早期胃がんは.リンパ節転移の有無にかかわらず.粘膜または粘膜下層に限局した悪性腫瘍と定義される。 手術と比較して.内視鏡手術（EMRおよびESD）は治療成績がよく.術後死亡率も非常に低い。
良好な予後を得るためには.内視鏡治療の適応を厳格に管理することが不可欠である。 ESDの適応拡大については.より長期的な予後エビデンスによる裏付けが必要である。
また.術後の病理検査で病変の深部浸潤が示唆された場合には.外科的治療が必要であることを患者に説明する必要がある。