現在.総胆管結石を合併した胆嚢結石の低侵襲治療では.腹腔鏡.胆管鏡.十二指腸鏡の三鏡の組み合わせが主で.順次治療プロトコルを進めている。
ただし.この3つの鏡の組み合わせは.病院や医師によって異なります。
1.十二指腸内視鏡＋腹腔鏡。
2.腹腔鏡検査＋胆道鏡検査。
3.十二指腸鏡検査＋腹腔鏡検査＋胆道鏡検査。
では.1.2.3のどれが第一選択かというと.それぞれの処置に適応があり.その適応に最も適したものが第一選択となることが分かっています。
1.十二指腸鏡＋腹腔鏡：胆管狭窄のない胆嚢結石と併せた肝外胆管結石の場合。 治療は2段階に分けられる。まず.内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）診断.Oddi括約筋（EST）.十二指腸乳頭拡張術.結石破砕バスケット.結石破砕バルーンなどの結石破砕法.内蔵経鼻管（ENBD）の排液などの総合治療を行い.石破砕成功後2-3日してから明らかな手術禁忌がなければ.手術となる。 手術に大きな禁忌がなければ.腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）を行い.すべて3穴アプローチで完治を目指します。
胆管結石症の十二指腸鏡管理中に急性膵炎や十二指腸穿孔などの合併症を起こした場合は.まず治療を行い.状態が安定してからLCを行うことになります。
2.腹腔鏡＋胆道鏡検査：内視鏡的抜石術が無効.ENBDが無効.または肝内・肝外胆管結石が疑われ.総胆管径が1.2cm以上に拡張した患者さんが対象です。 総胆管が拡張していない場合や細長い場合は.開腹手術を行います。 術式：腹腔鏡下で総胆管の探査を4穴アプローチで行い.4つの方法（器具による直接摘出.水洗浄.胆道鏡検査.術中流体結石除去）で結石を除去し.胆道鏡検査後はドレナージ用にTチューブを留置しています。
結石が残っていなければ.3週間後にT字管を抜去します。 術後の入院期間は若干長くなりますが.開腹手術に比べて成功率が高く.術後の痛みが少なく.消化器機能の回復が早いという低侵襲治療のメリットはそのままです。
3.十二指腸鏡＋腹腔鏡＋胆道鏡：十二指腸鏡下結石除去術は失敗したが.ENBD治療は完了し.総胆管径が1.2cm以上に拡張した患者さんに適しています。 総胆管が拡張していない場合や総胆管が細い場合は.開腹手術を行います。 治療の手順
(1) 内視鏡治療期：ERCP成功後.内視鏡による胆管結石の除去が困難と判断された場合.有効なENBDカテーテルドレナージ治療を実施する。
(2) 腹腔鏡治療期：1～2日の安定期を経て.腹腔鏡下総胆管造影で胆管結石を除去.すべて4穴法で行い.胆道鏡検査で結石の残存がないことを確認後.ENBDカテーテルを総胆管内に留置します。
(3) 術後管理：ENBDカテーテルは.異常がなければ術後4～5日で抜去する。 このプロトコルは.3つの低侵襲技術の最適な組み合わせを実現し.低侵襲治療の成果を質的に飛躍させるものです。 ENBDカテーテルを内視鏡的に留置することで胆道圧を下げ.全身状態を緩和すること.腹腔鏡下にENBDカテーテルを総胆管内に留置し.胆道切開部を一段階で閉鎖することで胆道系の健全性と正常な生理機能を維持すること.術後にTチューブに代わってENBDカテーテルを用いて排液をサポートし.Tチューブ留置に伴う合併症を回避し術後の入院期間を大幅に短縮すること.などです。
また.理解しなければならない問題がいくつかあります。
1.総胆管結石の治療は十二指腸内視鏡か腹腔鏡に胆管鏡の併用が望ましいか？
これはまだ議論の余地がある。 内視鏡医は前者を好むが.外科医は十二指腸鏡下胆石除去術は膵炎.腸管穿孔.出血などの合併症が多いと考え.さらに十二指腸の乳頭Oddi括約筋を切る必要があり.正常胆道系の生理構造を破壊し逆流胆管炎や胆道狭窄などの長期合併症を引き起こす可能性があるという。 当科では十二指腸内視鏡と腹腔鏡の両方を外科医が行っているため.両者のメリット・デメリットをよく理解しています。 これまでの経験から.十二指腸鏡下での抜去を優先すべきと考えています。
十二指腸鏡下結石破砕術は患者さんへのダメージが少なく.十二指腸乳頭の炎症性狭窄の患者さんにも同時に治療できるためだそうです。 技術や技能の進歩により.十二指腸内視鏡検査後の合併症は少なくなってきています。 また.Oddi括約筋の切開範囲を可能な限りコントロールするため.現在では乳頭を小さく切開して大きく拡張し.Oddi括約筋の機能を可能な限り保存することが提唱されており.長期的には逆流性胆管炎などの合併症による重篤な症状は臨床的にあまり認められなくなりました。
2.十二指腸内視鏡検査後.どのくらいで腹腔鏡手術を受けるのが良いのでしょうか？
十二指腸内視鏡治療後.Oddi括約筋切開.抜石.ENBDドレーン留置などの操作により.胆嚢三角部や総胆管に浮腫や炎症性癒着が生じ.腹腔鏡手術が困難になる場合があります。 この病的な変化は.時間の経過とともに徐々に悪化していきます。 文献や我々の経験によれば.内視鏡治療に関連した重篤な合併症がなければ.十二指腸鏡検査後1〜2日の早い時期に腹腔鏡手術を行うべきとされています。
この時は局所浮腫や癒着が少ないので.手術の難易度はある程度下がります。 また.LC手術では鼻胆管の役割を重視すべきであり.特に胆嚢三角部が炎症で剥離困難な場合はERCP後にENBDチューブを右肝管に留置することが最善であり.術者が自信を持って胆嚢の頸管を剥離できるため.腹部の電源を入れる必要がなく.LC成功率を高めることができます。 早期発見.早期管理。
3.十二指腸鏡＋腹腔鏡＋胆道鏡のプロトコールにTチューブを残す必要があるか？
経鼻胆管チューブを内視鏡的に留置し.胆管内のドレナージをサポートすることに成功したため.胆汁漏や胆道狭窄のリスクを低減することができます。 そのため.術中抜石で胆道狭窄のない患者さんにはTチューブを留置しません。 その結果.患者さんの痛みを軽減するだけでなく.入院期間を短縮し.治療費も削減できるなど.満足のいく結果が得られました。