腰椎滑液包症の手術をしない理由 腰椎滑液包症は.ある程度は自己限定的あるいは自己治癒的な疾患であり.約80～90％の患者は非手術的治療で満足のいく治療が可能であり.手術が必要な患者は10～20％に過ぎない。 腰椎滑液包狭窄症では.馬尾の障害が持続的に悪化している患者を除き.非手術的治療が第一選択となる。 しかし.臨床では手術療法が第一選択となることが多い。 この過剰治療は貴重な医療資源を浪費し.患者の手術痛や経済的負担を増大させるだけでなく.北京中医薬國仁病院疼痛科における手術失敗の多発につながり.懸念されるべきである。 海外の学者の中には.青少年に対する腰椎椎間板摘出術の有効性を観察し.45年間の追跡調査期間中に72例中20例.28％もの患者が再手術を必要とした例もある。 海外の専門家が腰椎滑膜症に対する外科的切除術の適応.方法.合併症について大規模な文献レビューを行ったところ.最近の腰椎滑膜症に対する外科的治療の成績は目覚ましく.非外科的治療や自然経過と比較して75％から95％の良好な成績であるが.長期的な成績はあまり有利ではないことがわかった。 では.手術で満足のいく結果が得られない理由は何でしょうか？ それは腰椎ジストロフィーの原因から始まります。 手術では腰椎会陰症の根本的な原因を取り除くことはできない 長年.医学界では椎間板の突出や骨の贅肉などの機械的圧迫が神経根痛や腰椎会陰症の主な原因である.すなわち機械的圧迫説が腰椎会陰症の原因であると考えられてきました。 しかし.この理論では次のことが説明できません。1）普通の人が一生を過ごす中で.多くの人が椎間板の変性やヘルニアなどの腰椎の変性を起こします。 CTの研究により.正常な人の30％が何の症状もなく腰椎椎間板ヘルニアを発症する可能性があることを発見した専門家もいる。 臨床的には.腰椎椎間板ヘルニア患者の中には.病変の構造的・形態的変化の程度と腰痛や障害状態の重症度との間に正の相関関係がないことがしばしば見受けられます。 ある人は大きなヘルニア核を有しているにもかかわらず神経根症状がなく.すなわち無症候性腰椎椎間板ヘルニア（ALPH）であり.またある人はヘルニア核の徴候がないにもかかわらず重度の神経根痛症状を有しています。 長期の臨床観察から.腰椎椎間板ヘルニアのような退行性変化は一度現れると元に戻すのが困難であるのに対し.神経原性疼痛は頻繁に変動し.無症状の間隔が長いことが示されている。 (iii)最近の研究では.椎間板ヘルニア後.神経根が機械的に圧迫されているだけであれば.患者はしばしば感覚異常を感じるだけで.痛みなどの臨床症状はない。 神経根の周囲に炎症性のうっ血や水腫がある場合にのみ.疼痛症状が出現する。4 臨床的には.神経根圧迫痛の中には.圧迫が緩和されずに保存的治療のみで治癒または緩和されるものもある。 これらのことは.腰椎滑膜症の病因がかつて単純化されすぎていたことを示唆している。 炎症性病因説は注目に値する では.腰椎滑膜症における腰痛の正確な原因は何であろうか？ 1965年.Bobechkoらは.髄核はヘルニアになるまで体内の他の組織から隔離されていたため.自己免疫的な異物性を持っていると示唆した。 これは細胞性免疫と液性免疫の異常によって現れ.橈骨の炎症と疼痛を引き起こす。 他の学者は.腰椎滑膜症の病因について多くの基礎研究を行い.炎症性メディエーターが重要な因子である可能性を示唆している。 免疫グロブリン.サイトカイン.髄核抗原などの炎症性物質は.椎間板変性やヘルニアに伴って硬膜外腔に脱出し.局所的あるいは全身的な免疫反応を引き起こし.持続的な痛みを引き起こす。 このように椎間板から炎症性物質が脱出することによって引き起こされる痛みは.椎間板原性疼痛として知られている。 このことは.腰椎椎間板ヘルニアの患者.あるいはヘルニアを伴わない椎間板変性のみの患者が.炎症性物質が脱出するたびに臨床症状を発症する現象を説明するものである。 このように.腰椎ヘルニアを引き起こす化学物質が神経線維を刺激することは.機械的圧迫のみよりも重要であり.腰椎ヘルニアの病因において支配的な役割を果たしている可能性がある。 これが腰椎椎間板ヘルニアの炎症性病因であり.腰椎椎間板ヘルニアの主な原因の一つであり.椎間板を単純に除去しても臨床症状が消失しない根本的な理由である。 このことは.多くの研究者によって認識され.腰椎滑膜症の非手術的管理に重要な意味合いと好影響を与えている。 手術失敗の複雑な理由 もちろん.手術成績が悪い.あるいは失敗する理由は複雑であり.主な要因以外にも次のようなものがある：①腰椎ヘルニア患者の約10～20％は多分割椎間板ヘルニアであり.術前の椎間板の位置が不正確であったり.手術中に複数の椎間板が見逃されたりする。 (ii)術前合併症の見落とし。 腰椎ヘルニア患者の約66.6％は.程度の差こそあれ.外側伏在狭窄.椎間微小関節過形成.靭帯肥大と石灰化.さらには腰部脊柱管狭窄を合併している。 この手術では.神経根を圧迫・刺激している髄核は除去されるものの.外側伏在窩.椎間孔.脊柱管狭窄症による神経根の継続的な圧迫・刺激は除去されない.すなわち神経根の陥入要因が完全には除去されないことが多い。 (3)低侵襲手術の適応を厳密にマスターしていない場合.複雑な腰椎滑膜症に対して.経皮的椎間板摘出・吸引術.核溶解術.経皮的レーザー椎間板摘出術などの非伝統的手術が行われるが.これらは従来の手術より侵襲は少ないが.外側伏在窩などでの神経根の圧迫や刺激を取り除くことができない。このことも手術失敗が多い原因である4。 椎弓切除後の局所損傷は.解剖学的構造の再建ではなく.線維性組織の増殖によって修復される。 したがって.線維性瘢痕は椎弓切除術の必然的な産物であり.切除部位の硬膜や神経根の周囲に線維化をもたらす可能性がある。 最近の研究によると.再手術によって癒着を緩め.瘢痕を除去することは可能であるが.術後3～6ヵ月で癒着と瘢痕が再形成され.最終的にはほとんどの患者で腰痛の有意な改善は見られないか.悪化することさえある。 (5)椎間板ヘルニアの長期にわたる圧迫や刺激により.神経根の癒着.変性.萎縮が起こり.術後に知覚低下が起こり.下肢や足先のしびれがとれなくなる。 (6)椎間板を摘出した後.脊椎の生理的な重力バランスが崩れ.別の椎間板ヘルニアが誘発される。 したがって.手術は腰椎ヘルニアの最良の選択肢ではない。 保存的治療の3原則 腰椎ヘルニアの炎症性病因に基づけば.馬尾に重度の損傷がある場合の手術を除き.手術以外の治療が第一選択となる。 腰椎椎間板ヘルニアの保存的治療では.3つの原則に従わなければならない。第1に炎症刺激を取り除くこと.第2に椎間板による神経根の圧迫を緩和すること.第3に線維輪の修復を促進することである。 この目的のために.当院では主に内外漢方薬を併用し.牽引.理学療法.鍼治療.仙骨注射などの方法を用います。この方法は.風を払い静脈を開く.瘀血を解消し痛みを和らげる.血を養い腱に効く.痰を排出し腫れを取り除く.腎臓を調え骨を強化するなどの大きな効果があるほか.線維輪周囲の血液循環を改善し.軟骨板周囲の栄養供給を増やし.髄核による栄養吸収を改善し.筋痙攣を緩和し.神経根周囲の組織の炎症や瘀血を促進することができます。 また.筋スパズムの緩和.神経根周囲の炎症とうっ血の吸収促進.神経根の圧迫と刺激の緩和.隣接する損傷神経と線維輪の修復を促進する。 また.変性した組織細胞を活性化させ.椎間板ヘルニア周囲の線維輪の形成を促進し.椎間板線維破裂の固定を強化し.再発防止効果を得る。 漢方薬の内服と外用の組み合わせにより.薬の効き目が同じになり.症状と根本原因の両方を治療することができる。 現在までに多くの腰椎滑膜症患者が治癒し.世界各地で手術が提案されている。 また.手術に失敗した患者さんや.腰部脊柱管狭窄症や腰椎骨棘.複雑性腰椎症などの患者さんにも有効な治療法です。